连续性血液净化治疗儿童严重脓毒症PPT课件.ppt

1,连续性血液净化治疗儿童严重脓毒症的专家共识解读,.,2,脓毒症,脓毒症（Sepsis）定义：是由感染（确诊或疑似）导致的全身性炎症反应综合症（SIRS）,3,严重脓毒症,严重脓毒症（SevereSepsis）定义：脓毒症患儿出现下列任何一种情况：循环功能障碍；急性呼吸窘迫综合症；两个或以上器官功能障碍,4,脓毒症休克,脓毒性休克（SepticShock）定义：脓毒症合并循环功能障碍,5,急性肾损伤,急性肾损伤（AKI）定义：出现下列任一情况：48h内血清肌酐（Scr）升高0.3mg/L(26.5umol/L)；Scr较基础值升高1.5倍；尿量少于0.5ml/(kgh)，连续6h脓毒性肾损伤（SepsisAKI）定义：脓毒症合并AKI,6,连续血液净化,连续血液净化（ContinousBloodPurification,CBP)：又称连续性肾脏替代治（continousrenalreplacementtherpay,CRRT)，是所有连续、缓慢经体外循环和滤器清除水分和溶质的治疗方式的总称,7,一、CBP治疗儿童严重脓毒症原理：以弥散、对流、吸附为主，弥散清除小分子如水、电解质、肌酐、尿素氮等；对流主要清除大分子物质如细胞因子、炎症介质，也包括上述小分子物质；吸附能够清除大分子物质,CBP治疗儿童严重脓毒症,8,CBP治疗儿童严重脓毒症,二、治疗指征1、脓毒性AKI2、严重脓毒症合并ARDS、肝功能衰竭、脑水肿3、严重脓毒症液体复苏过程中，如果出现液体超负荷，临床表现为：肝脏进一步增大、肺部湿啰音增多或新出现湿啰音；或液体超负荷超过10%时液体超负荷%（液体入量-液体出量）/（入住PICU时体重）100%,9,CBP治疗儿童严重脓毒症,二、治疗指征4、严重水、电解质、酸碱失衡5、临床考虑患者病情，或者实验室数值可由CBP治疗后改善者,10,CBP治疗儿童严重脓毒症,二、治疗指征-讨论目前国际上普遍认同CBP对合并急性肾损伤的脓毒症的治疗效果2008拯救严重脓毒症运动指南对CBP在儿童中的应用无推荐等级，临床上可用于严重脓毒症伴无尿/严重少尿或液体超负患儿，目前尚无有力证据支持CBP用于脓毒性AKI以外的指征2012美国斯坦福大学指出儿童CBP实施指征主要为危重症患儿合并AKI和液体超负荷,11,CBP治疗儿童严重脓毒症,三、时机的选择急性肾功能障碍的“RIFILE”分级标准分期血清肌酐、GFR标准尿量标准ml/kgh危险（Risk）增加1.5倍或GFR下降25%0.5,6h损伤（Injury）增加2倍或GFR下降50%0.5,12h衰竭（Failure）增加3倍或GFR下降75%0.3,24h或无尿12h丧失（Loss）持续急性肾衰，肾功能丧失4周终末期肾病（ESRD）肾功能丧失3月,12,CBP治疗儿童严重脓毒症,三、时机的选择急性肾损伤分级的“AKIN”诊断标准分期血清肌酐标准尿量标准ml/kgh1增加0.3mg/dl或150%-200%（基础值）0.5,6h2增加200%-300%（基础值）0.5,12h3增加200%-300%（基础值）或40mg/L或急性上升5mg/L0.3,24h或无尿12h,13,三、时机的选择国际一致公认：脓毒性AKI时，在RIFILE的损伤（injury）阶段或AKIN的2期就应开始CBP治疗2008拯救严重脓毒症运动指南推荐：严重脓毒症伴无尿/严重少尿患儿在发展成严重液体超负之前实施CBP,CBP治疗儿童严重脓毒症,14,四、儿童CBP禁忌症：没有绝对禁忌症,CBP治疗儿童严重脓毒症,15,一、治疗模式1、CVVH：持续血液滤过以对流原理持续清除体内水分及中小分子溶质，并补充与细胞外液相似的电解质溶液2、CVVHDF：持续血液透析联合持续血液滤过,CBP的方法及技术,16,二、滤器型号的选择常用儿科CBP用滤器型号及参数出厂商产品型号膜面积（m2）预冲体积（ml）对应的体重金宝prismaflexM600.69311kg金宝prismaflexM1000.915220kg旭化成AEF-030.3263kg旭化成AEF-070.7527kg滤器膜面积以不超过患儿体表面积为宜；体外循环回路中的容量不应超过患儿血容量的10%,CBP的方法及技术,17,三、预冲液预冲液的选择根据患儿体重、病情和循环血路的容量决定体重3kg，用全血预冲体外循环回路容量大于患儿血容量的10%，用全血预冲体重在3-15kg，多选择白蛋白、新鲜冰冻血浆或全血体重大于15kg，可选择生理盐水或新鲜冰冻血浆、白蛋白,CBP的方法及技术,18,四、抗凝普通肝素低分子肝素局部枸橼酸盐抗凝：代谢性碱中毒、严重低氧血症、严重肝功能损伤、休克伴低灌注禁用此法无肝素治疗,CBP的方法及技术,19,五、CBP过程中抗生素的应用利奈唑胺、美平、罗氏芬不需调整剂量