重症脑梗死监护与处理.ppt

2019/12/12,1,经验交流-重症脑梗死的监护与处置,2019/12/12,2,重症脑梗死的概念重症脑梗死的监护重症脑梗死的处置,主要内容,2019/12/12,3,Part1重症脑梗死概念与诊断,.,重症脑梗死没有一个准确的概念。我们一般认为是大血管闭塞或栓塞所致具有一定生命危险易合并多种并发症的脑梗死。重症脑梗死的早期识别以及恰当的处置与预后密切相关。,4,.,重症脑梗死有哪些,急性大灶脑梗死急性多发性脑梗死椎基底动脉闭塞小脑脑干梗死（小脑梗死面积超过半球1/2）出血性脑梗死一些梗死范围小但血管病变严重的梗死梗死范围小，但部位关键如延髓梗死,5,.,重症脑梗死常见致命并发症,脑水肿脑疝梗死后出血上消化道出血脑心综合征中枢性高热卒中相关性肺炎癫痫持续状态或去脑强直发作多脏器功能衰竭,6,.,重症脑梗死需收治NICU,7,.,重症脑梗死的临床诊断,临床表现符合下列特征卒中样发病符合脑血管支配特征的症状体征影像学排除出血外加下列任何一条：影像学提示大面积脑梗死或关键部位梗死血管评估提示大血管严重狭窄或闭塞神经功能缺损评分达到一定程度，如NIHSS评分大于12分伴有意识障碍伴有痫性发作或去脑强直发作,8,.,重症脑梗死的早期影像特征前循环,大脑中动脉高密度征岛带消失豆状核界限模糊豆状核密度减低大脑半球脑沟消失脑室受压,9,.,大脑中动脉闭塞早期征象,大脑中动脉高密度征,岛带消失,10,.,大脑中动脉闭塞早期征象,豆状核界限模糊6hafteronset,3daysafteronset,11,.,大脑中动脉闭塞早期征象,6Hafteronset豆状核密度减低,6daysafteronset,17daysafteronset,27Hafteronset,12,.,大脑中动脉闭塞早期征象,脑沟减少或消失6h,出现早期脑梗死影像24h,13,.,重症脑梗死的影像学诊断后循环,基底动脉高密度征大脑后动脉高密度征基底动脉尖综合症表现延髓梗死小脑梗死,14,.,大脑后动脉闭死早期征象,大脑后动脉高密度征,15,.,基底动脉闭塞,基底动脉高密度征,16,.,基底动脉高密度征,基底动脉闭死，流空效应消失,17,.,小脑梗死,左侧椎动脉显影不良,18,.,患者44岁，脑桥梗死并不是很严重，但血管表现糟糕，基底动脉、右侧颈内、双侧大脑中显影不良,19,.,延髓外侧综合症,20,.,延髓内侧综合症,心形梗死,21,.,延髓半侧综合征,22,.,重症脑梗死的诊断明确的影像改变,有明确的影像学改变急性大灶脑梗死出血性脑梗死急性多发性脑梗死混合性卒中,23,.,半球梗死,大脑中动脉闭死,24,.,梗死后3天,梗死后5天,出血性脑梗死,25,.,急性多发性脑梗死,26,.,混合性卒中,27,.,Part2重症脑梗死的监护,28,.,神经系统症状体征监护神经电生理监护生命体征监护并发症监护血液生化及其他指标监护,29,.,3.1神经系统症状体征监护,意识评估GCS评分医师在入院时、每日至少一次以及在病情变化时及时评估护士至少每2小时评估一次，变化时及时报告医生瞳孔观察：大小变化、形状、光反应等眼球运动变化：凝视麻痹、复视、眼震等呼吸节律变化：神经功能缺损评分：NIHSS，在入院时、病情变化时需评估吞咽功能评估精神状态：有无谵妄、抑郁溶栓患者，24h内每30min-60min评估一次,30,.,3.2神经电生理监护,脑水肿监测：无创性脑水肿检测仪颅内压监测：准确，但有创。