周肿瘤学概论ppt课件.ppt

1,肿瘤学概论,2,目的与要求,了解肿瘤的病因,熟悉恶性肿瘤的检查诊断步骤常见体表良性肿物的诊断和治疗,掌握肿瘤分类良性肿瘤与恶性肿瘤的临床、病理特点肿瘤的治疗原则,3,肿瘤的定义和特点,不因病因（致癌因素）消除而停止增生不受生理调节，具有相对的自主性和持续性生长破坏正常组织与器官,机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。,4,发病率我国新发病例200万/年死亡约150万/年60以上为消化系统癌症,恶性肿瘤的危害性-日益突出男性第二位死因女性第三位死因,我国最常见的恶性肿瘤地域差异城市肺癌胃癌肝癌肠癌与乳癌农村胃癌肝癌肺癌食道癌与肠癌性别差异男性肺癌胃癌结直肠癌与前列腺癌女性乳腺癌结直肠癌宫颈癌和肺癌,流行病学,5,我国肿瘤发病的地域差异,鼻咽癌广东食管癌华北、四川和西北等地胃癌青海、陕西、甘肃、宁夏以及辽东、山东半岛和某些沿海地区肝癌东南沿海地区,6,肿瘤的病因,环境因素,化学因素（烷化剂、多环芳香烃类化合物、氨基偶氮类、亚硝胺类、真菌毒素和植物毒素、其它）物理因素（电离辐射、紫外线、其它）生物因素（病毒、寄生虫）,遗传因素（遗传易感性、代谢酶多态性）内分泌因素（性激素、生长激素）免疫因素（免疫缺陷、丙种球蛋白缺乏）精神因素、营养、微量元素,尚未完全了解环境宿主（目前观点）,机体因素,7,肿瘤的病因,环境因素化学因素,烷化剂：有机农药、硫芥、乙酯杂螨醇肺癌、造血器官肿瘤多环芳香烃类化合物：3,4苯并芘皮肤癌、肺癌氨基偶氮类：染料类膀胱癌、肝癌亚硝胺类：食道癌、胃癌、肝癌真菌毒素和植物毒素：黄曲霉素肝癌、肾、胃、结肠腺癌其他：金属（镍、铬、砷）肺癌；氯乙烯肝血管肉瘤；二氯二苯三氮乙烷（DDT）、苯肝癌,8,肿瘤的病因,环境因素物理因素,电离辐射：X线防护不当皮肤癌；吸入放射性污染粉尘骨肉瘤、甲状腺肿瘤紫外线：皮肤癌，尤其是易感个体（着色性干皮病）其他：烧伤深疤痕、皮肤慢性溃疡（皮肤鳞癌）、石棉纤维（肺癌）、滑石粉（胃癌）,9,肿瘤的病因,环境因素生物因素,病毒DNA肿瘤病毒RNA肿瘤病毒EB病毒鼻咽癌、伯基特淋巴瘤单纯疱疹病毒、乳头状瘤病毒宫颈癌乙肝病毒、丙肝病毒肝癌寄生虫埃及血吸虫膀胱癌华枝睾吸虫肝癌日本血吸虫大肠癌,10,肿瘤的病因,机体因素,遗传因素遗传易感性：缺陷基因BRCA-1乳腺癌；突变APC基因肠道腺瘤病肿瘤家族史（食道癌、肝癌、鼻咽癌）内分泌因素乳腺癌雌激素、催乳素；子宫内膜癌雌激素免疫因素先天免疫缺陷：丙种球蛋白缺乏症白血病、淋巴造血系统肿瘤后天免疫缺陷：获得性自身免疫性疾病（艾滋病）；免疫抑制剂（器官移植）精神因素、营养、微量元素,11,肿瘤的分类,分类目的明确肿瘤性质组织来源有助于选择治疗方案提示预后,分类依据肿瘤的生物学行为（肿瘤的形态学及对机体的影响）,12,良性肿瘤,癌（来自上皮组织）,肉瘤（来自间叶组织）,瘤,胚胎性肿瘤常称母细胞瘤；某些恶性肿瘤沿用传统名称“瘤”或“病”，如白血病、精原细胞瘤等,交界性/临界性肿瘤,形态良性浸润生长切除后易复发生物学行为介于良恶性之间,肿瘤的分类与命名,13,肿瘤的分类与命名,相同器官或组织可发生不同形态的肿瘤如胃腺癌与胃类癌肺鳞状细胞癌与肺腺癌,各种良性或恶性肿瘤组织及器官来源+瘤（癌/肉瘤）如肺癌结肠癌股骨骨肉瘤背部脂肪瘤血管肉瘤,根据肿瘤细