抗感染药物与临床合理使用.ppt

抗感染药物与临床合理使用,卒中单元重症监护室,原版来源：北京大学临床药理研究所,抗微生物药物(antimicrobialagents),抗生素（antibiotics）由微生物生物合成，能产生抑制或杀灭其他微生物的化学物质。如青霉素G、红霉素、四环素、庆大霉素等。半合成抗生素（Semisyntheticantibiotics）以抗生素为基础对其结构进行改造，如氨苄西林、头孢唑啉、二甲胺四环素、利福平、阿米卡星等。抗菌药（antibacterialdrug）完全由人工合成磺胺类，喹诺酮类,抗生素与抗菌药概念区别,抗生素（antibiotics）完全由微生物生物合成半合成抗生素源于自然的产物抗菌药（antibacterialdrug）完全由人工合成的抗细菌药物源于人工的产物,抗感染药物分类,按生物活性分类抗革兰阳性细菌抗革兰阴性细菌广谱抗菌药物抗真菌药物抗结核分支杆菌抗厌氧菌抗病毒药抗寄生虫药等,抗菌药物按化学结构分类,-内酰胺类氨基糖苷类氟喹诺酮类大环内酯类糖肽类四环素类林可霉素类利福霉素类磺胺、硝基咪唑类、呋喃类其它,抗菌药物抗菌机制,作用于细菌胞壁：-内酰胺类，万古霉素作用于细菌胞膜：多肽类作用于细菌蛋白质：氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类作用于细菌核酸：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类作用于细菌叶酸代谢：磺胺类,抗菌作用机制,-内酰胺类,青霉素类(Penicillins)头孢菌素类（Cephalosporins)一代四代单环菌素类碳青霉烯类-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂,青霉素类抗生素共同特点,繁殖期杀菌剂对人类毒副作用小易引起变态反应，甚至过敏性休克，须作皮试易被-内酰胺酶水解、灭活,青霉素G6-氨基青霉烷酸（6-APA）,青霉素类抗生素,主要作用于革兰阳性细菌的药物：如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V。特点窄谱：革兰阳性菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、消化链球菌等，对厌氧破伤风杆菌、白喉棒状杆菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌等、嗜血杆菌属、致病螺旋体及放线菌敏感。不耐酸、不耐酶、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌高度耐药临床应用：上述细菌引起的感染,青霉素类抗生素,耐青霉素酶青霉素：甲氧西林(methicillin)、苯唑西林(oxacillin)，氯唑西林(cloxacillin)、双氯西林(dicloxacillin)、氟氯西林等。特点耐酶、耐酸窄谱限用于产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染。组织渗透性好，能透过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，难透过血脑屏障。,青霉素类抗生素,氨基青霉素（氨苄西林ampicillin、阿莫西林amoxicillin）特点广谱青霉素不耐酶抗菌谱广，对阳性菌的活性与青霉素类似，对肠杆菌属、李斯特菌作用优于青霉素临床应用：轻中度感染：慢支急性发作、鼻窦炎、中耳炎、肺炎、脑膜炎、菌血症、心内膜炎等,青霉素类抗生素,抗假单胞菌青霉素类羧基青霉素（羧苄西林carbenicillin、替卡西林ticarcillin）酰脲类青霉素（哌拉西林piperacillin，阿洛西林azlocillin，美洛西林mezlocillin）特点抗菌谱广，不耐酶、对铜绿假单胞菌有效。