早产儿机械通气策略周晓光.ppt

早产儿机械通气策略,广州市妇女儿童医疗中心新生儿科周晓光,珠江新城院区,儿童医院院区,NICU,NSCU,影响早产儿机械通气效果的主要因素,肺发育状态呼吸系统解剖生理特点肺部疾病的性质、严重程度全身状态通气指征、时机、模式的选择与参数调节,37周,517周,1325周,原始肺泡期,胎儿后期8岁,胚胎期,假腺期,小管期,24周新生儿期,肺泡发育期,肺的发生与发育,AC:4weeksDE:5weeksF:6weeksG:8weeks,胎儿肺的发育,假腺期：为胚胎517周，因此期的肺组织切片与腺体相似而得名。所有的气管、支气管分支均形成，通气系统逐渐建立，但气体交换部分尚未建立，故无气体交换功能。,胎儿肺的发育,小管期：为胚胎1725周，毛细血管和肺的呼吸部分的生长为本期特点;形成原始气体交换单位，故在这个阶段已基本具备呼吸可能性。,胎儿肺的发育,原始肺泡期：胎儿24周至新生儿阶段，又称终末囊泡期。原始肺泡数目较少，肺泡囊逐渐成熟，间质组织减少，毛细血管增生，肺泡气体交换能力及表面活性物质仍不足。,胎儿肺的发育,肺泡阶段：胎儿后期到生后8岁。肺泡发育主要在生后，肺泡体积增加主要由原始肺泡数增加和每个原始肺泡体积增大;足月时为小而浅的原始肺泡，直径约150m，至8岁时肺泡直径约300m，数量较出生时增加12.5倍。,早产儿肺发育特点,肺泡已发育，数量少，体积较小毛细血管快速增殖I型细胞-膜-内皮细胞组成的气血屏障已形成II型细胞已分化，数量少，表面活性物质不足,早产儿呼吸系统解剖生理特点,呼吸中枢发育尚未完善。咳嗽反射弱。肋间肌和膈肌较弱，I型膈肌纤维比例极低，容易出现膈肌疲劳，胸廓软，扩张差。肺泡数量少，肺泡壁厚，肺毛细血管少，气道和肺组织发育不良，气道阻力高。肺表面活性物质不足。,鲁迈萨，女，2004年9月19日出生于美国伊利诺伊州梅伍德洛约拉大学医疗中心胎龄：26W体重：243.8G身长：24.7CM,世界上存活的最小体重的早产儿,阿米利娅，女，2006年10月24日出生于美国迈阿密儿童浸礼医院。胎龄：216W体重：280.0G身长：24.0CM,世界上存活的胎龄最小的早产儿,早产儿机械通气的适应证,早产儿原发性和继发性呼吸暂停，药物治疗无效时。各种原因引起心跳、呼吸骤停，经心、肺、脑复苏后仍未建立规则的自主呼吸者。呼吸系统疾病如早产儿HMD、MAS、肺出血和肺炎等引起的呼吸衰竭。严重的呼吸性酸中毒或高碳酸血症：PaCO260-70mmHg。,早产儿机械通气的适应证,严重低氧血症：CPAP状态下，FiO20.6，或压力8cmH2O时，PaO250mmHg。中枢神经系统疾病引起的呼吸衰竭。心力衰竭、休克、多脏器功能衰竭需要呼吸支持者。早产儿持续肺动脉高压。外科术后需要呼吸支持者。,早产儿治疗性通气的指征,在FiO2为0.6时，PaO26070mmHg伴pH45mmHg称为PHY，对于急性高碳酸血症，新生儿一般能耐受的PaCO2高限值为5560mmHg，机械通气使PaCO2降至4555mmHg即可。,早产儿保护性通气策略,允许性高碳酸血症（PHY）：优点：减少肺损伤，缩短呼吸机使用时间，避免低PaCO2的副作用，增加血红蛋白的氧释放。潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力；对IVH、ROP发生率有一定影响。,早产儿保护性通气策略,脑保护策略：机械通气增加新生儿脑损伤风险的因素：“人机对抗”可引起脑血流的波动；MAP增加可引起静脉回流受阻；低碳酸血症可使脑部血流减少，与脑室周围白质软化以及神经系统发育缺陷相关；高碳酸血症增加脑部血流，有增加脑室周围脑室内出血的危险性。,早产儿保护性通气策略,脑保护策略：脑保护策略的实施新生儿机械通气过程中应尽量利用患儿自主呼吸，使用病人触发同步通气（PTV）；适当给予镇静剂，避免脑血流剧烈波动；监测MV，保持PaCO2稳定，避免过快降低PaCO2；控制肺部炎症少用或不用糖皮质激素。