化疗总论医学课件PPT课件.ppt

肿瘤内科学总论,肿瘤内科学发展简史,是以1946年氮芥用于治疗淋巴瘤即烷化剂的临床应用为开端1948年甲氨蝶呤用于治疗急性白血病1955年长春花碱类药物用于临床，开创了植物类药物1956年放线菌素D用于治疗绒癌和肾母细胞瘤,1957年人工合成了环磷酰胺和氟尿嘧啶，直至目前仍为临床常用抗癌药1971年顺铂用于临床对多种肿瘤取得了较好疗效70年代从植物中提取并半合成的去甲长春花碱和紫杉醇在乳腺癌和卵巢癌的治疗中取得了突出疗效80年代后期5HT3拮抗剂和粒细胞集落刺激因子的临床应用，解决了临床困扰医生的化疗不良反应问题,四个里程碑,40年代：氮芥应用于治疗淋巴瘤50年代：环磷酰胺、氟尿嘧啶的人工合成70年代：顺铂与阿霉素的临床应用90年代：开普拓与紫杉醇等新药的开发应用,可见肿瘤内科治疗虽然只有50年的历史，半个世纪来却取得了很多重大成果，在常见肿瘤的综合治疗中成为不可缺少的治疗手段。它已不仅仅是一种姑息治疗手段，而是从姑息向根治过渡，其特点在于可控制或消除对肿瘤病人的威胁最大的转移病灶。,肿瘤内科治疗水平,可根治的肿瘤（治愈率30）滋养叶细胞肿瘤何杰金氏病睾丸生殖细胞肿瘤Burkitt淋巴瘤儿童急性淋巴细胞白血病神经母细胞瘤肾母细胞瘤横纹肌肉瘤可延长身存时间急性粒细胞白血病成人急性淋巴细胞白血病小细胞肺癌胃癌骨肉瘤姑息治疗乳腺癌膀胱癌前列腺癌子宫内膜癌肾癌黑色素瘤头颈部癌多发性骨髓瘤,肿瘤内科一些基本概念,细胞周期：处于增殖的细胞从一次有丝分裂结束到下一次有丝分裂完成所经历的整个过程。包括合成前期（G1）、DNA合成期（S）、合成后期（G2）、有丝分裂期（M）。细胞周期非特异性药物：可作用于细胞周期中的各个阶段，对整个细胞周期中的细胞均有杀灭作用。细胞周期特异性药物：只针对某一时期的细胞有杀伤作用。,根治性化疗：对可治愈的敏感性肿瘤，如急淋白血病、恶性淋巴瘤、睾丸癌，使用由作用机制不同、毒性发应各异、而且单用有效的药物所组成的联合化疗方案多个疗程，间歇期尽量缩短以求完全杀灭。辅助化疗：根治性手术后施行的化疗，实质上是根治性治疗的一部分。新辅助化疗：是指手术或放射治疗前使用的化疗。单用手术或放疗难以根除的肿瘤，化疗后有利于随后的手术或放疗的施行。姑息性化疗：以减轻症状、延长生存期、提高生活质量为目的的化疗。研究性化疗：指探索性的新药或新化疗方案的临床试验。,剂量强度：每周药物按体表面积每平方米的剂量（mg/m2.wk），而不计较给药途径。相对剂量强度是和标准剂量之比。化疗周期：指一次化疗药物治疗开始的日期到下一次的化疗开始前的一段时间。周期长短应根据肿瘤的生物学特性与细胞增殖动力学特点来确定。多药耐药性：指癌细胞接触一种抗癌药物后，产生对多种结构上迥然不同、作用原理各异的其他抗癌药物的抗药性。个体化治疗：根据病人的机体状况、肿瘤负荷情况来具体确定化疗剂量与化疗周期长短。综合治疗：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，合理的、有计划的综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。,肿瘤内科治疗适应证,对化疗敏感的全身性恶性肿瘤，如白血病、多发性骨髓瘤已无手术和放疗指征的播散性的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移的病人对化疗疗效较差的肿瘤，可采用特殊给药途径或特殊给药方法，以便获得较好的疗效，如原发性肝癌采用介入治疗癌性胸、腹腔和心包积液，采用腔内给药。肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内高压的的病人，通过化疗减轻症状。