抗菌活性比较：哌拉西林替卡西林、美洛西林羧苄西林哌拉西林与氨基糖苷类合用可起协同作用临床应用：治疗包括铜绿假单胞菌等各种非产酶菌引起的感染。,头孢菌素类,7-氨基头孢烯酸（7-ACA）,一代头孢菌素,代表品种:头孢噻吩cephalothin，头孢噻啶cephaloridine，头孢唑啉cephazolin，头孢拉定cephradine，头孢替唑cephazole口服：头孢氨苄cephalexin,头孢羟氨苄cefadroxil，头孢拉定特点青霉素酶稳定广谱，对革兰阳性菌的作用非常强。对社区获得的革兰阴性菌有活性：奇异变形杆菌、大肠杆菌、克雷白菌等。对G杆菌产的-内酰胺酶不稳定对肠球菌、MRSA、铜绿假单胞菌无效，厌氧菌不敏感。有肾损害不能透过血脑屏障临床应用：肺炎链球菌、溶血性链球菌、产酶葡萄球菌、及敏感阴性菌引起的轻中度及部分重度感染。,二代头孢菌素,代表品种：头孢呋辛cefuroxime,头孢孟多cefamandole,头孢美唑cefmetazole，头孢西丁cefoxitin,头孢替坦cefotetan口服：头孢呋辛酯cefuroximeaxetil,头孢克洛cefaclor,氯碳头孢loracarbef，头孢丙烯cefprozil等特点对部分G杆菌产的-内酰胺酶稳定、肾毒性小。对G菌如金葡菌保留较好的活性，但不如一代头孢菌素。抗阴性杆菌，吲哚阳性变形杆菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏菌、产酶嗜血流感杆菌等。对厌氧菌有效对铜绿假单胞菌、肠球菌无效可部分透过炎症脑膜至血脑屏障中临床应用：轻度、中度感染，包括部分产酶耐药菌感染，有厌氧菌的混合感染。,三代头孢菌素,代表品种：头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头孢唑肟，头孢磺啶，头孢匹胺，头孢地嗪，头孢甲肟口服：头孢克肟cefixime，头孢布坦ceftibuten，头孢泊肟酯cefpodoximeproxetil，头孢妥仑酯cefditoren，头孢他美酯cefetamentpivoxil特点对多种革兰阴性杆菌产生的-内酰胺酶高度稳定强大的抗阴性杆菌（铜绿假单胞菌、沙雷菌属、不动杆菌属）对铜绿假单胞菌抗厌氧菌作用（消化链球菌、部分脆弱拟杆菌）对G菌作用肠球菌无效可部分透过炎症脑膜至血脑屏障中临床应用：治疗重度感染，特别是产酶耐药菌引起的感染及以革兰阴性杆菌感染为主的混合感染。,四代头孢菌素,主要品种：头孢吡肟cefepime，头孢匹罗cefpirome，头孢唑兰cefozopran，头孢瑟利cefoselis特点抗菌谱更广：对革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌显示广谱抗菌活性，特别对链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌对铜绿假单胞菌与头孢他啶似头孢匹罗、头孢唑兰对粪链球菌较强，头孢瑟利对MRSA较强-内酰胺酶稳定性，对由阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌产生的AmpC酶稳定。对超广谱酶（ESBLs）不稳定临床应用：用于耐药革兰阴性杆菌尤其是产AmpC酶菌株所致医院内感染及免疫缺陷者。,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性比较,-内酰胺类药效学特点,多数为浓度非依赖性抗生素。对革兰阳性菌有一定PAE，对革兰阴性菌没有PAE。TMIC对治疗效果有较好预见作用.当药物浓度低于MIC时,细菌很快恢复生长.半衰期普遍较短，需多次给药.持续静脉滴注疗效可能优于间歇多次给要.同时药品经济学更优.