脑电监测：适用于癫痫持续状态患者、躁动需要镇静的患者。常用的有床旁动态脑电监测、脑电双频谱指数监测（BispectralIndex,BIS）。TCD以及微栓子监测,31,2019/12/12,32,无创脑水肿监测,溶栓过程中微栓子信号监测(MES),33,.,3.3生命体征监护,心电监护血压监测血氧饱和度监测体温,34,.,3.4并发症监护,脑胃综合征：胃液潜血检查脑心综合征：心电图、心肌酶谱监测卒中相关性感染肺炎：痰培养尿路感染：中段尿培养三管相关性感染：相应标本培养或涂片菌血症：发热患者常规血培养,35,.,3.4并发症监护,褥疮：每日至少2次观察受压皮肤情况深静脉血栓：查看肢体肤温、肤色、容积、肌肉张力等凝血功能异常：凝血系列、D-二聚体、血小板数量及功能肾功不全：BUN、Cr，尿量心功能不全：周围静脉压、中心静脉压、钠尿肽、床旁心脏彩超,36,.,3.5血液生化监测,血液分析血气分析血清离子肝功、肾功、血糖、酮体PCT+hsCRP凝血系列,以下指标入院时必查，以后至少每3日监测1次，异常指标每日复查1次或多次,37,.,3.6营养监测,蛋白监测血清白蛋白血清前白蛋白总铁结合力尿素氮糖监测血糖酮体免疫监测淋巴细胞总数血清免疫球蛋白IgA/IgG,38,.,3.7感染监测,肠道菌群失调：便球杆比细菌感染：降钙素原、内毒素真菌感染：D-葡聚糖、尿便痰真菌涂片病毒及其他：病毒谱、支原体抗体等,39,.,Part3重症脑梗死的处置,40,.,一般性处置药物治疗非药物治疗并发症治疗介入以及手术治疗,41,.,4.1重症脑梗死一般性处置,建立绿色通道，尽快收治重症病房吸氧：SO2小于92%，或血气分析提示低氧体位：意识障碍、呃逆、呕吐、继发肺内感染、心功不全、肠内营养支持，床头抬高30-45度血压：急性期24小时内200/110mmHg避免过速、过度降压溶栓：小于180/100mmHg血糖：建议控制到8-10mmol/l营养支持：根据吞咽功能判定确定是否需鼻饲饮食，如呃逆明显，鼻空肠置管。,42,.,4.2重症脑梗死药物治疗,溶栓治疗：前循环4.5h内rtPA,6h内尿激酶后循环：根据病情可适当延长时间窗抗血小板：首剂给予负荷量。多主张单抗，阿司匹林首选他汀：20-40mg阿托伐他汀，5-10mg瑞舒伐他汀抗凝治疗：抗凝治疗并非指南所推荐，有研究提示直接凝血酶抑制剂阿加曲班有一定的疗效。比较适合于进展性卒中，后循环不完全闭死性血管病。扩容治疗：有效循环不足、分水岭梗死、部分进展性卒中，特别是后循环梗死。需注意心肾功能。对于已经出现大灶梗死患者、小脑梗死超过1/2半球患者不适合。侧枝循环：尤瑞克林、前列地尔等,43,.,4.2重症脑梗死药物治疗-脱水治疗,脱水适应症幕上大灶脑梗死有占位效应或脑疝迹象、小脑半球大灶梗死出血性梗死有占位效应或脑疝迹象且外科会诊不能或拒绝手术治疗梗死后出血破入脑室脱水时机一般来说，重症脑梗死水肿高峰期3天开始，脱水治疗也是3天后开始，过早脱水可能会加重梗死进展对于半球梗死或幕上2/3以上范围梗死，24H后即可开始脱水治疗及时复查CT、结合脑水肿监测把握时机脱水药物：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、高渗盐水等,44,.,甘露醇及其常见副作用,10min20min内颅内压开始下降，0.5h降到最低水平，可使颅内压降低50%90%。