有化疗、生物治疗指征的综合治疗病人，手术前后需辅助化疗的病人。,禁忌证,白细胞总数低于4.0109/L或血小板数低于801012/L者。肝、肾功能异常者。心脏病心功能障碍者，不能选用蒽环类药物。一般状况衰竭者，有严重感染者。食管、胃肠道有穿孔倾向的病人。过敏体质应慎用。,注意事项,治疗中应密切观察血象、肝肾功能和心电图变化年龄65岁以上或一般状况较差者应酌情减量有骨髓转移者密切注意观察既往化疗、放疗后骨髓抑制严重者用药应注意全骨盆放疗后病人应注意血象，并根据情况用药严重贫血的病人应先纠正贫血,停药指征,白细胞总数低于4.0109/L或血小板数低于801012/L时，应停药观察。肝肾功能或心肌损伤严重者。感染发热，体温在38以上。出现并发症，如胃肠道出血或穿孔，肺大咯血用药二周期，肿瘤病变恶化，可停用此方案，改换其他方案。,肿瘤内科病例书写要点,主诉中有症状和时间诊断时间和依据应写清楚，病理结果要具体描写多次抗肿瘤治疗的病人，要列表说明治疗起止日期；治疗方法；疗效评定的结果；复发日期和部位及缓解期；不良反应近期病情变化和目前症状与程度一般生命体征，身高、体重、体表面积和一般情况评分肿瘤情况辅助检查化疗前计划与化疗后小结,化疗前计划化疗后小结诊断化疗日期诊断依据化疗方案化疗目的剂量用法观察指标总量周期数化疗方案不良反应疗效评价评价依据,肿瘤内科疗效评价标准,可测量的病变完全缓解（CR）：所有可见病变完全消失并至少维持4周以上。部分缓解（PR）：肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，维持4周以上。好转（MR）:肿瘤病灶两径乘积缩小25%以上，但25%，或出现新病灶。总缓解率：CR+PR,不可测量的病变CR所有的症状、体征完全消失至少4周PR估计肿瘤大小减少50%或大于50%，至少4周。NC病情无明显变化至少4周，估计肿瘤大小减少不足50%，增大不到25%。PD有新病变出现，或原有病变估计增大25%或超过25%。,骨转移的评价标准CRX线或核素扫描等检查，原有病变完全消失，持续4周以上。PR溶骨性病灶部分缩小、钙化或成骨病变之密度减低，持续4周以上。NC病变无明显变化，由于骨病变的变化比较缓慢，所以判定NC至少在开始治疗的第8周后。PD原有病灶扩大及或出现新病灶。,缓解期、生存期,缓解时间：CR(完全缓解)自开始判定CR起至肿瘤开始出现复发的时间。PR(部分缓解)自开始判定PR起至肿瘤两径乘积增大到治疗前1/2以上的时间。中位缓解期：将各个缓解期由小到大排列，取其位置居中的数值为中位缓解期。生存时间：从开始化疗至死亡的时间或末次随访的时间。无病生存时间：CR患者从开始化疗至开始复发或死亡的时间(未取得CR者无此项指标)。,病人一般情况计分标准KPS评分,正常，无症状及体征100能进行正常活动，有轻微症状及体征90勉强可进行正常活动，有一些症状及体征80生活可自理，但不能维持正常生活或工作70有时需人扶助，但大多数时间可自理60常需人照料50生活不能自理，需特别照顾40生活严重不能自理30病重，需住院积极支持治疗20病危，临近死亡10死亡0,化疗失败的原因,病人方面：骨髓与其他重要器官（肝、脾、肾）的功能不全，一般情况太差，不能耐受治疗。肿瘤方面：原发性或继发性耐药；增殖比率降低；肿瘤负荷过大。药物方面：选择性不强；对G0期细胞无效或效力较差；不能作用于“避难所”内的瘤细胞。,肿瘤耐药性,耐药性是影响化疗效果的重要因素之一。其机制十分复杂：药物的转运或摄取过程障碍药物的活化障碍靶酶的质和量的改变增加利用内替的代谢途径分解酶增加修复机制增加由于特殊的膜糖蛋白增加，而使细胞排出药物增多DNA链间或链内交链减少激素受体减少或功能丧失,肿瘤细胞的耐药性限制了化疗疗效的提高，常导致治疗失败。