不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关.,合理使用头孢菌素类药物注意,正确定位，合理使用防止过敏反应：与青霉素类有交叉过敏现象（10%）可能引起二重感染：如出现腹泻，应考虑伪膜性肠炎可能严格掌握适应证，避免引起耐药抗菌活性与血药浓度超过病原菌的MIC的时间有关,单环菌素类(Monobactams),代表品种氨曲南(Aztreonam)卡芦莫南(Carumonm)特点对革兰阴性需氧菌具有强大抗菌作用，但可被ESBLs水解。对厌氧菌作用弱，对革兰阳性菌无作用对多种-内酰胺酶稳定分子量小，抗原性弱，较少引起变态反应。,单环菌素类(Monobactams),临床应用产酶耐药革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌、沙雷菌属、克雷白菌属、铜绿假单胞菌的各种感染怀疑合并厌氧菌或阳性菌感染者须与其他类药物联用,碳青霉烯类（Carbapenems）,代表品种：亚胺培南(Imipenem)、美罗培南(Meropenem)、帕尼培南(Panipenem)、比阿培南(Biapenem)特点超广谱（G、G、厌氧菌、多重耐药菌、产超广谱酶细菌）。抗菌作用很强。对-内酰胺酶高度稳定。亚胺培南、帕尼培南在体内易受肾脱氢肽酶(DHP-1)降解灭活，故需与西司他汀(cilastatin)合用。美罗培南对肾脱氢肽酶稳定，可单独应用。半衰期较短。较易引起二重感染,碳青霉烯类临床应用,肠杆菌科多重耐药菌感染、不动杆菌、铜绿假单胞菌及其他假单胞菌重症感染。复数菌所致严重医院内感染。需氧和厌氧菌混合感染。病原不明的重症感染，特别是医院获得性重症感染中性粒细胞减少免疫缺陷者重症感染。包括腹腔感染、妇产科深部感染、败血症、脓毒症、医院获得性肺炎、尿路感染、术后感染等。泰能避免用于中枢神经系统疾病，美罗培南用于中枢神经系统感染。不宜作为一线用药，更不应作为预防用药,-内酰胺酶抑制剂与其复合制剂,细菌产生-内酰胺酶是细菌产生耐药性的重要机制临床常用-内酰胺酶抑制剂克拉维酸（Clavulanicacid，棒酸）舒巴坦（Sulbactam）他唑巴坦（Tazobactam）作用使某些对-内酰胺酶不稳定的-内酰胺类抗生素（青霉素类、头孢菌素类）重新敏感；扩大了原来的抗菌谱（如脆弱拟杆菌等厌氧菌及金黄色葡萄球菌等）。,-内酰胺酶抑制剂与其复合制剂,阿莫西林/克拉维酸（安美汀，Augmentin）氨苄西林/舒巴坦（优力新，Urysin）替卡西林/克拉维酸（特美汀，Timentin）主要用于产-内酰胺酶葡萄球菌和肠杆菌科细菌、嗜血流感杆菌、卡他莫拉菌、脆弱拟杆菌及肠球菌感染，假单胞菌无效。口服用于一般感染。,-内酰胺酶抑制剂与其制剂,哌拉西林/他唑巴坦（特治星，Tazocin）较前面增强了对革兰阴性杆菌和厌氧菌的活性，铜绿假单胞菌有效头孢哌酮/舒巴坦（舒普深，Sulperazone）对葡萄球菌、肠杆菌科细菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、产碱杆菌等有效。,氨基糖苷类抗生素(aminoglycosides),抗结核杆菌链霉素Streptomycin卡那霉素kanamycin抗革兰氏阴性杆菌庆大霉素gentamycin，妥布霉素tobromycin小诺霉素Mvicronomicin，西索米星Sisomicin阿米卡星amikacin，异帕卡星Isepamicin奈替米星netimicin，依替米星itimicin抗G+菌、G-菌核糖霉素，福提米星Fortimicin。具有特定用途：淋球菌大观霉素Spectinomycin局部用新霉素Neomycin肠道用巴龙霉素Paromomycin,氨基糖苷类抗生素特点,高度极性化合物，水溶性好，不宜溶于脂肪，胃肠道很少吸收，组织浓度低于血药浓度，体内不代谢，90%以原型从尿中排出对需氧革兰阴性杆菌具有强大杀菌作用对葡萄球菌具一定抗菌活性，包括部分MRSA，但对链球菌、肠球菌作用差,氨基糖苷类抗生素特点,为剂量依赖性药物杀菌作用与药物的峰浓度有关作用机制阻断细菌蛋白质的合成。