胞的分化程度可分为高分化、中分化、低（未）分化癌,交界性肿瘤常在肿瘤前加上交界性、非典型性或侵袭性如卵巢交界性浆液性肿瘤、非典型性纤维黄色瘤、侵袭性纤维瘤病,14,肿瘤的病理与分子事件,病理事件：细胞增生、DNA复制过度、细胞周期功能紊乱、细胞永生化、逃逸凋亡、血管增生、转移浸润等分子事件：癌基因激活、抑癌基因失活、修复相关基因功能缺失以及凋亡机制丢失、端粒酶过度表达、信号转导调控机制紊乱、浸润转移相关分子事件等,15,肿瘤的病理,恶性肿瘤的发生发展过程,16,肿瘤的病理,肿瘤细胞的分化,与肿瘤的恶性程度有关分为高分化（I级）、中分化（II级）、低/未分化（III级）三类。表现在形态上和功能上与肿瘤恶性程度相关的病理形态：细胞排列紊乱、核分裂多、细胞大小不一、染色不均、不规则巨核等组织化学改变：核酸增多、酶的改变（活性增高或减少）、糖原减少,17,肿瘤的病理,恶性肿瘤的转移,直接蔓延肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长，如直肠癌、子宫颈癌侵入骨盆壁淋巴道（区域或跳跃式）/血道（门脉系统、体循环静脉系统、动脉系统、椎旁静脉系统）转移如舌癌经淋巴道转移至颈深上淋巴结，腹内肿瘤可经门脉系统转移至肝种植转移肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移，最多见的是胃癌种植到盆腔,18,肿瘤的临床表现,取决于肿瘤的性质、组织、所在部位和发展程度,一般早期无明显症状，但内分泌肿瘤和重要部位的肿瘤除外,表现不一，但有共同的特点,19,肿瘤的临床表现,局部表现,肿块：体表或浅在的、深部或内脏的；硬度、移动度及有无包膜；生长速度；转移灶,疼痛：疼痛性质不一；常难以忍受；尤以夜间更明显,溃疡：体表或胃肠道的肿瘤，因血供不足或继发感染致坏死或溃烂，可伴恶臭、出血或疼痛,20,肿瘤的临床表现,局部表现,梗阻：肿瘤致空腔脏器阻塞而出现不同症状（如胆道、胃肠道、支气管等部位的肿瘤）,浸润与转移：恶性肿瘤局部浸润、区域淋巴转移、骨转移、癌性/血性胸腹水等,21,肿瘤的临床表现,全身症状,非特异性：如贫血、低热、消瘦、乏力等，晚期出现恶病质,相应器官功能亢进或低下继发全身性改变，如肾上腺嗜铬细胞瘤高血压甲状旁腺瘤骨质改变颅内肿瘤颅内压增高与定位症状恶病质:食欲不振、极度消瘦、乏力、贫血和全身衰竭的状态。,22,肿瘤的诊断,目的：确定有无肿瘤、明确肿瘤的性质、范围与程度，以便拟定治疗方案及估计预后,诊断方法与步骤：病史体格检查实验室检查影像学检查/内镜检查病理形态学检查,当前早期诊断的有效方法：结合上述的综合诊断,23,病史,肿瘤的诊断,年龄儿童胚胎性肿瘤/白血病、青少年肉瘤、中老年癌病程良性病程长（出血、感染、恶变例外）；恶性病程短个人史和过去史癌前期病变或相关疾患的病史（乙/丙肝-肝癌、EB病毒感染-鼻咽癌、乳头状瘤病毒-子宫颈癌、萎缩性胃炎/慢性胃溃疡/胃息肉-胃癌、粘膜白斑-乳头状瘤/癌、肠道腺瘤性息肉-大肠癌）行为与环境（吸烟、长期饮酒、饮食习惯、职业性接触或暴露史等）家族多发史或遗传史（胃癌、大肠癌、食道癌、乳癌、鼻咽癌等）特殊症状史（周期性发热、长期低热、迅速消瘦等）,24,体格检查,肿瘤的诊断,全身检查包括肿瘤局部与全身一般常规检查、肿瘤转移多见部位的检查和肝、直肠指检（腹内肿瘤）等局部检查肿