抗肿瘤药物耐药是一个复杂的问题，涉及基础核临床研究的许多方面。不同肿瘤细胞对同一种药物可能有不同的耐药机制，而一种肿瘤对一种药物也可能产生多种耐药机制。为了成功的克服临床上肿瘤耐药，应首先确定该肿瘤的耐药机制，必要时联合应用多种拮抗剂或治疗手段。,提高内科治疗效果的策略,寻找新作用机制的新药发展已知药物高效低毒的衍生物克服耐药基因增高剂量强度针对新的靶点改进给药途径通过生物反应调节剂重建病人的免疫功能通过造血干细胞移植重建正常的骨髓功能基因治疗化疗增敏剂,肿瘤综合治疗,合理有计划的综合治疗已在相当多的肿瘤中取得较好的疗效，近三十年来综合治疗已取代传统的单一治疗，而且在相当多的肿瘤中提高了治愈率。综合治疗的原则：目的明确，安排的顺序要符合肿瘤生物学规律病人的机体状况：特别是骨髓功能和免疫如何，与肿瘤的对比如何。局限与播散，哪一个是主要威胁(或首先需要解决的问题)。治疗给病人带来的益处或负担安排要合理，在充分衡量正邪、局限与播散的情况下，如何制定合理、有计划的综合治疗方案也很重要，这需要很多学科的医生的充分讨论和协商。,综合治疗的几种模式,传统模式：即对于比较局限的肿瘤先手术，以后根据手术情况加用放疗及/或化疗。乳腺癌是成功的例子。术前放化疗：对于局部晚期或已有区域性淋巴结转移的病人可先做化疗或放疗，以后在行手术。有些肿瘤局部较晚但尚无远处转移，此模式常可取得较好疗效。通过化疗及/或放疗使不能手术的病人变为可手术成功的例子已有很多，比较突出的是小细胞肺癌。同时放化疗，即所谓的尤文氏瘤模式不能手术的病人放疗和化疗的安排，多主张先做化疗，或化疗与放疗同时进行。因放疗后的纤维化引起血管闭塞使化疗药物很难进入。,肿瘤内科常见并发症与急症及处理,恶性肿瘤治疗中或抗癌药物治疗中，均可出现一些列并发症与急症。感染感染是恶性肿瘤患者最常见的并发症和重要死因。这与肿瘤患者存在的易感因素有关：细胞和体液免疫缺陷；粒细胞减少；由肿瘤相关梗阻所致的自然通道阻塞；机体解剖屏障防御功能的破坏；中枢神经系统功能障碍；脾功能低下及医源性因素等。,治疗原则抗感染治疗根据经验尽量使用广谱抗生素联合用药足够的治疗期限静脉给药消毒隔离措施增强患者的抵抗能力注意休息，给予高能量、高蛋白的食物免疫增强剂粒细胞低下者可输注新鲜血或成分血,出血是恶性肿瘤常见并发症，也是致死的主要原因之一。原因：1.肿瘤本身所致：肿瘤侵蚀血管，特别是并发感染、溃疡，是导致出血的重要因素。2.肿瘤广泛侵犯骨髓，导致全血减少3.肿瘤侵犯脾脏引起脾功能亢进4.肿瘤导致弥漫性血管内凝血（DIC）5.医源性因素：化放疗后引起骨髓造血功能低下,治疗一般处理停用诱发药物，采取相应止血措施呼吸道及上消化道大出血，应防止窒息给予抗感染治疗输注全血或浓缩红细胞和血浆扩容剂止血措施肿瘤侵蚀血管：表浅部位加压止血；内腔脏器采用外科手术是理想的方法。血小板减少：针对原发肿瘤治疗；输注血小板；DIC的治疗。,胃肠道穿孔,肿瘤发生胃肠道穿孔主要发生在对化疗敏感的肿瘤。约34%的胃肠恶性淋巴瘤出现穿孔。预防和治疗化疗前先行手术切除，是预防穿孔的有效方法。对不宜手术的患者，开始化疗时宜适当减少药物剂量，并严密观察病情变化。肿瘤合并感染，消化性溃疡的患者，应给予相应的治疗。一旦发生穿孔，应及时手术治疗。,上腔静脉综合征,是因上腔静脉阻塞引起的一组症状，具有典型的临床表现，往往需及时处理。原因：90%以上是由恶性肿瘤所致，其中以支气管肺癌最多，尤其是小细胞未分化癌。恶性淋巴瘤占15%，转移性癌占7%。临床表现：头颈部甚至双上肢浮肿，颈部及上胸部静脉怒张、毛细血管扩张。如出现颅内压升高，可出现中枢神经系统症状，伴意识改变、视力下降等。,治疗上腔静脉综合征需及时处理，诊断初步确定后不必等待组织学诊断即可进行。放疗对大多数恶性肿瘤所致的上腔静脉压迫综合征，放疗是首选的治疗方法，常可很快缓解症状。