孕产妇高危因素筛查与管理PPT课件.ppt

,孕产妇高危因素筛查与管理,主要内容,1.县乡村高危孕产妇管理制度2.县乡村孕产妇急救转诊网络职责3.高危孕产妇的评分标准4.村级卫生员怎样识别高危孕产妇及转运方法5.乡级卫生院孕期高危孕产妇的处理和转诊6.乡级卫生院产时高危孕产妇的处理和转诊7.高危孕产妇的监护8.产科急危重症的救治与转诊,高危孕产妇管理,高危孕产妇是指“凡妊娠期因某种因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者”。世界卫生组织和联合国组织所进行的国际研究新观点认为：高危孕产妇除病理因素外应该扩大到社会、经济、交通、文化等社会高危因素。在产前检查时除发现有合并症和并发症的孕妇外，还应将居住在高山偏远、交通不便、丈夫长期不在家以及观念落后、贫困的孕妇，也作为高危孕妇来进行孕期高危管理，尽早处理，并动员她们提前住院待产。,(一)高危孕产妇筛查制度,所有的孕妇应在当地村或乡级及以上医疗保健机构建卡(册)，建卡(册)时特别强调要询问既往难产史、生育史、内、外、妇科病史。医疗保健机构在产前检查时必须做心、肝、肾、血液等内科病史的采集和检查，同时要认真做规范的产前检查和记录，早期发现妊娠并发症和合并症以及其他的高危因素。产前检查要按照高危孕产妇评分标准进行高危筛查，不具备手术条件的乡卫生院应及时将评分在10分以上（不含社会因素）的高危孕妇转到县级以上医疗保健机构分娩。所有乡卫生院都不得滞留妊娠合并症及并发症的高危孕产妇。,(二)高危孕产妇首诊制度,各级医疗保健机构对高危孕产妇要实行首诊负责制，要指定专人负责，建立高危孕产妇登记本，及时登记，及时处理，仔细交代病情，必要时及时转诊，避免诊治延误。,(三)高危孕产妇逐级报告制度,村级发现高危孕产妇及时报告乡(镇)卫生院；乡(镇)卫生院负责管理全乡(镇)高危孕产妇，对高危孕妇进行动态管理，及时将评分在10分以上者报县妇幼保健院；县级医疗机构每月底将高危孕产妇详细情况报告给县妇幼保健院进行动态管理。,(四)高危孕产妇追踪随访制度,县级妇幼保健机构负责将掌握到的高危孕产妇名单及时反馈到孕产妇所在的乡(镇)卫生院；乡级妇幼保健人员负责跟踪随访高危孕产妇，必要时下村入户随访。,(五)高危孕产妇护送转诊制度,危重孕产妇转诊时要使用高危孕产妇转诊及反馈通知单同时向卫生局报告转诊结局,孕产妇急救转诊网络职责,（一）村级卫生室1.掌握孕情，动员孕产妇到乡卫生院做产前检查和住院分娩2.村委会孕产妇护送小组，负责护送孕产妇到乡卫生院或“产科急救中心”住院分娩或急救。,（二）乡镇卫生院,1.负责辖区内的孕产妇保健系统管理2.负责孕产妇高危筛查。早期识别和管理高危孕产妇，特别注意社会高危因素孕产妇的管理。3.负责高危孕产妇的转诊。4.具备基本助产服务和基本抢救能力。,（三）县级医疗保健机构,1.妇幼保健机构负责全县孕产妇保健管理及信息管理。2.履行高危孕产妇的诊治职能。3.履行转诊职能。4.参与乡村卫生人员的技术培训。,高危妊娠产前评分标准,高危孕产妇的评分标准,高危孕产妇的评分标准,高危孕产妇的评分标准,高危孕产妇的评分标准,本次妊娠异常情况：胎儿发育过大胎儿宫内生长迟缓早产妊高征妊娠期肝内胆汁淤积症多胎羊水过多羊水过少,过期妊娠胎膜早破产前出血胎盘早期剥离前置胎盘母儿血型不合胎位异常骨盆狭窄32-55条（评分）,高危孕产妇的评分标准,高危孕产妇的评分标准,村级卫生员怎样识别高危孕产妇及转运方法,1.明确概念2.规范评分3.明确责任4.健康教育5.