为静止期杀菌剂。耳、肾毒性，肾功能不全时需调整剂量具有13小时的抗生素后效应（PAE）可作为革兰阴性杆菌所致严重感染的选用药物，常需与青霉素类、头孢菌素类联合使用，可获协同作用,氨基糖苷类抗生素特点,耳毒性包括前庭功能损害和听神经损害卡那霉素链霉素西索米星庆大霉素妥布霉素奈替米星，依替米星肾毒性庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、奈替米星，310%临床应用需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）感染、MSSA感染，包括败血症、脑膜炎、尿路感染、腹腔感染、创伤伤口感染、肺部感染、皮肤软组织感染、妇产科感染等，与-内酰胺类联合治疗中重度感染。,氨基甙类药效学,氨基甙类具明确PAE属浓度依赖性抗生素肾小管上皮细胞与内耳对氨基甙类的摄取在较低药物浓度时便可达到饱和,因此,较高血药浓度不一定导致副反应增加体外实验发现,反复多次给药可使革兰阴性需氧菌对药物摄取减少,即产生所谓适应性耐药氨基甙类适于每日一次给药,浓度依赖性抗生素Cmax/MIC,确切的PAE,反复给药适应性耐药,毒性不增加,ONCE-DAILY1.提高疗效2.不增加不良反应3.药物经济与依从,氨基糖苷类初期应用原则,避免过高的血药峰浓度（毒副反应）维持一定的血药谷浓度（疗效）峰浓度/谷浓度之差较小，临床应用难于掌握,Cmaxefficacy,CminToxicity,大环内酯类抗生素macrolides,十四元环红霉素erythromycin，克拉霉素Clarithromycin，地红霉素Dirithromycin，罗红霉素roxithromycin氟红霉素Flurithromycin十五元环阿奇霉素azithromycin十六元环柱晶白霉素Leucomycin，螺旋霉素spiramycin，麦迪霉素medicamycin，罗他霉素Rokitamycin，交沙霉素Josamycin，乙酰螺旋霉素Acetyl-spiramycin，美欧卡霉素miocamycin,新大环内酯类抗生素,特点抗菌谱扩大，覆盖G+/G-球菌,嗜血杆菌，厌氧菌，部分G-杆菌，非细菌微生物对G+菌有良好抗菌活性。对厌氧球菌，支原体，衣原体，弯曲菌，军团菌，幽门罗旋杆菌，鸟结核杆菌具有抗菌作用.对酶稳定性低阿奇霉素、克拉霉素对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏淋球菌有良好活性。,新大环内酯类特性,对胃酸更稳定，生物利用度高:罗红霉素，克拉霉素药代动力学特征明显改善：半衰期延长，阿奇霉素,地红霉素,罗红霉素组织浓度血浓度，阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度10倍。对细胞渗透性很强，各种吞噬细胞内药物浓度高于血浓度对细胞内病原菌疗效显著。PAE长，约4小时。其他效应：anti-biofilms不良反应少。,大环内酯类抗生素临床应用,可作为青霉素过敏的替代产品，用于溶血性链球菌、肺炎链球菌感染、白喉和白喉带菌者用于肺炎支原体、肺炎衣原体和其他非典型病原体所致鹦鹉热、回归热、军团病、百日咳等新大环内酯类尚可获得性呼吸道感染（嗜血流感杆菌）、沙眼衣原体、脲原体所致泌尿生殖系感染、单纯性淋病克拉霉素与阿莫西林、奥美拉唑用于治疗幽门螺杆菌感染,喹诺酮类分类,泌尿道感染,全身感染,喹诺酮类抗菌药(Quinolongs),一代：萘啶酸，nalidixicacid窄谱，仅对大肠杆菌、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属的部分菌株具有抗菌作用。