约1h后颅内压开始回升，约4h8h回升到用药前水平甘露醇96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静点时，可造成渗透性肾病甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿，甘露醇脑病甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，可导致急性心衰或肺水肿局部静脉炎，需经常变换经脉注射部位。,45,.,甘露醇应用常见错误,应用无指征，只要颅内病变就用，一般颅内压大于2.7kpa（200mmHg）才用应用过早，除非已经脑疝，脑出血8h内应用血肿扩大机会增加80%，一般24h后应用，如活动性出血则禁用；脑梗死一般2-3天应用用量过大，1-2g/kg/d，25-50g/次(125-250ml)，3-4/次/天时间过长，一般5-7天速度过快，除非脑疝抢救，一般10-15ml/min监测不力，肾功、离子、心功,46,.,4.3重症脑梗死非药物治疗,低温脑保护治疗：如冰毯冰帽、静脉内降温治疗。亚低温可减轻脑水肿,降低ICP,改善神经功能,提示有神经保护作用。其作用机制包括降低耗氧量、减少自由基产生、保护血脑屏障和抑制炎症反应等免疫三氧治疗：可通过物理治疗减少自由基、减轻脑水肿。体外血浆脂类吸附过滤治疗系统：卒中盘可吸附炎性因子，血脂盘可吸附血脂、降低血粘度。,47,.,低温脑保护治疗,48,.,免疫三氧臭氧生成与采集,三氧与血混合,免疫三氧血液回输,49,.,体外血浆脂类吸附过滤治疗,50,.,4.4重症脑梗死并发症防治,尽早开始肠内营养支持预防应激性溃疡：急性期给予质子泵抑制剂（一般不超过1周）深静脉血栓、肺栓塞防治：肢体气压或弹力袜治疗，如无禁忌可同时给予低分子肝素皮下注射褥疮：应用防褥疮床垫,51,.,肢体气压治疗预防深静脉血栓,52,.,4.4重症脑梗死并发症防治,肺炎：体位、口腔护理、吸痰护理、翻身扣背、机械辅助排痰根据培养结果选用敏感抗生素雾化联合静脉化痰药物开放气道，气管切开、甚至呼吸机辅助呼吸尿路感染尽量避免导尿，减少导尿管留置时间膀胱冲洗、抗炎治疗深静脉置管相关性感染无菌操作局部换药血培养+敏感抗生素,53,.,4.4重症脑梗死并发症防治,心衰：监测心功能避免扩容过度制定心衰抢救流程心内科协助呼衰血气监测气管插管、呼吸机辅助呼吸肾衰监测肾功肾毒性药物：甘露醇CRRT,54,.,大灶脑梗死患者，应用甘露醇2天，急性肾衰，无尿18H，血钾升高6.3mmol/l，CR380ummol/l，应用呋死米160mg静推无尿行CRRT治疗12H，当日恢复排尿，三天后肾功恢复正常,55,.,4.5重症脑梗死外科治疗,与神经外科建立密切快捷的会诊协作机制及时观察神经功能变化及时影像学复查掌握外科治疗指征（DESTINY,DECIMAL,HAMLET）幕上大灶脑梗死出现脑疝迹象：意识障碍加深、环池受压等小脑半球梗死：四脑室受压不畅、早期脑积水表现、意识障碍加深上述表现出现越早（如48H内出现）提示内科治疗生存机会越小，需尽早外科会诊梗死后出血形成血肿压迫梗死后出血破入脑室三四脑室铸型,56,.,梗死3天后出血，5天后四脑室铸型,57,.,脑室引流,引流20天后,58,.,发病4h,溶栓发病16h,嗜睡发病24h昏睡,发病28h,DC术后发病72h,DC44h,男，55岁，言语不能，右肢活动不能4h,59,.,男头晕、恶心呕吐1天47岁A：发病10小时DWI小脑半球及蚓部梗死B：发病后47小时，小脑半球梗死加重，四脑室受压