ICU中血液净化应用指南.ppt

ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学分会,一、血液净化的相关概念,RRT是利用血液净化技术清除溶质,以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法,本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(RRT),RRT的适应症,重症急性肾功能衰竭全身过度炎症反应(如严重创伤、SAP)脓毒血症、中毒和MOF等危重症重症患者并发的特殊情况,如严重电解质紊乱、过高热等,基本模式,血液透析(hemodialysis,HD):主要通过弥散机制清除物质,小分子物质清除效率较高血液滤过(hemofiltration,HF):主要通过对流机制清除溶质和水分,对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF):可通过弥散和对流两种机制清除溶质滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制,部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除,间断性肾脏替代治疗(IRRT)：单次治疗持续时间60s应首先考虑局部抗凝,如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法,（一）普通肝素抗凝,首次负荷剂量20005000IU静注维持剂量500-2000IU/h；或负荷剂量2530IU/kg静注,然后以510IU/(kgh)的速度持续静脉输注需每46h监测APTT,据此调整普通肝素用量,以保证APTT维持在正常值的11.4倍,推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝,并依据APTT或ACT调整剂量E级,（一）普通肝素抗凝,对有出血风险的患者可采用局部抗凝以10001666IU/h滤器前持续输注,并在滤器后按1mg:100IU(鱼精蛋白:肝素)比例持续输注鱼精蛋白,使滤器前ACT250s和患者外周血ACT35ml/kg/hB级,(3)IHD每天接受IHD可更好的控制氮质血症,每天接受IHD治疗的患者,其存活率显著高于隔天治疗患者I级对于治疗剂量尚无循证医学证据,(二)全身感染,全身感染患者采用高流量血液滤过(HVHF)对改善预后是有益的可以清除过多的炎症介质,显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率,推荐意见11HVHF用于感染性休克的辅助治疗时,建议剂量不低于45ml/kg/hD级,（三）全身炎症反应综合征,重症急性胰腺炎(SAP)早期和创伤早期是全身炎症反应综合征(SIRS)的常见病因血液滤过目的是为调控过度全身炎症反应,重症急性胰腺炎早期时机与指征距发病时间72h,非手术治疗SAP患者明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间,平均住院天数和费用也显著降低,推荐意见12适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过C级,模式CVVH更适用于暴发性胰腺炎(FAP)治愈率显著高于SVVH剂量,推荐意见13SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗C级,推荐意见14血液滤过用于SAP患者辅助治疗时,可采用高治疗剂量D级,30,（四）心脏手术后,心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的脏器损伤积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者,有助于稳定代谢和血流动力学心脏术后伴有液体过负荷、肾脏损伤或衰竭可尽早RRT,（五）重度血钠异常,高钠和低钠血症均可接受RRT治疗,但时机难定急性低钠血症(48h内血钠降至120mmol/L以下)，若有癫痫发作,则应在1h提高血清钠5mmol/L然后以12mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L然后维持在130135mmol/L水平治疗慢性低钠血症时,第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L,此后每24h不超过8mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变治疗高钠血症时,血钠降低的幅度应限制在每24h降低10%以内,以避免脑水肿和颅内高压CVVHDF调整血钠速率较CVVH快,（六）顽固性心力衰竭,血滤组治疗患者:体重、血BUN显著降低,EF和尿钠均显著增加。级血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组,呼吸困难评分无差异。级,推荐意见15顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗B级,（七）横纹肌溶解,横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所导致血液滤过可加快肌红蛋白清除,推荐意见16横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗C级,(八)中毒,植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠强)、低流量血液透析(丙戊酸钠)、血液透析序贯CVVHD(金属锂)、高效血液透析(万古霉素过量)、CAVHD(乙二醇)等,第四部分治疗过程中的监测和并发症处理,36,一、监测,血流动力学：IHD出现低血压机率较大,保持适度负平衡体液量监测：正平衡病人死亡率增高凝血功能监测RRT中血电解质和血糖监测,37,二、并发症预防和处理,抗凝相关并发症:出血和肝素诱导的血小板减少症(HIT)血管导管相关并发症:全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等体外管路相关并发症:膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应;气体栓塞治疗相关并发症:低温、贫血、低血容量、低血压；电解质酸碱异常:低磷、低钾、酸碱中毒；代谢：脂质；药物相关的药效药代动力学改变等,（一）低血压血液透析模式下的常见与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关；过敏反应预防措施：采用生物相容性高的滤器或透析器；血透开始采取低血流速率,几种常见严重并发症,（二）感染管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因透析液或置换液被污染可引起严重的血流感染严格无菌操作是防止感染的主要措施,（三）血小板降低血流速度越快，血小板黏附越少对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附,第五部分CRRT过程中的药物剂量调整及营养支持,血液净化过程中,不但有害物质被清除体外,而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸以及药物等也可被清除体外营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失,一、蛋白质和氨基酸每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g,大约1015g/day需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充1.52.5g/kg/d的蛋白营养途径可首选肠道,若达不到营养目标或肠道不能启用,可给与静脉营养,二、药物剂量调整药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代谢等三个因素相关在CRRT开始给予负荷剂量后,药物剂量