全身麻醉PPT课件.pptx

1,1,全身麻醉,GeneralAnesthesia,1,掌握全麻的概念熟悉全麻的实施过程了解常用全身麻醉药的药理作用了解全麻的并发症,2,目的要求,男，80岁，165cm，60kg术前诊断：胆囊结石拟行手术：腹腔镜胆囊切除术既往史：体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史,Casereport,3,全身麻醉椎管内麻醉,Question1,4,麻醉方式的选择？,决定麻醉方式选择的因素病人因素手术因素,5,全身麻醉,全身麻醉的定义,-麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生可逆性中枢神经系统的抑制。,6,7,7,全身麻醉,全身痛觉丧失,骨骼肌松弛,意识消失,反射抑制,7,Physiologicalstatecharacterizedbylossofconsciousness,analgesia,inhibitionofsensoryandautonomicreflexes,and,inmanycases,skeletalmusclerelaxation.,“飞机的起飞”,“高空飞行”,“飞机的着陆”,“飞行前的准备”,8,全身麻醉的步骤,9,10,麻醉前准备Preparation,高龄，充分的术前评估,Question2,11,对于该患者术前准备的关键是什么？,仪器设备药品的准备,12,13,14,15,全身麻醉的步骤,16,从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程,麻醉诱导Induction,17,主要完成的操作：气管插管,全麻诱导方法,静脉快速诱导吸入麻醉诱导,18,Question3对于该患者，选择哪种诱导方法？,19,19,静脉快速诱导,全身痛觉丧失,骨骼肌松弛,意识消失,反射抑制,静脉麻醉药,麻醉性镇痛药,肌肉松弛药,19,全麻诱导方法,静脉快速诱导,20,对于本例患者，你会选择哪些药物进行麻醉诱导？,Question4,21,麻醉性镇痛药,麻醉性镇痛药【Narcoticanalgesics,Narcotics】是中枢性镇痛药，能解除或减轻疼痛并能改变对疼痛的情绪反应的药物。术后镇痛及癌痛治疗,临床麻醉,麻醉前用药、麻醉辅助用药、复合全麻,疼痛治疗,22,阿片受体分布,23,阿片受体激动剂的作用,中枢神经系统（脑和脊髓）镇静、镇痛欣快感呼吸抑制恶心、呕吐瘙痒、瞳孔缩小、咳嗽反射抑制、骨骼肌僵硬、肌阵挛,24,消化系统胃排空延迟胆道内压力和Oddi括约肌张力增加泌尿系统：尿潴留内分泌系统：血管升压素释放自主神经系统：动静脉血管扩张，导致直立位低血压心动过缓组胺释放,阿片受体激动剂的作用,25,26,26,芬太尼家族,芬太尼Fentanyl1960年舒芬太尼Sufentanil1974年阿芬太尼Afentanil1976年瑞芬太尼Remifentanil1990年,26,27,27,芬太尼,镇痛作用较吗啡强100倍，用量小，作用迅速，维持时间短，约30分钟。用于各种剧痛。与全麻药或局麻药合用，可减少麻醉药量。由于此药对心血管系统的影响很小，常用于心血管手术麻醉。,27,28,28,舒芬太尼,舒芬太尼的作用与芬太尼基本相同，只是舒芬太尼的镇痛作用更强，约为芬太尼的510倍，作用持续时间约为其2倍。心血管状态更稳定，更适用于心血管手术麻醉。,28,29,29,瑞芬太尼,新型阿片受体激动剂可控性强起效快，作用时间短，作用消失快，无阿片蓄积,随时调节所需麻醉深度。术后恢复迅速，可预期安全有效,29,全麻诱导方法,静脉快速诱导,30,全麻诱导方法,静脉快速诱导,31,静脉麻醉药IntravenousAnesthetics,经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。优点：起效迅速、诱导平稳、舒适不需要特殊设备对呼吸道无刺激无环境污染对缺氧性肺血管收缩无抑制,32,33,静脉麻醉药,缺点：个体差异大与吸入麻醉药相比，可控性差除氯胺酮外，无镇痛作用,33,药理学特点,药理作用镇静和催眠剂量依赖性呼吸抑制血流动力学变化,34,氯胺酮（Ketamine）1965年,特点：NMDA受体阻断剂，抑制丘脑-新皮质系统，选择性阻断痛觉冲动的传导，兴奋脑干及边缘系统。唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药产生“分离麻醉”对呼吸、循环系统有兴奋作用，支气管平滑肌松弛作用。,缺点：肌张力增加影响精神状态对交感神经系统的兴奋作用高血压、颅内压升高、心肌供血不全和癫痫病人不宜应用。对内脏的镇痛作用差。,35,依托咪酯（Etomidate）1972年,优点：对循环系统几乎无不良反应是该药的突出优点，故常选择用于有心脏疾患的病人,缺点：肌肉张力增强，伴发肌震颤抑制肾上腺皮质功能恶心呕吐注射部位疼痛、并发血栓性静脉炎,36,丙泊酚（Propofol）1977年,优点：-是目前在临床麻醉中应用较广泛的新型全麻药-起效快，苏醒迅速、平稳-抗呕吐作用-可降低脑血流量、颅内压和脑代谢率,缺点：对循环系统的抑制作用明显呼吸抑制注射疼痛剂型有利于细菌生长过敏,37,咪达唑仑(Midazolam),随剂量变化，产生抗焦虑、镇静、催眠、顺行性遗忘、抗惊厥和中枢性肌肉松弛等不同的临床作用通过占据苯二氮卓受体，影响GABAA受体降低脑血流量和脑氧耗量，提高局麻药的中枢惊厥阈值剂量相关的循环和呼吸抑制起效快，半衰期短药物相互作用,38,全麻诱导方法,静脉快速诱导,39,全麻诱导方法,静脉快速诱导,40,41,CompanyLogo,Acetylcholine,Scene1,41,42,肌松药的作用机制,去极化肌松药Depolarizingmusclerelaxants：与神经肌肉接头后膜胆碱能受体结合，产生类乙酰胆碱兴奋，使终板持续去极化，阻滞正常的神经肌肉兴奋传递。（I相阻滞）非去极化肌松药Nondepolarizingmusclerelaxants：与神经肌肉接头后膜胆碱能受体结合，阻碍乙酰胆碱与受体结合从而防止去极化的发生，即竞争性阻滞,42,43,CompanyLogo,Acetylcholine,Scene2,Rocuronium,43,44,肌松药的分类,按阻滞性质去极化肌松药：烟碱样胆碱能受体激动剂非去极化肌松药：烟碱样胆碱能受体的竞争性拮抗剂按化学结构（对非去极化肌松药）苄异喹啉类：阿曲库铵、顺式阿曲库铵氨基甾类：维库溴铵、罗库溴铵按维持时间：超短效、短效、中时效、长时效,44,45,肌松药药理,水溶性，在体内主要分布于细胞外液消除途径主要是通过肝脏和肾脏消除，或在体内分解（经酯酶水解或霍夫曼消除）可作用于M受体和N1受体,45,46,46,琥珀胆碱Succinylcholine,优点Advantages缺点Disadvantages快速起效Rapidonset高血钾Hyperkalemia(烧伤burns,大面积创伤massivetrauma,去神经支配denervation)作用时间短心律失常CardiacDysrhythmiasShortDuration肌痛Myalgias颅内压、眼内压及胃内压升高Increased;ICP,IOP,IGP恶性高热malignanthyperthemia,46,47,临床常用的氨基甾类肌松药,47,48,临床常用的苄异喹啉类肌松药,48,全麻诱导方法,静脉快速诱导,49,全麻诱导方法,静脉快速诱导,50,主要完成的操作：气管插管,麻醉诱导,51,麻醉诱导,52,Question5是否可以给患者吸入空气？,21%，90秒100%3分钟4分钟仍安全,静脉麻醉药麻醉性镇痛药肌肉松弛药,头后仰抬颏托下颌,53,头后仰抬颏托下颌,.,55,气管插管,56,57,58,59,Question6本患者麻醉诱导过程中为什么会出现明显的循环波动？,气管插管,控制插管反应为诱导平顺的关键,诱导药物的合理选择、合理使用根据患者情况选择药物种类诱导药物给予的顺序和剂量表面麻醉和利多卡因静脉应用血管活性药物应用,60,Question7可以采取哪些措施降低插管反应？