块的部位鉴别（炎症、增生、畸形或肿瘤）；明确肿块所在解剖部位肿瘤的性状区域淋巴结或转移灶的检查乳腺癌腋下/锁骨下淋巴；咽部肿瘤颈深部淋巴；肛管/阴道肿瘤腹股沟淋巴,25,实验室检查,肿瘤的诊断,常规检查血、尿、粪便三大常规,肿瘤标记物检查（肿瘤基因表型标志）,临床意义对无症状人群筛查或发现可疑病例对原发灶不明的转移性病例原发肿瘤的发现及探查肿瘤临床分期肿瘤转移有助于肿瘤的鉴别诊断、判断肿瘤恶性程度、估计预后及随访（肿瘤复发与转移的监测、疗效的观察）,肿瘤标记物是指表达或表达水平与肿瘤相关的分子，如蛋白质、酶、激素、免疫球蛋白、糖蛋白、DNA、RNA等,26,实验室检查,肿瘤的诊断,常规检查血、尿、粪便三大常规,肿瘤标记物检查,基因诊断,根据有无特定序列以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在。这些特定的基因包括癌基因的激活或过度表达、抑癌基因的突变/丢失、微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复、错配修复基因突变等,常用以检测的癌基因和抑癌基因癌基因：HER-2/neu、ras、myc抑癌基因：p53、Rb、APC、DCC,意义早期诊断、估计预后发现淋巴/血液转移、判断预后,27,影像学检查,肿瘤的诊断,X线检查,电子计算机断层扫描（CT）,检查有无肿块及其所在位置、阴影的形态与大小，以判断有无肿瘤及其性质,超声显像,放射性核素显影,磁共振成像(MRI),28,影像学检查,肿瘤的诊断,X线检查,透视与平片,造影检查应用对比剂（钡餐、钡灌肠、碘剂）器官造影肾盂（静脉、逆行输尿管插管）造影、口服胆囊造影、胆道、胰管（内镜下逆行）血管造影肝动脉、颈动脉、腹腔动脉空气造影脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤,特殊X线显影术（硒静电、钼靶X线）,29,影像学检查,肿瘤的诊断,电子计算机断层扫描（CT）,显示某部位的横切面影像，根据显示的密度和CT值，来判断肿块性质，用于颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实质性肿块及淋巴结等的鉴别诊断,螺旋CT可形成三维图像、CT血管造影、仿真内镜检查等,30,影像学检查,肿瘤的诊断,超声检查,安全简便无损伤，有助于了解肿瘤所在部位、范围及判断阴影实质，用于判断囊性、实质性肿块、超声引导活检,神经系统及软组织图像更清晰,磁共振成像（MRI）,31,影像学检查,肿瘤的诊断,肿瘤组织不吸收核素形成缺损（冷区图像）呈占位性病变,放射性核素检查（包括PET-CT）,32,内镜检查,肿瘤的诊断,可用于诊断、活检、治疗,内镜下逆行造影、食管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、气管镜、腹腔镜、膀胱镜、阴道镜、子宫镜可用于诊断、活检、治疗,33,病理形态学检查（目前确定肿瘤的直接可靠依据）,肿瘤的诊断,临床细胞学检查,体液自然脱落细胞粘膜细胞细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片,常规病理组织学检查快速（冰冻）切片检查,病理组织学检查,（根据肿瘤部位、大小和性质应用不同的取材方法）,34,良性肿瘤与恶性肿瘤的比较,注：浸润和转移是恶性肿瘤的最主要的特征。