双联抗血小板PPT课件.ppt

急性冠脉综合征(ACS)与抗血小板治疗,内容,ACS病理机制及血小板的关键作用中国ACS抗血小板治疗现状遵循指南和共识，规范ACS抗血小板治疗,急性冠脉综合征(ACS),急性冠脉综合征(ACS)是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征。ACS作为一个连续的疾病谱，包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和猝死。,AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.,ACS临床分类,ST段抬高,入院,胸痛,拟诊,ECG,心脏标志物,诊断,非ST段抬高,UA,NSTEMI,STEMI,ACS,ST-T改变,不升高,升高,不完全阻塞,完全阻塞,正常或不确定,长期,动脉粥样硬化斑块的形成与发展,急性期,急性发作前,ACS的持续病理进程,斑块破裂或侵蚀血小板聚集血栓形成,长期内皮功能障碍、炎症反应多个破裂斑块和血栓的持续存在,ACS病程,血小板参与ACS病理各个环节,GawazM,LangerH,MayAE.JClinInvest.2005;115(12):3378-84.,血小板是启动动脉粥样硬化斑块形成的基石,血小板活化后，粘附于内皮细胞，并分泌CD40L、IL-1刺激内皮细胞分泌，同时趋化白细胞形成炎症环境，致动脉粥样硬化斑块形成,易损性斑块是导致ACS的病理基础,正常,.破裂斑块,.侵蚀斑块,.钙化结节斑块,易损性斑块的3种主要组织学亚型：,伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易损性斑块(VulnerablePlaque)。,NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.,致罪犯病变比例70%,周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.,血小板在ACS急性期血栓形成中的作用,ACS冠状动脉血栓形成对血小板依赖更高,动脉血栓形成,静脉血栓形成,高流速、高度依赖血小板,低流速、对血小板依赖度很低,周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.,ACS急性期后血小板病理基础仍持续存在,VizioliL,MuscariS,MuscariA.IntJClinPract.2009;63(10):1509-15.,系统因素：血小板与内皮、炎症细胞的病理循环长期存在，导致持续高易损负荷,局部因素：ACS患者多发破裂斑块，愈合缓慢，易诱发血小板活化聚集、血栓形成缺血组织正性刺激高活性血小板形成,FusterV,SteinB,AmbroseJA,etal.Circulation.1990;82(3Suppl):II47-59.,病理因素决定ACS事件长期不可预测性,ACS事件是一个非线性的发展过程，斑块破裂和血管阻塞呈高度不可预测性多项冠脉造影研究证实，斑块破裂可常发生在原本管腔不严重狭窄处，增加了筛查的难度,ACS长期抗血小板治疗至关重要,ACS患者常伴有多个易损和破裂斑块，总易损负荷高，存在长期再发风险,罪犯病变与非罪犯病变引起再发事件的概率相当,697例ACS患者，给予成功的PCI和完善的后续治疗，平均随访3.4年，观察主要不良心血管事件*。结果显示，罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当(12.9%vs11.6%)其中，近60%再发事件均发生于随访第1年,*指心源性死亡、心脏骤停、MI、或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院,StoneGW,MaeharaA,LanskyAJ,etal.NEnglJMed.2011;364(3):226-35.,溶栓后罪犯病变愈合缓慢,VanBelleE,LablancheJM,BautersC,etal.Circulation.1998;97:2633.,血管镜检查AMI患者梗死相关斑块的演变情况(N=56)，72%行溶栓治疗MI发作1月内斑块不稳定性仍呈上升趋势至MI发作1个月，仍有54%斑块呈复杂形态，79%为黄色斑块，血栓残留率高达77%,溶栓后残留血栓增加再发风险,FusterV,SteinB,AmbroseJA,etal.Circulation.1990;82(3Suppl):II