组织浓度低，中枢毒性大，易代谢，半衰期短二代：吡哌酸，pipemidicacid70年代，比较稳定，毒性，尿中浓度高，对沙门菌属、志贺菌属部分菌株较萘定酸增强。三代：70年代后期，在6位上加了一个氟原子后-氟喹诺酮类诺氟沙星norfloxacin、培氟沙星peflofloxacin、环丙沙星ciprofloxacin、依诺沙星enofloxacin、氧氟沙星ofloxacin、左氧沙星levofloxacin、洛美沙星lomefloxacin、司帕沙星Sparfloxacin,三代喹诺酮类抗菌药特点,明显提高抗G作用，如肠杆菌科细菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌有抗菌活性扩大抗菌谱，对革兰阳性菌如金葡菌、链球菌等有活性对军团菌，分枝杆菌，支原体、衣原体有活性口服吸收良好，血药浓度相对较高，半衰期长，37小时。组织分布广，组织穿透力强,喹诺酮类抗菌药,第四代：90年代加替沙星gatifloxacin、莫西沙星moxifloxacin吉米沙星gemifloxacin特点扩大抗菌谱，对革兰阳性球菌如金葡菌、链球菌抗菌活性对军团菌，分枝杆菌，衣原体，对不动杆菌属、铜绿假单胞菌有较强抗菌活性。对厌氧菌活性增强，如脆弱拟杆菌药代动力学进一步改善，半衰期莫西沙星12小时、加替沙星、吉米沙星68小时。组织分布广，组织穿透力强。不良反应,喹诺酮类不良反应,中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂光敏反应：fleroxacin,sparfloxacin,lemofloxacin(C8卤素元素有关)关节损害与跟腱炎心脏毒性:QT间期延长(grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(travofloxacin)溶血反应:temafloxacin综合征,喹诺酮类发展趋势,增加抗阳性菌活性增加抗厌氧菌活性扩大抗菌谱改善药代动力学特征减少副反应抗肿瘤喹诺酮,糖肽类抗生素（Glycopeptides）,主要品种万古霉素Vancomycin去甲万古霉素Norvancomycin替考拉宁Teicoplanin,糖肽类抗生素特点,对各种革兰阳性菌包括球菌和杆菌均具有强大的抗菌作用，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、链球菌和肠球菌对糖肽类非常敏感大多数革兰阴性菌耐药去甲万古霉素化学结构与万古霉素相似，抗菌作用略强于万古霉素,糖肽类抗生素,属快速杀菌剂，抑制细菌细胞壁的蛋白合成口服不吸收，分布广泛，迅速分布到各组织和体液中，脑膜炎时，可部分透过血脑屏障，脑脊液中浓度为血浓度的720%。主要以原型经肾脏排泄半衰期长，万古霉素6小时，替考拉宁77小时，可每日一次单独静脉给药,糖肽类抗生素,万古霉素有耳肾毒性，一般不与氨基糖苷类合用替考拉宁耐受性较万古霉素更好替考拉宁结构与万古霉素有关，它对革兰阳性菌如葡萄球菌抗菌作用与万古霉素相似。对肠球菌略强，链球菌弱些替考拉宁对难辨梭状芽孢杆菌、产气荚膜杆菌、消化链球菌、JK棒状杆菌痤疮丙酸杆菌敏感,糖肽类抗生素临床应用,用于严重的革兰阳性菌感染：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌感染多种严重感染口服给药可用于治疗难辨梭菌引起的伪膜性肠炎替考拉宁可用于JK棒状杆菌、消化链球菌等感染,抗真菌类抗生素,抗深部真菌感染常用品种两性霉素BamphotericinB咪唑类酮康唑ketoconazole三唑类：氟康唑Fluconazole伊曲康唑Itraconazole伏立康唑Voriconazole其他科赛斯(Concidas，卡泊芬净)氟胞嘧啶5-Fc种类不多，真正高效、安全的抗真菌药更少,抗真菌类抗生素,两性霉素B迄今仍是抗真菌作用最强的药物。