,35,肿瘤的分期,目的合理制定治疗方案、正确评价疗效、判断预后,常用分期方法TNM分期法具体标准由各专业组协定,36,肿瘤的分期,TNM分期法,T(Tumor)指原发肿瘤N(Lymphnode)为淋巴结M(Metastasis)为远处转移,37,肿瘤的分期,TNM分期法,T(Tumor)指原发肿瘤N(LymphNode)为淋巴结M(Metastasis)为远处转移,每一种肿瘤的TNM分期系统各不相同，因此TNM分期中字母和数字的含义在不同肿瘤所代表的意思不同，当无法判断时，用x表达。TNM分期中T,N,M确定后就可以得出相应的总的分期，即I期，II期，III期，IV期等。有时候也会与字母组合细分为IIa或IIIb等。I期的肿瘤通常是相对早期的肿瘤有着相对较好的预后。分期越高意味着肿瘤进展程度越高，预后越坏。,38,肿瘤的预防,预防分级具体方法目的一级预防消除和减少可能的致癌因素减少癌症的发生率二级预防早期发现、早期诊断与早期治疗降低癌症的死亡率三级预防诊断与治疗后的康复、对症治疗改善生活质量减轻痛苦延长生命,39,治疗方案的制定,肿瘤的治疗,良性肿瘤及临界性肿瘤手术切除为主,恶性肿瘤综合治疗,根据肿瘤性质、发展程度和全身状态而制定,I期手术治疗为主II期局部治疗为主（手术/放疗）辅以有效的全身化疗III期综合治疗（术前/术中/术后放疗或化疗）IV期全身治疗为主辅以局部对症治疗,40,肿瘤的治疗,手术治疗,根治性手术切除原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结；阻断肿瘤细胞沾污或扩散（不接触技术）；结扎回流静脉,扩大根治术在原根治范围基础上适当切除附件器官和区域淋巴结,对症手术或姑息手术以手术解除和减轻痛苦,其他激光/超声/冷冻,41,肿瘤的治疗,抗癌药物治疗（化疗）,单独化疗（根治性化疗）治愈-绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病长期缓解-颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等选用公认的标准化疗方案足疗程足剂量,辅助化疗（术前、术中、术后）根治手术后用于消灭亚临床微小转移灶，是根治性治疗的一部分术后尽早开始化疗应用标准方案：乳腺癌，成骨肉瘤，结肠癌，儿童实体瘤等,42,肿瘤的治疗,抗癌药物治疗（化疗）,新辅助化疗手术或放射治疗前的化疗增加手术切除率，减少手术损伤，消除亚临床转移灶，了解肿瘤对化疗的反应应用标准方案适于部分头颈癌，非小细胞肺癌，骨肉瘤等,姑息性化疗晚期癌症病人减轻症状，延长生存，提高生存质量非根治性治疗，注意权衡化疗利弊非小细胞肺癌，胃癌，肝癌，结直肠癌，肾癌，恶黑，胰腺癌等,43,肿瘤的治疗,抗癌药物治疗（化疗）,化疗药物分类（按药物的来源和化学结构）细胞毒素类烷化剂类如环磷酰胺、氮芥、卡氮芥、洛莫司汀抗代谢类FU、MTX抗生素类丝裂霉素、阿霉素、平阳霉素生物碱类VCR、VP-16、VM-26激素类三苯氧胺、乙烯雌酚、黄体酮、丙酸睾丸酮、甲状腺素、强的松及地塞米松其他甲基苄肼、羟基尿、顺铂等,44,肿瘤的治疗,抗癌药物治疗（化疗）,抗肿瘤药物的分类及作用机制,45,肿瘤的治疗,抗癌药物治疗（化疗）,化疗药物分