47-59.,溶栓后残留血栓可增加血栓形成、血管阻塞的再发风险残留血栓增加局部剪切率，易促发血小板活化和聚集沉淀残留血栓表面具有高促血栓形成作用，可激活血小板和凝血系统,AMI溶栓后的残留狭窄,PTCA后罪犯病变不稳定性持续6个月,UedaY,AsakuraM,YamaguchiO,etal.JAmCollCardiol.2001;38(7):1916-22.,85例PTCA治疗AMI患者(有或无溶栓)，于第1、6、18月随访血管镜，结果显示罪犯病变斑块愈合过程可持续6个月：罪犯病变黄色斑块至第18个月仍长期存在，提示斑块不稳定性持续至第6个月罪犯病变血栓比例有明显下降，但第18个月血栓进一步增加,支架植入后罪犯病变的演变,85例AMI植入支架患者，8个月后行冠脉造影和血管镜检查,NishinoM,YoshimuraT,NakamuraD,etal.AmJCardiol.2011;108(9):1238-43.,*指50%直径狭窄#分为0-3级：0-同刚植入时状况；1-很薄新生内膜覆盖，支架梁金属光泽消失；2-支架梁被部分覆盖，但仍可见；3-支架梁不可见，被完全覆盖。,DES术后内皮覆盖不全及血栓长期存在,患者比例(%),患者比例(%),血管镜下新生内膜未覆盖(0级)*比例,血管镜下腔内血栓演变,TakanoM,YamamotoM,XieY,etal.Heart.2007;93(12):1533-6.,P=0.29,P=0.51,*分为0-2级：0-支架梁完全未覆盖；1-薄新生内膜覆盖，支架梁仍可见；2-支架梁不可见，被完全覆盖,非罪犯病变1年内进展明显,3747例PCI患者术后1年的造影随访显示，5.8%的非罪犯病变需行进一步PCI治疗，其中2/3表现为ACS进一步PCI病变中61%见于非罪犯血管，39%见于最初的罪犯血管，而近端与远端分布相似这些病变中，平均狭窄加重42.121.9%，且87%最初斑块负荷和狭窄程度较轻(70%)其中大多数早期向心性狭窄，1年后42.6%变为偏心性，或22.0%为多发性管腔不规则,GlaserR,SelzerF,FaxonDP,etal.Circulation2005;111:143-9.,近80%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块,RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-8.,24例初发ACS患者IVUS结果显示：破裂斑块发生率平均为2.08处/人(0-6处)，不同ACS类型间无显著差异79%患者在罪犯病变外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脉中，发现存在1处破裂斑块，,罪犯病变外破裂斑块13个月愈合率仅30%,罪犯病变外破裂斑块数为1.67处/人(1-4处)平均随访13个月，罪犯病变外破裂斑块完全愈合*率仅30%，其中仍有47%为黄色斑块；提示，斑块愈合非常缓慢，且愈合斑块的重复破裂不能排除,罪犯病变外斑块未行任何介入治疗，ASA+噻氯匹定/西洛他唑治疗至少6个月。*斑块完全愈合的定义为新生内膜覆盖及血栓和复杂斑块(表面不规则，包括裂隙、碎瓣和溃烂)消失,TakanoM,InamiS,IshibashiF,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):652-8.,罪犯病变外破裂斑块1年内愈合尤其缓慢,TakanoM,InamiS,IshibashiF,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):652-8.,破裂斑块愈合率(%),P=0.044,长期双联抗血小板治疗有助于破裂斑块愈合,14例患者，有罪犯病变外破裂斑块28处，所有患者给予长期他汀和抗血小板治疗（ASA+氯吡格雷9个月，并ASA13例及氯吡格雷1例持续单药治疗），平均IVUS随访时间22个月，50%斑块愈合,破裂斑块愈合率,50%,P=0.0001,RioufolG,GilardM,FinetG,etal.Circulation.2004;110(18):2875-80.,IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访19个月证实斑块愈合,长期双联抗血小板治疗可预防斑块进展,IVUS随访22个月显示，ASA+氯吡格雷双联治疗9个月，总体斑块负荷有降低趋势，管腔狭窄改善13%(P=0.056)，其余斑块未出现进展,基线,随访,基线,随