增加知识,孕前：例1-3孕期：例2-5孕期合并症：例68孕期并发症：例9-10,乡级卫生院孕期高危孕产妇的筛查和转诊,1.历史性因素可能发生难产或旧病复发2.孕期并发症可能发生难产3.内科合并症4.转诊原则5.转诊方法：例11,乡级卫生院产时高危孕产妇的筛查和转诊,1.对每一位孕产妇做好充分的估计2.产时出现并发症可能发生难产或危及到胎儿3.产时出现并发症可能影响的产后安全分娩,高危孕产妇的监护,1.掌握高危妊娠的定义2.掌握高危因素的内容及识别方法3.掌握高危妊娠的监护措施.4.掌握妊娠图、B超、胎心电子监护等辅助检查项目的应用,高危妊娠定义在妊娠期具有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿或新生儿，或导致难产者，称为高危妊娠(highriskpregnancy),高危孕妇大致分类,1、孕妇基本情况(年龄、身高、体质、不孕史等）2、不良孕产史3、妊娠期内外科合并症4、妊娠期并发症5、不良环境因素影响,筛选时间,（1）初诊时通过交谈询问病史及作体检，建立登记卡（册）进行筛查，并作有关的筛选试验。（2）重复多次的定期孕期检查，每次注意再筛选评分。（3）妊娠最后4周时，每隔1-2周应复查筛选评分。（4）临产开始应作产时高危因素评分。（5）新生儿筛选评分。,高危妊娠的筛选方法(1)群体筛选(massscreening)即将普查落实到早孕建卡上，使每个妇女在孕后都进行高危因素评分。(2)选择性筛选(selectivescreening)有选择性地对某些地域、人群或高危因素重点地区进行筛查，制订出指标或截止点，但应有依据。(3)多项筛选(multiphasicscreening)以不同方法对多个高危因素进行筛查。,高危妊娠的筛选方法,建立母子保健手册填写基本信息：计算预产期（1）按末次月经计算（2）实际孕龄1询问病史：2全面系统体格检查3辅助检查4综合评估5.复诊再次评估,筛查产前诊断对象,35岁以上（包括35岁）的高龄孕妇；生育过染色体病患儿的孕妇；生育过不明原因智力低下或多发畸形儿的孕妇；夫妇一方为染色体平衡移位或倒位者；可能为携带某种X连锁遗传病基因的孕妇；产前筛查怀疑胎儿患染色体病的孕妇；有不明原因的反复流产或有死胎、死产等情况的孕妇有明确遗传病家族史的孕妇；,筛查不适宜妊娠的疾病,1)、所有传染病急性期2)、慢性高血压重度，收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg，慢性高血压合并心脑肾功能损害者3)、糖尿病已有严重并发症：视网膜病变、肾脏、心脏功能损害者或合并末梢血管、神经病变者4)、肾脏疾病：不论何种肾病，凡肾功能已受损者妊娠后母婴预后差者,5)、心脏病变较重：心功能级级，既往有心衰史、肺动脉高压、右向左分流先心病、严重心律失常、风湿活动期、细菌性心内膜炎、围生期心疾病遗留心扩大病等。6)、甲状腺疾病：凡用I131治疗或诊断半年之内者；甲状腺功能亢进需用大量抗甲状腺药物治疗且病情不稳定者。7)、服用对胚胎或胎儿有致畸或损害药物（D类或X类）者。,高危妊娠的监护措施,（一）人工监护1.确定胎龄也可通过B超确定2.宫底高度及腹围（估计胎儿大小）,识记,【监护措施】,测宫高简图,测腹围简图,腹围参考值：孕晚期每周增长约0.8cm,简易估算胎儿体重（g）=宫高腹围+200,3.