膀胱肿瘤电切讲课PPT课件.ppt

经尿道膀胱肿瘤电切的手术技巧,1,膀胱癌：发病率,全球肿瘤中排名第九男性：第7位女性：第17位地域差别显著埃及、欧洲、北美发病率最高亚洲国家最低90%发生于55岁以上人群,ColombelM,etal.Europeanurologysupplements2008;7:618626.,2,发病率,膀胱癌位居我国男性恶性肿瘤发病第6位在我国泌尿系统恶性肿瘤中，其发病率居首,3,发病率,膀胱癌的发病率随着年龄的增长而增加,4,死亡率,从1973年到1999年，膀胱癌的死亡率下降约33%其原因归功于：疾病较早的诊断治疗方法的发展和规范化,5,膀胱癌的分类1,非肌层浸润性膀胱癌Tis,Ta,T1局限于粘膜和粘膜下层肌层浸润性膀胱癌T2-T4侵犯至肌层以上,1.那彦群.2007年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。人民卫生出版社。P105,膀胱癌：分期与分级1,T：原发肿瘤TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据Ta非浸润性乳头状肿瘤Tis原位癌T1侵入皮下结缔组织T2侵入肌层T2a侵入浅表肌层T2b侵入深肌层,T3侵入膀胱周围组织T3a经显微镜检查T3b目测T4任何肿瘤但凡侵及前列腺、子宫、阴道、骨盆壁或腹壁T4a侵入前列腺、子宫或阴道T4b侵入骨盆壁或腹壁,ColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2008;7:618626.,分期与分级是复发、进展与生存重要的预后因素膀胱癌的分期采用TNM分期系统,7,膀胱癌：分期与分级2,N：淋巴结NX区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N12CM单个淋巴结转移N22CM但5CM单个淋巴结转移/5CM多个淋巴结转移N35CM淋巴结转移M：远处转移MX远处转移无法评估M0无远处转移M1远处转移,ColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2008;7:618626.,8,ColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2008;7:618626.,9,膀胱癌：危险度评估,欧洲癌症研究组织(EORTC)基于6项临床与病理学因素临床肿瘤数量大小既往复发率病理学T分期并发原位癌分级,ColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2008;7:618626.,10,非肌层浸润性膀胱癌的分期1,Ta：非浸润性乳头状癌，多为低分级复发后也多为Ta低分级T1：肿瘤侵入上皮下结缔组织Tis：原为癌（扁平癌），多高分级，,Tis虽是非肌层浸润性膀胱癌，但多分化差，恶性程度高，应与Ta、T1期区别对待,1.那彦群.2007年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。人民卫生出版社。P106,非肌层浸润性膀胱癌的危险程度分级1,根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润性膀胱癌可分为三组：低危单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）、直径3cm等。高危多发或高发、T1,、G3（高级别尿路上皮癌）、Tis。,1.那彦群.2007年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。人民卫生出版社。P121,12,非肌层浸润性膀胱癌的特点1：高复发、低进展,1.2010NationalComprehensiveCancerNetworkGuideline,TUR-BT术后复发两个高峰2：术后100-200天术后600天,2.那彦群.2007年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。人民卫生出版社。P122,13,膀胱癌的危险因素,吸烟(最重要的危险因素)患者中，50%的男性及35%的女性因吸烟致癌吸烟者患者风险是不吸烟者的2-4倍吸烟强度越大，持续期越久，患病风险越大职业性暴露于泌尿系统致癌物第二大危险因素占5-20%接触芳香胺、多环芳烃等从业人员(如油漆工、涂料工等),其他环境因素慢性泌尿道感染环磷酰胺使用放疗暴露蔬菜水果及特定维生素的摄入不足维生素A维生素B6维生素C,ColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2008;7:618626.,14,危险因素1,种族高加索白人的发病率高于拉丁族裔及黑人，亚洲黄种人的发病率相对较低在肌层浸润性膀胱癌上，不同人种的发病率相当,15,危险因素2,吸烟1/3的膀胱癌和吸烟有关吸烟者患膀胱癌的危险度是不吸烟者的2至4倍戒烟24年内可以降低膀胱癌的危险性3060%烟斗、雪茄、嚼烟草和被动吸烟都是可能的膀胱癌危险因素,16,危险因素3,职业接触以下职业按膀胱癌危险度由高到低排列,17,危险因素4,感染慢性泌尿系统细菌性炎症寄生虫（如，血吸虫）长期留置导尿管,18,危险因素5,既往病史膀胱结石治疗恶性肿瘤或自身免疫性疾病的细胞毒药物（环磷酰胺、砷）大剂量骨盆部位放疗,19,危险因素6,食物因素膀胱癌食物方面的危险因素包括：肝脏，蛋类，猪肉，腐败的蔬菜，人工甜味剂相对具有保护性的因素包括：甘蓝类蔬菜（花椰菜、青花菜及芥蓝等），谷类，橘子，卷心菜，胡萝卜,20,危险因素7,饮料因素膀胱癌饮料方面的危险因素包括：苏打水，咖啡，酒精饮料相对具有保护性的因素包括：矿泉水，脱脂牛奶，酸奶酪，勤排尿的习惯,21,危险因素8,遗传因素家族性的膀胱癌相对家族性其他恶性肿瘤来说是相当少见的在有明确阳性家族史的人群中，膀胱癌危险度仅稍有增加学者们正在积极寻找疾病相关的易感基因（如，谷胱甘肽转移酶基因）,22,膀胱肿瘤的好发部位,侧壁、后壁三角区和顶部,23,膀胱的解剖关系,膀胱的容量空虚的膀胱：四面体形，顶面、两个下侧面及后侧面顶面尖部接脐尿管，后侧面最低点为膀胱颈。,24,25,26,手术器械,持续灌流的电切镜等离子双极电切镜经尿道激光切除镜,27,28,29,电切镜操作手柄的种类,主动式被动式,30,31,膀胱肿瘤的分层送检,32,膀胱各部位的切除手法,膀胱前壁及顶部膀胱侧壁膀胱后壁或底部膀胱三角区及输尿管口,33,34,35,36,闭孔神经反跳的处理,点踩电切脚踏闭孔神经封闭：耻骨结节下外方旁开2cm，进针310cm.等离子双极电切,37,1、1cm大肿瘤：Largertumorsshouldberesectedseparatelyinfractionsandinclude:ExophyticpartofthetumorUnderlyingbladderwallwiththedetrusormuscleEdgesoftheresectionarea3、分别送检：Specimensfromdifferentfractionsmustbereferredtothepathologistinseparatecontainerstoenableacorrectdiagnosis,LammD,ColombelM,PersadR,etal.Clinicalpracticerecommendationsforthemanagementofnon-muscle-invasivebladdercancer.EurUrol.2008;supp7:651-66,一、标准的TURBT,38,手术治疗(TURBT)1,NMIBC初始治疗的金标准根除所有肿瘤提供组织病理分析明确组织学类型，分级及浸润程度肿瘤的完全切除包括尿道前列腺部与膀胱颈可疑CIS区及异常区样本应包括膀胱逼尿肌以排除T2疾病，减少分期降低风险初始切除样本中缺少膀胱逼尿肌的高分级肿瘤后续残留或肌层浸润率可高达50%,AldousariS,etal.CUAJ2010;4(1):56-64.,推荐首次切除4-6周内对所有T1期患者进行TURBT再分级，尤其是当样本中缺乏或没有固有肌层不足时,39,二、再次TURBT,LammD,ColombelM,PersadR,etal.Clinicalpracticerecommendationsforthemanageme