,Theinductionprocedureisfullofchallengefortheanesthesiologist,thetwokeypointsareairwaymanagementandintubationautonomousstability.Ifweachievedboth,thenwekeepthepatientssafety.,61,全身麻醉的步骤,62,麻醉维持,吸入麻醉维持静脉麻醉维持复合全身麻醉全静脉麻醉Totalintravenousanesthesia静吸复合全麻椎管内麻醉复合全身麻醉,63,Question8对于该患者你选择哪种麻醉方法维持麻醉？,麻醉维持,64,静脉麻醉,吸入麻醉,静吸复合,65,65,吸入麻醉药InhalationalAnesthetics,除氧化亚氮外均为液态的很容易蒸发的卤代碳氢化合物以气态的形式发挥作用,经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物,65,66,吸入麻醉药,优点作用全面：意识消失，镇痛，抑制伤害性刺激引起的应激反应，肌肉松弛可控性强：呼气末麻醉药浓度反映血液和效应室内的血药浓度心肌保护作用：增强心肌耐受缺血的能力缺点环境污染肝毒性：氟烷抑制缺氧性肺血管收缩恶心呕吐恶性高热,66,吸入麻醉药转运过程,吸入麻醉药体内代谢、分解少大部分以原形排出吸入麻醉容易控制，安全有效,67,吸入麻醉药的药代动力学PharmacokineticsofInhalationalAnesthetics,68,吸入性麻醉药物的药理学特性,68,69,69,溶解度（分配系数）Solubility(Partitioncoefficients),麻醉药在体内不同组织的溶解度麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。血/气、脑/血、肌肉/血和油/血分配系数是决定吸入麻醉药摄取、分布和排除的重要因素,69,70,70,血/气分配系数(血液的溶解度）Blood:gaspartitioncoefficient,血气分配系数越大，在肺泡、血液中的分压越难达到平衡状态，因而在脑组织中的分压上升速度也越慢，麻醉诱导（及恢复）的速度越慢。,Itwilltakelongerforthebloodpartialpressureofthemoresolublegastorisetothesamepartialpressureasinthealveolarandtheonsetofanesthesiawillbeslower,70,71,血/气分配系数,71,A药,B药,血/气分配系数(血液的溶解度）Blood:gaspartitioncoefficient,72,72,最低肺泡有效浓度MAC（MinimunAlveolarConcentration）,定义：在一个大气压下，50%病人在切皮时不发生体动反应（摇头、四肢运动等）时的最低吸入麻醉药肺泡气浓度。由于MAC是在不同麻醉药的等效价浓度，所以能反应出该麻醉药的效能，MAC越小，麻醉效能越强。,TheMinimumAlveolaranestheticConcentrationrequiredtoeliminatetheresponsetoapainfulstimulusin50%ofpatientsAmeasureofGApotency.,72,常用麻醉药物分布系数和MAC值,73,74,吸入性麻醉药物的药理学特性,74,血/气分配系数,MAC,75,不同麻醉药的MAC值大体上是相加作用MAC等价于半数有效剂量ED501.3MAC近似于ED950.3-0.4MAC和麻醉苏醒相关,75,减弱心肌收缩力：麻醉手术期间，心肌抑制作用往往被应激反应时所释放的儿茶酚胺效应所掩盖而不易发现；若病人原存在心功能不全，这种负性肌力作用则会变得明显。剂量相关的呼吸抑制效应不同程度的肌松作用,76,常用全身吸入麻醉药,*氧化亚氮（笑气、N2O）1772年*氟烷（Halothane）1950s*安氟烷（Enflurane）1970s*异氟烷（Isoflurane）1970s*七氟烷（Sevoflurane）1980s*地氟烷（Desflurane）1990s,77,氧化亚氮（NitrousOxideN2O）,优点：短时间使用毒性低；对肝肾器官无影响；对循环系统基本无抑制对气道粘膜无刺激；无燃烧性。,缺点：麻醉作用弱（MAC为105%），使用高浓度时易产生缺氧；体内有大的闭合空腔时，引起其容积增大。骨髓抑制,汉氟莱.