访,RioufolG,GilardM,FinetG,etal.Circulation.2004;110(18):2875-80.,61%,58%,29%,22%,IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访21个月斑块虽未愈合，但未出现进展,P=0.056,13,内容,ACS病理机制及血小板的关键作用中国ACS抗血小板治疗现状遵循指南和共识，规范ACS抗血小板治疗,中国ACS患者院内接受双联抗血小板治疗极不充分,GaoR,PatelA,GaoW,etal.Heart.2008;94(5):554-60.,CPACS=中国急性冠脉综合征临床路径研究（theClinicalPathwaysforAcuteCoronarySyndromesinChina）,中国ACS患者出院后双联抗血小板治疗依从性下降明显,25%,21%,6.5%,7.8%,5.4%,患者治疗率(%),BiY,GaoR,PatelA,etal.AmHeartJ.2009;157:509-516.e1.,出院后随访12月，双联抗血小板药物使用率不足20其中，氯吡格雷治疗率下降最为明显，不及出院时的1/2,内容,ACS病理机制及血小板的关键作用中国ACS抗血小板治疗现状遵循指南和共识，规范ACS抗血小板治疗,患者治疗率(%),充分给予氯吡格雷指南推荐治疗降低6个月死亡达11%,GRACE研究显示：ACS患者远期结局的改善得益于更规范的抗血小板治疗,Heart.2010;96:1201-1206.,(n=1716),(n=3432),P=0.02,P0.001,P75岁者GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或LMWH)出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用，应监测血红蛋白和血小板计数,长期抗血小板疗效和安全性获大量循证支持,氯吡格雷75mg（波立维）已完成的临床研究,CAPRIE研究：与ASA相比，氯吡格雷75mg为动脉粥样硬化性血管疾病患者带来更优的长期获益,CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-39.,疗效分析：心肌梗死、缺血性脑卒中或血管性死亡,安全性：和ASA相比，氯吡格雷胃肠道出血更少,TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345:494-502,氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA显著降低UA/NSTEMI患者1年心血管死亡/心梗/卒中发生率,研究患者：症状发生24h内入院的UA/NSTEMI患者(N=12562)，其中2/3行药物治疗，1/3行PCI和/或CABG治疗,氯吡格雷300mgLD/75mgMA实现UA/NSTEMI患者显著的长期临床净获益(显著获益+低出血风险),YusufS.Mehta,S.R.Zhao,F.Circulation2003;107:966-972.,*氯吡格雷每治疗1000例,氯吡格雷75mg+ASA显著降低中国STEMI患者28天死亡风险7%和缺血事件9%,研究患者：来自中国1250家医院，症状发生24h内入院的ST段抬高、左束支传导阻滞或ST段压低患者(N=45852),COMMITcollaborativegroup.Lancet2005;366:1607-21.,安全性：无论是总体或年龄70岁者或接受溶栓治疗者，氯吡格雷未见明显致命性、输血或颅内出血等额外风险,2002年开始,基于病理生理基础和临床广泛验证，氯吡格雷75mg获权威指南一致推荐,急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.,ACS患者推荐双联抗血小板治疗12个月,ACS急性期抗血小板治疗行PCI者,中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.,2009年中国PCI指南,IIIaIIbIII,ASA：术前已接受长期ASA治疗者，应在PCI前服用100-300mg以往未服用者，应在PCI前至少2h，最好24h前给予300mg氯吡格雷：PCI术前应给予负荷剂量术前6h或更早服用者，通常给予300mg负荷剂量AMI行急诊PCI或术前6h内服用者，可给予600mg负荷对溶栓治疗12-24h内行PCI者，可口服300mg负荷剂量GP