对深部真菌如念珠菌、新生隐球菌、暗色真菌、曲霉菌、毛霉菌等均有较好疗效缺点：毒性大，发冷、发热、发抖；肾损害、低钾血症和低镁血症；血栓性静脉炎等近年来两性霉素B脂质体明显降低了毒性氟胞嘧啶抗菌谱窄，念珠菌、隐球菌、着色芽生菌有效易耐药，常需与两性霉素B等合用毒性低,抗真菌类抗生素,氟康唑对念珠菌、隐球菌、球孢子菌、副球孢子菌、组织胞浆菌、着色芽生菌等有效。克柔念珠菌、光滑念珠菌耐药血浓度高，组织分布广，血浆蛋白结合率低，11%。易透过血脑屏障，半衰期30小时耐受性良好，不良反应较少，胃肠道反应为主临床应用隐球菌性脑膜炎可选各种浅部和深部真菌感染，如念珠菌病、隐球菌病、球孢子菌病、副球孢子菌病、组织胞浆菌病、着色芽生菌病等有效预防肿瘤、艾滋病的继发性真菌感染,抗真菌类抗生素,伊曲康唑抗菌谱比氟康唑更广，对白色念珠菌、新型隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、曲霉菌、着色芽生菌等有效。克柔念珠菌、光滑念珠菌耐药口服吸收好，不易透过血脑屏障，主要在肝脏代谢，半衰期30小时耐受性良好，不良反应较少临床应用各种浅部和深部真菌感染，如念珠菌病、隐球菌病、球孢子菌病、副球孢子菌病、组织胞浆菌病、着色芽生菌病等有效用于艾滋病人的隐球菌性深部真菌感染的治疗预防中性粒细胞减少病人合并真菌感染,目前抗感染药物应用状况,抗生素滥用后果,耐药性与耐药基因的传播不良反应发生机会增加真菌感染机会增加，治疗难度加大病人医疗花费增加经济损失-大量产品退回,抗菌药物应用现状,抗菌药物应用指针太松过度应用重复使用过大剂量使用过长时间使用过多联合使用对抗菌药物了解不足抗菌活性抗菌谱药代药效特征毒副反应受不良社会风气影响,抗生素对耐药菌的选择,大肠埃希菌耐药监测结果,细菌耐药与抗菌药物选择,细菌耐药肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌葡萄球菌抗菌药物不敏感大环内酯类喹诺酮类青霉素类,细菌耐药的生化基础,抗生素被代谢为无活性物质-内酰胺酶、乙酰化酶等抗生素靶位改变MRSA细菌对抗生素通透性改变主动外排细菌代谢途径改变,特殊耐药细菌,产ESBL肠道杆菌MRSAVREPRSP多重耐药菌（Mar）,超广谱-内酰胺酶(ESBL),超广谱-内酰胺酶（ExtentedSpectrumBeta-Lactamases）ESBL定义主要由肠道杆菌产生，对广谱-内酰胺抗生素具水解作用的-内酰胺酶，如第三代头孢菌素、单酰胺菌素；但对头霉素无水解作用，可被克拉维酸抑制1983年德国首先发现常见菌：肺炎克雷伯菌,ESBL流行病学国际,AdaptedfromMYSTICreport,ESBL流行病学国内,产ESBLs菌感染治疗选择药物,碳青霉烯类亚胺培南美洛培南帕尼培南加酶抑制剂药物哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸氨基糖苷类阿米卡星妥布霉素奈替米星喹诺酮类莫西沙星左氧沙星等？四代头孢、头霉素类：产AmpC酶感染,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),院内血源感染菌构成比,青霉素甲氧西林1960年代耐青霉素1980年代甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（MRSA）1997年万古霉素1990年代万古霉素耐药肠球菌（VRE）万古霉素中介/耐药金黄色葡萄球菌,阳性菌耐药发展情况,2002，VRSA,MRSA耐药机制,mecA基因PBP2a,MRSA流行病学国际,MRSA感染发生率,中国细菌耐药监测2000年MRSA监测结果,耐甲氧西林葡萄球菌感染治疗药物,(去甲)万古霉素（vancomycin）替考拉宁（teicoplanin）利奈唑烷（linezolid）链阳霉素（streptogramins）达托霉素（daptomycin）其他：氨基糖苷类、米诺环素、夫西地酸、喹诺酮类等,青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）,2002-2003年全国肺炎球菌监测结果,地区总数耐药/中介(%)北京协和818.6/18.5浙医附一6822.1/44.1中国医大附二6513.8/21.5上海中山7231.9/20.8武汉同济附一6127.9/26.2广州中山附一425.0/0北京幼儿园6334.9/12.7合计41422.7/23.7,PRSP耐药机制,青霉素作用靶位（PBPs）改变肺炎链球菌有6种PBPs（1a,1b,2a,2b,2x,和3.）1a,2x,与2b变异致青霉素MIC上升PBPs变异源于其他链球菌耐药基因与肺炎链球菌基因重组,肺炎链球菌感染的治疗(PRSP),重症PRSP感染应根据敏感试验结果选用头孢曲松或头孢噻肟静脉滴注治疗可联合新喹诺酮类(对革兰阳性球菌作用提高的新品种如：左氧沙星、莫西沙星)或联合新型抗生素，如Telithromycin、(HMR3647)、Streptogramin、链阳霉素等,多重耐药（MultipleAntibioticResistance）Mar,细菌同时对多种结构无关的抗生素耐药,多重耐药（Mar）,细菌同时对多种结构无关的抗生素耐药多重耐药包括碳青霉烯类的几乎所有-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类、氯霉素等耐药机制产-内酰胺酶，水解-内酰胺类抗生素、细菌外膜低通透性、主动外排机制、灭活酶或钝化酶的产生等,嗜麦芽窄食单胞菌,逐年上升，重要的院内感染致病菌多侵犯存在免疫缺陷的危重患者常见感染部位肺部感染、尿路感染、烧伤创面感染、手术切口感染、败血症、心内膜炎、胆道感染、腹腔内感染、胸膜炎、脑膜炎等感染较难控制、复发率高死亡率高达40%以上、预后差注意病人隔离、医护人员注意无菌操作,嗜麦芽窄食单孢菌感染治疗,多重耐药机制常需联合用药根据药敏结果选择用药复方新诺明替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦强力霉素新氟喹诺酮类：左氧沙星、加替沙星、莫西沙星等,细菌生物被膜（BBF）,BBF是指细菌吸附于惰性物体如生物医学材料或机体粘膜表面后，分泌多糖基质、脂蛋白等多糖蛋白复合物，使细菌相互粘连并将其自身克隆聚集缠绕其中形成的膜样物BBF感染主要包括生物医学材料相关感染和某些慢性感染,BBF相关感染特点,常有相互转化的静止期和发作期抗菌药物初始可能有效，以后常常失败致病菌主要来自皮肤和周围环境，包括金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、假单胞菌属、表皮葡萄球菌等。形成后具有强大的耐药屏蔽作用,BBF相关感染防治,抑制BBF的形成对形成稳态的BBF用能通过的杀菌剂来治疗BBF形成初期（72小时），使用大剂量、渗透性强的敏感抗生素治疗，如氟喹诺酮类大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等）可抑制多糖蛋白复合物合成酶，破坏BBF结构，促进其他药物渗透，如与氟喹诺酮类联合使用可抑制BBF的形成，提高对BBF下细菌的杀菌活性,面对细菌耐药,了解耐药情况、正确选用药物针对耐药菌、研发新型药物合理用药、延长药物使用寿命探讨用药策略、治疗耐药菌感染、避免耐药菌出现,如何合理使用抗菌药物？,Howtodo?,抗菌药物合理应用基本原则,细菌性感染才需要用抗菌药物抗菌药物使用同时必须进行病原学检查选择药物应熟悉药物特性根据患者病理生理状态选择调整药物适当的给药方式：疗程、用药途径等避免不必要联合用药预防用药不宜泛滥