胎动计数方法：孕28周起每天1Htid数胎动计算：每H胎动数之和4=12H胎动数判断：每H约35次，或12H胎动数10次，10次12H胎动数10次，或逐渐下降50%,正常,胎儿宫内缺氧,【监护措施】,连续2次或间隔3次90或10百分位线检查值可能巨大胎或胎儿宫内发育迟缓,宫高,双顶径,孕周,mm,mm,mg,妊娠图(pregnancygraph),10百分位,90百分位,383634323028,2624221816,9692888480,76726864605652,302520181614,1210864,尿E3,（二)仪器监护,1、B超：数目、胎位、胎盘、双顶径等。2、胎心听诊:普遍采用最简单的指标3、胎心电子监护（内、外两种）：作用（1）监测胎心率：基线变异、周期性胎心率（2）预测胎儿宫内储备功能：三种试验4、胎儿心电图：诊断宫内缺氧及先心5、羊膜镜检查：观察羊水的量、色，发现胎儿缺氧。,1.B超检查孕22周起，每周双顶径值增加0.22cm。推算体重足月胎儿8.5cm，91%胎儿其体重2500g,测双顶径的常识,2.B超检查孕早期胎儿数，胎心，股骨长度纠正EDC孕中期大畸形筛查孕晚期双顶径、胎盘位置、功能分级，羊水量，胎位，脐血流,不同孕期B超的意义,3.胎心电子监护（1）胎心率的监测baselineheartrate，BHR（基线胎心率）fetalheartrate，FHRperiodicchangeofFHR，PFHR（周期性胎心率）,3.胎心电子监护（1）胎心率的监测1）BHR（基线胎心率）10以上无宫缩时的胎心率。120160次/分100120次/分轻度胎心过缓100次/分明显胎心过缓160180次/分轻度胎心过速180次/分明显胎心过速,临床判断,3.胎心电子监护（1）胎心率的监测1）BHR（基线胎心率）胎心基线变异*正常胎心基线525次/分变化提示：胎儿有一定的储备能力胎儿健康*基线变异5次/分提示：胎儿的储备能力丧失胎儿危险,3.胎心电子监护（1）胎心率的监测2）周期性胎心率（PFHR）与宫缩有关的胎心率变化。a.无变化宫缩后胎心率基线保持原态b.加速宫缩后BHR逐上升1520次/分提示：胎儿局部或脐血管暂时受压c.减速宫缩时呈暂短性胎心减慢,PFHR的概念,2）周期性胎心率（PFHR）三种减速变异早期减速宫缩时FHR下降，50次/分，宫缩后恢复快（与宫缩同步）,提示：宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少（一般无害）,2）周期性胎心率（PFHR）三种减速变异变异减速胎心减速与宫缩无恒定关系，减速70次/分，持续时间不定，恢复快,提示：宫缩时脐带受压处理：产妇左侧卧,2）周期性胎心率（PFHR）三种减速变异晚期减速宫缩后胎心减速，50次/分，但持续时间长，恢复慢,提示：胎盘功能不良，胎儿缺氧,4.胎心电子监护（1）胎心率的监测（2）预测胎儿宫内储备能力,无应激试验（NST）缩宫素激惹试验（OCT）/宫缩压力试验（CST),（2）预测胎儿宫内储备能力,识记,无应激试验（NST）胎动后胎心基线变异的情况。20内胎动3次胎心率加速15次/分有反应正常胎动3次胎心率加速15次/分无反应,加20延长观察：孕36周以下，轻推孕妇腹壁，孕36周以上，再做OCT,识记,缩宫素激惹试验（OCT）药物引起宫缩，造成胎盘缺氧状态，了解胎儿的储备能力。