,早产儿保护性通气策略,优点：可改善肺部气体氧合，维持目标血气水平；减少并发症；缩短呼吸机使用时间；降低病死率；提高患儿的生存质量。,早产儿常见疾病的机械通气策略,新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）新生儿胎粪吸入综合征（MAS)新生儿肺出血早产儿呼吸暂停,新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）,病因与病理生理改变,因PS缺乏，引起肺泡广泛萎陷、肺不张，发生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症肺顺应性（C）降低，气道阻力（R）不增加或略降低，时间常数（Tc）缩短早期低氧血症原因除换气不足外，与肺动脉高压有一定关系极期出现肺部罗音和PaCO2增高，与广泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水肿形成有关,RDS的病理特点,机械通气策略,轻症患儿，胸片呈、级RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治疗CPAP治疗无效（FiO20.60.8，PaO250mmHg，PaCO260mmHg），需气管插管行机械通气治疗重症患儿，胸片呈、级RDS征象，应气管插管行机械通气治疗。,级RDS,级RDS,级RDS,级RDS,机械通气策略,BW1500gRDS患儿需气管插管行机械通气，最好在上呼吸机前给于PS替代治疗机械通气治疗原则是尽可能用较低的PIP（或VT）和FiO2,维持PaO250mmHg，PaCO260mmHg，以免引起肺损伤,机械通气策略,FiO20.6，PIP25cmH2O，MAP15cmH2O，达4h以上，PaO2仍50mmHg，可改高频通气合并PPHN，应及早用NO吸入治疗，或肺血管扩张剂治疗，以降低肺动脉压力机械通气72h后，如有肺部感染征象，气道分泌物增多，PaCO2增高，应按肺炎机械通气策略处理,机械通气方法,CPAP作用：稳定扩张肺泡，增加功能残气量，改善氧合；减少气管插管和呼吸机的应用方法：CPAP压力一般为46cmH2O，FiO20.40.6，如病情需要可调高FiO2，每次0.51.0,和(或)提高压力，每次12cmH2O,CPAP最高不8cmH2O,机械通气方法,常频通气作用：复张肺泡，改善通气稳定肺泡容积，改善V/Q比值，减少肺内分流，从而改善氧合减少呼吸功保持呼吸道通畅,机械通气方法,常频通气通气模式与初调参数：采用SIMV和PEEP模式初调参数：PIP2025cmH2OVT58ml/PEEP46cmH2ORR3545bmpFiO20.40.5I：E为1：12Ti0.5S流量46L/min,机械通气方法,常频通气机械通气30min后根据血气分析结果调节：TcSO290%，PaO250mmHg，PaCO260mmHg：提示通气不足，可提高PIP(或VT)、RR、FiO2TcSO290%，PaO250mmHg：可先提高FiO2，然后再调高PIP和RRPaCO260mmHg：可先调高RR，再调高PIP,机械通气方法,常频通气根据肺部X线变化特点调节：两肺广泛颗粒影，肺透亮度明显降低，可调高PEEP肺透亮度增加，提示通气改善，应调低PEEP，以避免发生肺气漏,机械通气方法,常频通气撤机指征：生命体征稳定肺部病变明显改善肺功能明显好转血气维持在目标值范围可逐步调低参数，撤离呼吸机,胎粪吸入综合征（MAS）,病因与病理生理改变,胎粪颗粒吸入堵塞气道，肺内气体分布不均匀，形成肺不张、肺气肿，Tc延长气道阻力增加，常产生内源性PEEP因肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