戴维(17781829),78,禁忌证：肠梗阻、空气栓塞、气胸等病人；能增加空气栓塞可能的手术，如体外循环或部分体外循环的病人；,弥散性缺氧氧化亚氮易溶于血中，在氧化亚氮麻醉结束时血中溶解的氧化亚氮迅速弥散至肺泡内，冲淡肺泡内的氧浓度，这种缺氧称为弥散性缺氧。因此为防止发生低氧血症，在氧化亚氮麻醉后继续吸纯氧510min是必要的。,79,异氟烷（Isoflurane）,缺点：价格贵；有刺激性气味影响小儿的诱导；对循环系统影响，通过扩张血管降低血压；,优点：麻醉诱导及苏醒快；麻醉效能强肝肾毒性低对颅内压无明显的升高作用，适合于神经外科手术的麻醉。可用于癫痫病人对心肌抑制轻，缺血预适应效应扩张支气管平滑肌,80,七氟烷（Sevoflurane）,优点：诱导迅速无刺激味，特殊的芳香气味适用于吸入诱导对心血管系统抑制轻微,缺点：遇碱石灰后不稳定,81,地氟烷（Desflurane）,优点：血、组织溶解度低，麻醉苏醒快；在体内生物转化少，对机体影响小；对循环功能干扰小，更适用于心血管手术麻醉神经肌肉阻滞作用较其它氟化烷类吸入麻醉药强,缺点：需使用特殊的挥发罐，提高了使用价格药物效能低（MAC6.0-7.25%）有刺激气味（少用于诱导）,82,83,PropertiesofInhaledAnesthetics,83,84,全麻维持,静吸复合麻醉维持,85,Question8对于该患者你选择哪些药物维持麻醉？,86,86,86,术中知晓Awareness,肌肉松弛药-阻断神经肌肉接头部的乙酰胆碱受体-阻滞肌肉纤维动作电位的传导-阻滞肌肉的收缩-没有麻醉作用,86,Irememberfeelingthecoldplastictubebeinginserteddownthebackofmythroat.Iremembertryingtocough,talk,openmyeyes,anddoanythingtosignalthatIwasawake.Atthatpoint,IbegantopanicandIcouldfeelmyheartracing.Iwascryinginside,butnoonenoticedmytears.ThesensationandmemoryweresimilartowhatIhavereadaboutpeoplebeingburiedalive.,术中知晓Awareness,87,全麻深度的判断,PRST测定法：血压（bloodpressure）、心率（heartrate）、汗腺分泌（sweating）和泪腺分泌（tearing）食道下端肌肉收缩测定法脑电图测定法和诱发电位（evokedpotential,EP）双频谱脑电图（BISEEG）,88,唯一被FDA认可的麻醉药对脑作用的监测仪测定药物的镇静和催眠作用,89,双频谱脑电图（BISEEG）,全身麻醉的步骤,90,91,91,全身痛觉丧失,骨骼肌松弛,意识消失,反射抑制,91,意识恢复,保护性反射恢复,呼吸通气量恢复,无呼吸抑制术后镇痛,全麻苏醒,苏醒时间取决于麻醉药药理作用、麻醉时间长短、麻醉深度、肺通气功能、心输出量、肝肾功能等大部分患者需拔除气管内导管少数危重患者带气管导管入ICU拔管与插管具有同样风险,92,麻醉后恢复室(PostAnesthesiaCareUnit,PACU),93,94,94,CaseReport,呼叫患者，睁眼带气管导管呛咳明显VT=250ml，f=30次/min拔除气管导管患者送至PACU,94,Question9拔管时机掌握是否合理？,95,95,CaseReport,入PACU口唇发绀呼吸时伴鼾声SpO276%,95,Question10此情况应如何处理？,96,96,CaseReport,头后仰，抬颏，托下颌鼾声消失面罩加压给纯氧SpO2上升吸痰无明显分泌物双肺未闻及干、湿啰音及哮鸣音,96,Question11患者出现什么问题？,TonguefallbackUpperairwayobstruction,97,98,98,肌松剂拮抗剂,作用原理(1)抑制胆碱酯酶对Ach的水解(2)使神经末梢Ach释放增加副作用蓄积的Ach兴奋副交感神经节及效应器M-R,98,99,CompanyLogo,Scene3,CholinesteraseInhibito