化疗对化疗敏感的小细胞未分化肺癌和恶性淋巴瘤患者，化疗可以作为首选。对非小细胞肺癌，当压迫症状比较明显时，也可选用，待症状稳定后在做放疗。化疗时应避免从上肢静脉尤其是右上肢静脉给药，宜选用下肢小静脉。手术治疗外科治疗对良性病因和对放、化疗不敏感的肿瘤可采用。,急性肿瘤溶解综合征,是由于肿瘤细胞溶解破坏后的产物迅速释放入血所引起的一种致命的并发症。诊断凡增殖迅速的肿瘤，强烈化疗后数天出现代谢异常，如血尿酸、血钾、血磷升高，血钙下降或伴有肾功能不全者，均应考虑本病。治疗在开始化疗前就应对本病发生的可能性加以评估。在化疗前48小时内，即应开始静脉水化，并纠正酸碱及电解质平衡。化疗后，每34天重复化验血电解质、尿酸、磷、钙和肌酐。,抗癌药物的分类,1.细胞增殖动力学分类1)细胞周期非特异性药物(cellcyclenonspecificagents,CCNSA)，如阿霉素、环磷酰胺2）细胞周期特异性药物(cellcyclespecificagents,CCSA)，如紫杉醇、健择,2.药理学分类1)烷化剂氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺2）抗代谢药氟尿嘧啶、卡莫氟、吉西他滨3）抗肿瘤抗生素阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素4）抗肿瘤植物药开普拓、足叶乙甙、泰索帝5）内分泌治疗药物三苯氧胺、依西美坦、奈法林6）金属络合物顺铂、卡铂、草酸铂、萘达铂,常用的烷化剂,氮芥类氮芥苯丙氨酸氮芥磷雌氮芥乙撑亚胺类塞替哌亚胺醌丁氧哌烷甲基磺酸酯类马利兰苏消安甲磺亚胺丙醇亚硝脲类卡莫司汀洛莫司汀司莫司汀环氧化物类二溴甘露醇二溴卫矛醇二氮醌,常用的抗代谢药,二氢叶酸还原酶氨甲蝶呤氯甲氨蝶呤抑制剂嘧啶拮抗剂氟尿嘧啶喃氟啶卡莫氟嘌呤拮抗剂6巯基嘌呤6硫鸟嘌呤氟达拉滨核酸还原酶抑制剂羟基脲羟基胍吉西他滨DNA多聚酶抑制剂阿糖胞苷依诺他滨氟环胞苷,常用的抗肿瘤抗生素,蒽环类阿霉素吡喃阿霉素表阿霉素阿克拉霉素丝裂霉素柔红霉素糖肽类平阳霉素博来霉素派来霉素色肽类放线菌素D放线菌素C糖苷类光辉霉素橄榄霉素亚硝脲类链脲霉素链褐霉素更新霉素及其他新制癌菌素,常用的抗肿瘤植物药,拓扑异构酶喜树碱开普拓拓扑特肯抑制剂拓扑异构酶足叶乙甙鬼臼噻吩甙胺苯丫啶抑制剂抑制微管聚合长春花碱长春新碱秋水仙碱促进微管聚合紫杉醇泰索帝,常用的内分泌治疗药物,雌激素类己烯雌酚溴醋己烷雌酚炔雌醇抗雌激素类三苯氧胺托瑞米芬孕激素类黄体酮长效黄体酮甲地孕酮雄激素类甲基睾丸酮苯丙酸诺龙达那唑抗雄激素类氟他胺尼鲁米特螺内脂酮康唑促黄体激素激动剂亮丙瑞林奈法林戈舍瑞林芳香化酶抑制剂氨基导眠能吡鲁米特依西美坦糖皮质激素类氢化可的松强的松地塞米松其他奥曲肽甲状腺素片,抗癌药物的不良反应之一,骨髓抑制紫杉醇泰索帝长春瑞宾长春地辛胃肠道反应恶心呕吐顺铂氮芥环磷酰胺阿霉素腹泻阿糖胞苷开普拓氮杂胞苷氨甲蝶呤便秘长春花碱长春新碱长春地辛长春瑞宾泌尿系毒性肾毒性顺铂卡铂异环磷酰胺丝裂霉素出血性膀胱炎环磷酰胺异环磷酰胺神经毒性周围神经毒性长春新碱长春地辛足叶乙甙中枢神经毒性异环磷酰胺5氟脲嘧啶氨甲蝶呤,抗癌药物的不良反应之二,肝毒性氨甲蝶呤紫杉醇环磷酰胺丝裂霉素心脏毒性阿霉素表阿霉素柔红霉素米托蒽醌肺毒性博莱霉素平阳霉素亚硝脲类(大剂量）其他不良反应脱发阿霉素柔红霉素卡铂紫杉醇局部组织坏死阿霉素长春花碱足叶乙甙过敏反应紫杉醇泰索帝足叶乙甙鬼臼噻吩甙发热博来霉素平阳霉素阿霉素表阿霉素血栓性静脉炎长春瑞宾丝裂霉素鬼臼噻吩甙听力减退顺铂卡铂,抗癌药物毒性分级,0度度度度度血红蛋白(g/L)11095-10980-9465-7965白细胞(109/L)4.03-3.92.0