低胎粪颗粒可引起肺部化学性炎症，并继发细菌感染性炎症宫内缺氧和酸中毒，使肺动脉壁平滑肌收缩，生后形成PPHN,机械通气策略,根据肺部X线表现特点采取不同的机械通气策略以肺不张、肺实变为主，流量可稍高（79L/min），PIP可略高，PEEP23cmH2O，Ti可略长，I：E=1：1.01.5以肺气肿为主，流量可稍低（68L/min）PEEP0cmH2O，PIP不宜太高，TE适当延长，I：E=1：1.52.0，根据PaCO2设定RR,机械通气策略,为避免形成PPHN，生后1h内应使PaO2和PaCO2保持正常，并纠正代酸，使pH达7.35以上若发生进行性加重的低氧血症，考虑合并PPHN，应给予相应的治疗MAS患儿自主呼吸很强，易发生人机对抗，可用镇静剂或肌松剂，尽快使人机合拍。,机械通气方法,常频通气指征：严重呼吸困难，RR70bpm，胸廓明显隆起，三凹征明显，或反复呼吸暂停紫绀经氧疗无改善，患儿反应低下，呼吸节律不规则经保温、吸氧和纠酸后，血气仍异常，pH7.25，PaO250mmHg，PaCO260mmHg,机械通气方法,常频通气通气模式：SIMV初调参数：以肺不张、低PaO2为主：PIP2830cmH2OPEEP23cmH2O，Ti可适当延长，I：E1：1.5，RR3540bpm以肺气肿、高PaCO2为主：PIP2025cmH2OPEEP0cmH2O，RR4045bpm，I：E1：1.52,机械通气方法,常频通气参数调节：以肺不张、低PaO2为主：PIP2830cmH2O，PEEP23cmH2O，Ti可适当延长，I：E1：1.5，RR3540bpm以肺气肿、高PaCO2为主：PIP2025cmH2O，PEEP0cmH2O，RR4045bpm，I：E1：1.52,机械通气方法,常频通气应注意的问题：因患儿存在不同程度肺气肿，故PEEP应偏低MAS患儿Tc延长，应有足够的TE，避免内生性PEEP患儿自主呼吸强，可用镇静剂或肌松剂合并PPHN，应给予NO吸入或肺血管扩张剂治疗,新生儿肺出血,病理生理改变,肺出血的本质是出血性肺水肿，既可以是渗出性肺水肿，也可以是静水压力性肺水肿，或二者并存常同时合并型肺泡壁上皮细胞损伤所致肺泡萎陷病变分布不均匀，同一部位肺水肿、萎陷和正常肺泡常同时存在，对正压通气表现不同反应,机械通气的作用,改善通气和换气功能，促进氧合；“压迫性止血”作用。,机械通气策略,一旦诊断肺出血尽早给予正压通气渗出性肺水肿（出血）系由ALI引起，PIP可较高，2530cmH2O，PEEP46cmH2O静水压力性肺水肿（出血）与左心功能不全有关，治疗应以强心为主，参数值应稍低，PIP2225cmH2O，PEEP23cmH2O根据血气设置RR、TI和FiO2,机械通气策略,上呼吸机初期，不宜频繁气管内吸痰，24h后出现暗红色分泌物可多次吸痰，防止血痂堵管可同时用地高辛、多巴胺、速尿等强心利尿可气管内滴入1：10000肾上腺素溶液,机械通气方法,常频通气通气模式：PCV+PEEP初调参数：FR：早产儿68L/minPIP：早产儿2025cmH2OPEEP：46cmH2ORR：40bmpFiO2：0.60.8I：E为1：1.5,机械通气方法,常频通气参数调节：根据血气调节参数，提高PIP可改善通气，提高PEEP可增加肺泡内压，改善氧合和止血PIP20cmH2O，MAP7cmH2O，血气基本正常，气道无明显血性液体，提示肺出血基本停止PIP40cmH2O，仍有紫绀，气道有血性液体，提示肺出血严重，死亡率高肺出血好转后，依次下调FiO2、PIP、RR，最后才调低PEEP。,早产儿呼吸暂停,病因与病理生理改变,主要由于呼吸中枢发育不成熟肺功能正常如需机械通气，须防止发生呼吸机相关性肺损伤或肺部感染,机械通气策略,用触觉