宫缩30秒/次，3次宫缩胎心率无晚期减速，胎动后胎心率加速，（-）(PFHR)(NST)宫缩时有一半时间呈胎心率晚期减速，（+）（+）伴胎动后无胎心率变化，慢性缺氧,立即剖宫产,胎儿氧合状态不佳，治疗,一周内无大危险,鉴别要点变异减速早期减速晚期减速发生的病理反射胎头受压所致低氧血症生理临床意义多为脐带受压引起与胎儿缺氧无关，若多为胎盘机能低的急性胎儿窘迫频发于分娩早期、则下引起的慢性胎应引起注重儿窘迫发生的机会较多见,尤其产程较多见较少见,有宫缩易发生易消失时发生,出现后不易消失开始时刻任何时候均可发生减速与宫缩同步发生在宫缩高峰后发生多见于产程中,突然宫缩结束,减速回到原渐渐开始基线水平波型特点升降极快上凹形波升降较快的上凹形波升降缓慢上凹形波胎心率基线大都在正常范围大都在正常范围大多偏高基线细变异大多变异增加大多变异正常大多变异减少,减速波型的鉴别要点,综合评判胎儿情况（Fischer法）（基线率、基线变异、周期性改变）,判断标准,8-10分胎儿良好5-7分可4胎儿缺氧,（三）实验室检查,1、胎儿畸形检查：甲胎蛋白2、胎盘功能检查：雌三醇测定、孕妇血胎盘生乳素（HPL）测定3、胎儿成熟度检查：肌酐、胆红素、淀粉酶等4、胎儿缺氧检查：胎儿头皮血pH值,高危妊娠的处理原则及护理,一、处理原则（一）一般处理1、增加营养：高蛋白、高能量、足够的维生素、铁、钙2、卧床休息：左侧卧位,（二）病因处理1、遗传性疾病：早发现、早处理、预防为主2、妊娠合并征3、妊娠并发征,（三）产科处理,1、吸氧：2、提高胎儿对缺氧的耐受性：2、预防早产：硫酸镁3、选择适当时间终止妊娠：4、观察胎心变化：5、缩短第二产程并做好新生儿抢救的准备6、高危儿应加强产时及产后的监护,二、护理评估,（一）病史：生育史、疾病史等。（二）身心状况1、身高、步态、体重：2、测量宫高：3、胎位：4、血压：5、心脏功能及杂音：,6、检查阴道出口：7、羊水的量、性状及颜色：8、估计孕龄：9、数胎动：10、焦虑、恐惧、悲哀等。,产科急危重症的救治与转诊,产科出血羊水栓塞妊娠期高血压疾病妊娠合并心脏病妊娠合并肝病,孕产妇死亡的前5位死因顺位依次,产科失血性休克急救与转诊,一、定义产后出血：胎儿娩出后24h内出血量超过500ml，剖宫产时超过，是分娩期的严重并发症。由于失血过多，使有效循环量减少，组织灌注少，缺血缺氧导致主要器官广泛受损而造成的综合症。重要性：占孕产妇死亡的第一位发生率：23,二、诊断要点1、病史：有出血过多，且出现一系列症状2、失血多3、临床表现：（1）轻度：休克早期，精神紧张、烦躁、恶心、心率加快110120次/分、血压正常或稍低、脉压差缩小（3040mmHg)、尿量正常或减少。(2）中度：休克抑制期：表情淡漠，反应迟钝，口唇指端发紫，出冷汗，脉细速达120150次/分，脉压差更低2030mmHg,血压下降比正常低40-50mmHg，尿量25ml/h或无尿。（3）重度：休克失代偿期：血压50/30mmHg以下，甚至0，脉快150/分，细弱，神智淡漠，瞳孔散大，对光反射差，无尿。,三、处理原则抗休克.迅速止血.应及早处理.争取在休克早期就开始抢救1、检测措施：密切观察生命体征，发现休克早期，做好记录。2、支持疗法：去枕平卧，保暖、吸氧；建立有效静脉通道，及时快速补充晶体液及血液、新鲜冷冻血浆等，有条件的医院应做中心静脉压指导输血补液。3、补充血容量：4、血管活性物质：血压仍低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心肾功能。5、纠正酸中毒：抢救过程中随时做血气检查，及时纠正酸中毒。6、利尿：防治肾衰，如尿量少于，尿比重高，应积极快速补充液体，视尿量是否增加。尿比重在或以下者，输液要慎重，利尿时注意高血钾症。,7、抗生素预防感染：注意无菌操作，给予大剂量广谱抗生素，预防感染。