-2.91.0-1.91.0粒细胞(109/L)2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.90.5血小板(1012/L)10075-9950-7425-4925出血无瘀点轻度明显严重出血失血失血恶心、呕吐无恶心暂时性呕吐需难治性呕吐治疗呕吐,脱发无轻微中重度完全脱发完全脱发脱发脱发、斑秃可再生不可再生皮肤无红斑干性脱皮湿性皮炎剥脱性皮水疱搔痒溃疡炎，坏死过敏无水肿支气管痉挛支气管痉挛过敏反应无需治疗需治疗发热无低于3838-40高于40发热伴低血压,抗癌药物常见不良反应处理,粒细胞减少化疗前后检查白细胞总数和粒细胞计数，每周1-2次，明显减少时隔日查1次。必要时给予粒细胞集落刺激因子白细胞减少时应减少化疗药物的用量清除感染源，注意观察感染的发生必要时给予抗生素,血小板减少化疗前后检查血小板计数，一般每周1次注意观察出血倾向避免服用阿司匹林或含阿司匹林的药物必要时输血小板成分血给止血药防止出血,恶心呕吐5HT3拮抗剂的临床应用使得恶心呕吐的预防和治疗有了很大进展。对于引起严重呕吐的药物如顺铂宜在用药前30分钟应用止吐药可收到更好的预防和止吐效果。,药物外渗,许多化疗药物可对组织产生化学刺激，注入静脉可引起静脉炎，漏出或外渗到血管外可引起局部皮下或深部组织红肿、疼痛，甚至坏死、溃疡。一旦发生药物外渗，局部皮下肿胀或疼痛一般可立即皮下注射生理盐水稀释并冷敷。并可根据外渗药物选用相应的解毒剂个别局部严重坏死、溃疡病变，可考虑手术治疗。,临床常用抗癌药物简介,.,顺铂,中文别名顺氯氨铂、顺式铂、顺式二氨二氯铂临床应用为临床最常用的药物之一，对头颈部肿瘤、卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌及消化道肿瘤有效。不良反应肾毒性：为剂量限制性毒性；骨髓抑制：主要表现为白细胞下降；听神经毒性：神经毒性：主要为周围神经病变，可出现手足麻木及感觉异常。其它：还可引起过敏反应等。剂量静脉注射或滴注：2030mg/次，连用5日为1周期，一般34周重复。大剂量：80120mg/m2每3周1次。胸腹腔注射：胸腔3060mg/次，710日1次；腹腔100160mg/次。,阿霉素,中文别名阿得里亚霉素，羟基红比霉素临床应用对急性白血病，淋巴瘤、乳腺癌、骨肉瘤、肺癌及其它实体瘤均有效。对NHL有效率达60-70%。不良反应1）骨髓抑制：约60-80%病人出现白细胞血小板减少；2）心脏毒性：主要表现为心电图室上性心动过速、室性期外收缩及ST-T改变，严重者可出现心肌炎而发生心衰。3）ADM还可引起脱发、恶心、呕吐。剂量间断给药：成人为60-70mg/m2，每3周1次，儿童30mg/m2，连用3日，间隔4周重复。总量不超过450-550mg/m2。,足叶乙甙,中文别名鬼臼乙叉甙依托泊甙商品名拉司太特泛必治威克泰尔定临床应用对肺癌、睾丸癌、急粒、恶性淋巴瘤等有效。不良反应骨髓抑制，为剂量限制性；胃肠道不良反应少见；少数病人会出现发热、寒战、皮疹、血压下降等过敏反应。剂量静脉滴注：60120mg/m2，加生理盐水500ml，连用35日；常用50100mg/日，连用5日，3周重复。口服：软胶囊剂：50mg/次，2次/日，连用1014天。,吉西他滨,中文别名双氟胞苷双氟脱氧阿糖胞苷商品名健择（Gemzar）临床应用可用于胰腺癌、NSCLC、膀胱癌、乳腺癌、卵巢癌的治疗。不良反应骨髓抑制，为剂量限制性；胃肠道反应；肾脏毒性；还可发生过敏、流感样症状及周围性水肿。剂量静脉滴注：1000-1250mg/，每周1次，连续3周，休息1周后，可重复。,长春瑞宾,中文别名异长春花碱长春烯碱去甲长春花碱商品名诺维本临床应用对NSCLC、乳腺癌、卵巢癌及恶性淋巴瘤有效。