类（按药物对细胞增殖动力学的影响）周期非特异性药物（主要能抑制或杀灭增殖各期的细胞）多数烷化剂及抗癌抗生素周期特异性药物（仅对增殖周期中的某一期作用较强）大部分抗代谢和植物抗癌药,46,肿瘤的治疗,抗癌药物治疗（化疗）,化疗药物选择原则根据病人的病理诊断和分期根据肿瘤细胞的分裂周期根据患者的身体情况在化疗药物中加入适当的化疗增敏药物和预防化疗副作用的药物，如止吐药、抗过敏药考虑病人的经济情况,47,肿瘤的治疗,抗癌药物治疗（化疗）,化疗药物给药方式,静脉注射大剂量冲击；中剂量间断；小剂量维持；联合用药口服肌内注射局部用药瘤内、腔内注射；动脉内注入（TAI、TAE）；局部灌洗、局部涂抹等,48,肿瘤的治疗,抗癌药物治疗（化疗）,分子靶向治疗,根据恶性肿瘤演进的相应机制进行针对分子事件的干预阻断与治疗,美罗华CD20阳性的B淋巴细胞淋巴瘤抗体Hercptin（EGFR抗体）Her2基因阳性表达的乳腺癌格列卫针对CD117阳性的GIST、白血病Angiostatin抗血管生成,49,肿瘤的治疗,放射治疗（放疗）,放射治疗源光子类-深度X线、射线、各种同位素如镭、钴-60粒子类-粒子加速器（电子束、中子束）治疗方法-外照射内照射,50,肿瘤的治疗,放射治疗（放疗）,放射治疗源,体内、外照射的区别,体内照射治疗距离短体外照射只有少部分能量达到组织，体内照射则相反体外照射需选择不同能量的射线和复静照射技术体内照射某区剂量分布的均匀性运动比外照射差,51,肿瘤的治疗,放射治疗（放疗）,放射治疗源光子类-深度X线、射线、各种同位素如镭、钴-60粒子类-粒子加速器（电子束、中子束）治疗方法-外照射内照射,肿瘤敏感性高度敏感淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤中度敏感鳞癌、基底细胞癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌、乳癌、食道癌、肺癌低度敏感胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤,52,肿瘤的治疗,放射治疗（放疗）,放射治疗的副反应骨髓抑制皮肤粘膜改变胃肠反应,放射治疗必须常规检测白细胞和血小板白细胞降至3109/L血小板降至80109/L时须暂停治疗减轻不良反应利血生鲨肝醇等中药,53,肿瘤的治疗,生物治疗,免疫治疗,应用生物学方法治疗肿瘤患者，改善个体对肿瘤的应答反应及直接效应的治疗,一种激发和增强宿主免疫功能以达到控制和杀灭肿瘤细胞的治疗方法,非特异性免疫治疗卡介苗、麻疹疫苗、短小棒状杆菌等特异性免疫治疗自身或异体瘤苗、肿瘤免疫核糖核酸等免疫导向治疗特异性抗体结合抗肿瘤药物过继免疫治疗如激活的淋巴细胞（IL-2/LAK治疗）细胞因子治疗IL-2,54,肿瘤的治疗,生物治疗,免疫治疗,基因治疗,应用生物学方法治疗肿瘤患者，改善个体对肿瘤的应答反应及直接效应的治疗,应用基因工程技术，干预存在于靶细胞的相关基因的表达水平以达到治疗目的，包括直接或间接地抑制或杀伤肿瘤细胞为目的的肿瘤治疗,细胞因子、基因工程肿瘤瘤苗、肿瘤药物基因疗法、调整细胞遗传系统的基因疗法,55,肿瘤的治疗,中医中药治疗,应用及作用中药补益气血、调理脏腑，配合化疗、放疗或手术后治疗，还可减轻毒副作用,原理袪邪扶正化淤软坚散结清热解毒化痰袪湿通经活络以毒攻毒,56,肿瘤的治疗评价,定期随诊,3年、5年、10年生存率治愈率,影响转归和预后的主要因素肿瘤的性质与治疗的彻底性,57,肿瘤的治疗评价,实体瘤疗效评价标准RECIST（1998年修订）(ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors)完全缓解(CR,completeresponse)所有靶病灶消失，无新病灶出现，且肿瘤标志物正常，至少维持4周。