8、保护心脏，出现心衰时应用强心药物同时加用利尿剂，如呋塞米静脉滴注，必要时后可重复使用。,四、转运1、时机：（1）、在产后出血超过200ml，无停止趋向时应迅速转诊。（2）、在早期休克需开发静脉，输液情况下输送（3）、如有出血可能者应在出血前转运2、转诊前处理（1）开放静脉输晶体液（2）出血处纱布压迫（3）宫缩剂（4）向家属交待病情（5）选择献血员,3、转运途中处理医务人员护送下转运，选择最快捷的交通工具（1）保温、吸氧、输液（2）检测生命体征，血压，脉搏，呼吸及出血量（每1520分钟一次）（3）平卧、双下肢抬高（4）吸粘液管，必要时吸粘液，保持呼吸道畅通4、转诊到目的地处理（1)向医院介绍病人情况及在当地的处理（2）介绍途中情况及估计的出血量（3）待医院接受病人，不需要陪留时方可离开。,妊娠期高血压疾病的急救与转诊一、定义在妊高病基础上，发作抽搐或昏迷，称为子痫二、诊断要点1、病史：本次妊娠经过，发病前表现，抽搐发作时表现，抽搐后表现。2、血压高，浮肿，尿蛋白3、典型子痫发作，抽搐后短暂昏迷。,三、预防1、健康教育(1)按时产前检查，发现有妊高病时及早治疗。(2)配合医生认真服药、休息。(3)子痫前期应该住院治疗。(4)有头痛、头晕、视力不清或上腹部不适时及时治疗。2、医务人员(1)每位初诊孕妇均有基础压，每次产前检查需了解有无水肿、测血压，测量体重。(2)及早发现妊高病高危人群如肥胖、糖尿病、高血压史或家族史，既往有妊高病史，有肾疾患、多胎、妊娠年龄过小、过大等。(3)对高危人群要加强监测如血压14090mmHg,出现蛋白尿，体重增长0.5kg/周注意有无隐性水肿；即转上级医院，积极治疗。,(四）处理1、一全身状况检查：血压、脉搏、呼吸、神志、反射、瞳孔大小、对光反应、心肺检查，神经系统生理及病理反射。2、一般处理：头侧，放开口器，置安静，暗室，预防坠地外伤、唇舌咬伤。3、控制抽搐：25硫酸镁g(ml)+5GS20ml，缓慢静推(超过5分钟)，继之用以静脉点滴，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐；（安定10mg静注或肌注或冬眠号1/31/2量溶于5葡萄糖20ml静注或肌注）、控制血压：当收缩压160/mmHg，舒张压10mmHg时应积极降压以预防心血管并发症。、止惊后有条件的医院作生化(肝肾功能、电解质)、血气、血尿常规、HCT、凝血常规、眼底心电图，产科情况检查：腹围、宫高、胎位、胎心、有无宫缩，如已临产，则查宫颈情况及先露下降和骨盆测量。,、降颅内压(脑水肿时)20甘露醇250ml静注，30分内滴完地塞米松10mg静脉小壶，如心衰或肾衰则甘露醇改为速尿20-40mg静脉。7、在解痉基础上扩容：如血HCT36，尿比重1020，脉搏25mlh，可用低右500ml或碳酸氢钠林格氏液扩容。如血浆白蛋白低,可用白蛋白扩容一次只用一种扩容剂。,8、心衰肺水肿：减慢滴速，限制人量西地兰0.2-0.4mg静脉（小壶内）速尿20mg40mg静脉(小壶内)9、抗生素防感染10、终止妊娠：控制抽搐后2小时后可终止妊娠。如未临产则剖宫产，已临产官口开全如无产科因素则二程助产：11、监测有无并发症：如脑血管意外，肾衰、心衰、DIC、吸人性肺炎等。使用硫酸镁时要监测呼吸16次/分，腱反射(+)，尿量30ml/h，方可使用，并准备10葡萄糖酸钙10ml针剂，出现镁中毒时则立刻停用硫酸镁，用葡萄糖酸钙溶于5葡萄糖20ml静脉慢注。,五、转运1。时机止抽搐以后立即转上级医院，如抽搐不止或有脑出血的可能，则可请上级会诊。2。转运前处理(I)与家属交待转运原因，途中可能问题，需准备的工作。(2)继续硫酸镁治疗。(3)安定10mg肌注。(4)速尿10-20mg肌注。(5)带氧气袋，吸粘液管。(6)放开口器。3。转运途中处理(1)观察血压、呼吸、脉搏。(2)注意有无抽搐，神志状况。(3)减少刺激如噪音、强光、颠簸等。4。转运到目的地处理(1)汇报病史，当地检查所见处理，途中情况。用药情况详细交待。(2)待接诊医院检查病人后，如_无需要方可离院。,妊娠合并心脏病急救与转诊,一、定义心脏输出量小于回心血量，它不能充分满足组织正常代谢所需要的一种病理状态。二、诊断要点1、病史：有心脏病史或休克、感染、肺疾病、妊高征、重度贫血等严重全身疾病而致心功能受损。,2、症状：(1)早期心衰：休重增加快，下肢水肿，轻微活动后胸闷气急心悸，休息时心率110bpm，呼吸2428次分，不能平卧或夜间蹩醒，需呼吸新鲜空气。(2)急性左心衰表现：端坐呼吸，不能平卧，紫绀，气急，咳嗽，咯血或血性泡沫痰。右心衰表现：颈静脉怒张，肝肿大、压痛下肢浮肿。全心衰有以左右心衰的表现(3)体征：心界扩大，心率快，奔马率，有或无杂音，紫绀，呼吸困难，肺底啰音，颈静脉怒张，肝大，下肢或全身浮肿。x片：心脏扩大、肺水肿，肺淤血、心电图、心律不齐或窦性心动过速，T.ST波改变。血气：PaO2PaCO2BE。,三、预防1、有心脏病历史妇女需在怀孕前或早孕时请医生决定能否妊娠。2、要加强产前保健，在内、产科医生共管下妊娠。注意妊娠3234周,分娩期及产后三天内三个心衰危险期。3、健康教育，指导自我保护如休息、少劳、低盐、防感染、防感冒。4、有心脏病孕妇应在中心乡或以上医院分娩。,四、处理l、吸氧使PaO280mmHg,可用40-60氧46Lmin鼻管或面罩2、吗啡8-10mg或杜冷丁50一75mg3、洋地黄：西地兰0.2mg-0.4mg静脉，必要时46小时重复。4、快速利尿剂速尿2040mg或降低心脏前负荷及肺毛细血管楔压。5、氨茶碱0.25g加人葡萄糖内静点，增加心肌收缩力及利尿，降低肺动脉压力。6、血管扩张剂扩张小动脉，降低后负荷：酚妥拉明10mg溶于5葡萄糖250ml，以310g/kg/min滴注,心痛定1020mg舌下含，一日三次一四次扩张小静脉，降低前负荷，硝酸甘油0.30.6mg舌下含，消心痛5-10mg次，舌下含每46小时。7、正性肌力药：用于难治性心衰多巴胺20mg+5葡萄糖250500ml内，以1gKgmin起2.55gKgmin8、终止妊娠如已近足月，心衰基本控制后以剖宫产终止妊娠，如已临产则积极控制心衰后助产分娩如宫口开张小，也应剖宫产分娩。9、抗生素防感染,五、转诊1.时机：(1)心脏病合并妊娠应在早孕即转到上级医院。(2)心衰早期时转上级医院。(3)急性心衰时初步处理后。2.转诊前处理(1)向家属交待病情征求意见。(2)初步处理吸氧，西地兰0.20.4mg加葡萄糖20ml静推，速尿20mg肌注安定10mg肌注3.转运途中处理(1)监测病情：心率、血压、呼吸、缺氧情况。(2)吸氧(3)防止颠簸4.转诊到目的地(1)向接诊医院介绍病史，发病经过，当地处理。(2)收入院后，不需陪伴时方可离开。,羊水栓塞急救与转诊,一、定义由于羊水进入母体血循环引起的一系列症候群。二、诊断要点1.病史：羊水栓塞常见于羊膜破裂不久或在强烈宫缩情况下，或催产素点滴中，或剖宫产，或刮宫手术时发作，或产后不久出现典型症状。2.临床表现：(1)突然发作严重呼吸困难，紧绀，抽搐昏迷，休克或心跳骤停。(2)