部分缓解(PR,partialresponse)靶病灶最大径之和减少30%，至少维持4周。疾病稳定(SD,stabledisease)靶病灶最大径之和缩小未达PR，或增大未达PD。疾病进展(PD,progressivedisease)靶病灶最大径之和至少增加20%，或出现新病灶。,58,癌痛状况及处理,据WHO统计：晚期癌症患者中50%以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈疼痛,全球有350万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨,癌症疼痛是一个世界性的普遍问题,59,癌痛状况及处理,处理原则对于第一种疼痛抗肿瘤治疗+止痛对于后三种疼痛止痛+辅助治疗,60,癌症三级止痛阶梯治疗方案,非吗啡类-吗啡类-强吗啡类-药物以外的治疗小剂量开始，视止痛效果渐增量口服为主，无效时直肠给药，最后注射给药定期给药，可保证疼痛的连续缓解,61,常见体表肿瘤与肿块,来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤,与非真性肿瘤的肿瘤样肿块鉴别,62,皮肤乳头状瘤,表皮乳头样结构的上皮增生，基底不平整；向表皮下延伸。易恶变为皮肤癌。,鉴别诊断,老年性色素疣斑块样高出皮面，黑色，基底平整，不向表皮下延伸。局部扩大增高、出血破溃则有恶变可能。,乳头状疣乳头向外突出，基底平整，不向表皮下伸延。病毒所致，非真性肿瘤,63,皮肤癌,64,痣与黑色素瘤,皮内痣表皮下真皮层高出皮面，表面光滑可有汗毛少见恶变,混合痣皮内痣交界痣混合存在。色素加深、变大，或有瘙痒、疼痛、溃疡、出血时恶变可能,交界痣基底细胞层局部扁平，色素较深，局部外伤、感染后易恶变,65,脂肪瘤,正常脂肪样组织的瘤状物；境界清楚，分叶状，质软假囊性感，无痛，生长缓慢。深部者可以恶变。,痛性脂肪瘤多发脂肪瘤瘤体常较小，对称性，有家族史，伴疼痛,66,纤维瘤及纤维瘤样病变,带状纤维瘤：位于腹壁，为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤。系非真性肿瘤，但无明显包膜。需要完整切除,纤维黄色瘤：多见于躯干、上肢。由不明的外伤或瘙痒后小丘疹发展而来。位于真皮层及皮下；伴出血，故可见褐色素，呈咖啡色，质硬，边界不清呈浸润感；直径1CM以内，增大应怀疑纤维肉瘤变。,隆突性纤维肉瘤：多见于躯干。来源于真皮层。表面皮肤光亮，似菲薄的瘢痕疙瘩样隆突于表面。为低度恶性，有假包膜，易复发。可以血道转移。,67,神经纤维瘤病,常染色体显性遗传疾病,多系统、多器官受累而以中枢神经系统最为明显，可引起多种肿瘤如错构瘤、神经纤维瘤、脑膜瘤及胶质瘤等；多灶性是其最常见的病理特点。,软纤维瘤：儿童发病，躯干及四肢近端为主多发性数毫米