脑出血术后气切后护理查房PPT课件.pptx

脑出血术后、气切术后护理教学查房,呼吸内科2018-8-28,1,.,1.熟悉外伤致脑出血术后的后遗症及并发症2.了解脑出血术后良肢位的摆放及功能锻炼3.掌握气管切开术后的护理4.掌握胃造瘘的护理5.熟悉癫痫的用药及护理6.熟悉（BiPAP）无创呼吸机的基本应用,查房目的,2,患者樊泽鑫，男，43岁，主因“头部外伤致脑出血术后、气切术后3年余，气急5小时”于2018年7月28日15：46分来院就诊，患者于就诊前两小时出现气急伴发热、出汗，自测体温39.0，痰量增多，为白粘痰，家属急送我院就诊，经吸痰处理后症状减轻，为进一步治疗，门诊拟“1.脑出血术后2.气管切开术后3.外伤性癫痫”收入院。,病史一：,3,后遗症1.外伤后癫痫2.失语3.失用4.失认5.遗忘,并发症1.压疮2.泌尿系感染3.深静脉血栓4.坠积性肺炎5.废用综合症,外伤致脑出血术后的后遗症及并发症？,4,良肢位的摆放,平卧位,健侧位,患侧位,良肢位,头枕于枕头上，躯干正面与床面保持直角。患侧上肢用枕头垫起，肩关节曲约100，上肢尽可能伸直，手指伸展开。患侧下肢用枕头垫起，保持屈髋、屈膝位，足部垫于枕头上,头部枕于枕头上，躯干平展，在患侧臀部至大腿下外侧垫放一个长枕，患侧肩胛下方放一枕头，髋关节背伸，手指伸开。患侧下肢伸展，膝下放一枕头,患侧肢体处于下方，患侧头稍前屈，躯干后倾，用枕头稳固支撑后背，患侧肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上。患侧下肢髋关节伸展、微屈膝。注意：一定要保持患侧肩处于前伸位,5,健侧卧位,患侧卧位,6,被动关节活动：,上肢的被动活动：肩关节上旋、下旋、内收、外展、内旋、外旋；肘关节屈曲、伸展；前臂旋前、旋后；腕关节背伸、掌屈、尺偏、桡偏；手指屈曲、伸展，拇指外展。,7,被动关节活动：,下肢的被动活动：髋关节屈曲、伸展、内收、外展、旋外、旋内；膝关节屈曲、伸展；踝关节背伸、底屈，内翻、外翻；足趾屈曲、伸展。,8,患者平车推入病房，被动体位，问话有面部表情及点头摇头示意动作，不能言语，查体欠合作。二便包尿套、尿不湿。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射略迟钝，有青霉素过敏史。测T37，P96次/分，R22次/分，BP130/85mmHg.查体全身皮肤完整，四肢肌张力增高，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力3-4级。气管切开套管留置中，术口皮肤略红。腹部胃造瘘管留置中，造瘘口周围无分泌物，皮肤完好。入院后给予呼吸内科一级护理，卧气垫床，气切护理、吸痰护理、胃造瘘护理、持续心电监护，吸氧。患者自理能力评估为0分，属重度依赖，压疮评估为14分，管路评估为5分，跌倒/坠床为0分。,病史二：,9,判断标准0级：完全瘫痪，肌力完全丧失1级：可见肌肉轻微收缩，但无肢体运动2级：肢体能在床上平移，但不能抬起3级：肢体可抬起，但不能对抗阻力4级：肢体能对抗外界阻力，但肌力减弱5级：肌力正常,肌力的分级？,10,一.基础护理,气管切开术后的相关护理？,11,二.气道湿化由于气管切开患者呼吸的空气未经鼻黏膜过滤、湿润或病人高热等多种原因致呼吸道干燥，痰液易形成硬痂，而发生堵管现象。常用措施有：环境湿化；气切处敷湿盐水纱布；雾化吸入；间歇气管内直接滴入药物；持续气道内滴注；微量泵,12,湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、导管内壁无结痂现象。湿化不足：分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困难、可有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结痂。湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸引，痰鸣音多、烦躁不安、发绀加重。,湿化效果评价,13,严密观察气切处有无渗血，切口周围的皮肤有无皮下气肿，气管套管脱出、阻塞，外套管固定要适宜，每班护士及时检查固定有无松动，固定带松紧度以能够穿过一指为宜，过松可能套管脱出，过紧将引起不适宜刺激患者反复咳嗽，切口周围开口纱布每天更换1-2次，如被污染随时更换，套管周围的皮肤用0.5%碘伏消毒,12次/天，以防切口感染。.,三.气管套管护理,14,煮沸消毒是常用的金属内套管消毒方法，每日4-6h/次，但此方法消毒时间较长，内套管与外套管长时间分离易致痰液粘结，阻塞气道，影响通气。目前随着塑料套管的广泛运用，用3双氧水溶液浸泡5min后彻底清洗，再用同样溶液浸泡5min，最后用生理盐水冲洗，无菌纱布擦干，每日4次。经临床实验证明，消毒效果与煮沸法相同，但可缩短内外套管脱离时间。,内套管的日常护理？,15,气囊的充气，目的是封闭套管与气管壁间隙，利于呼吸机人工正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入气道。进食或进行鼻饲及鼻饲后气囊应充气，并给予半卧位3060分钟，以防食物误入气管。气囊放气的目的是防止气囊长时间压迫气管内壁导致黏膜损伤。因患者多为重症昏迷患者,最好2人操作，边放气边吸引渗漏的分泌物。放气囊时患者最好取平卧位，以免痰多造成坠积性肺炎。,四.气囊管理,16,五.熟练掌握吸痰的技巧和吸痰时机？,17,六.气管切开并发症及处理？脱管、感染、出血、气道狭窄、声门下肉芽肿、皮下气肿等。,18,气管套管脱出,常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。套管脱出：应立即通知医生，协助重新插入套管。,19,皮下气肿常与纵隔气肿及气胸同时发生。气管切开术后套管通畅而患者呼吸困难仍不能缓解者，应及时拍摄胸部X线片，根据病情予适当的治疗。皮下气肿一般不需特殊治疗。因伤口缝线过紧引起的应拆除缝线并开放伤口。轻度皮下气肿一般可在一周左右自行吸收。,皮下气肿,20,与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。1.气管切开局部要保持清洁、干燥。切口周围用5碘伏棉球消毒2次/日。2.根据分泌物的多少及敷料的清洁程度决定换药次数。一般12次/天，被痰液浸湿应随时更换。3.随时观察伤口有无感染迹象。如切口周围出现湿疹或红肿，局部外涂百多邦，金霉素软膏等。同时注意蛋白质摄入，提高机体抵抗力。,感染,21,1,4,1.定时巡视病人，妥善固定管路（可用腹带），防止牵拉、拖拽，打折，注意观察造瘘管的体外刻度,2.保持置管口周围皮肤清洁干燥；观察有无红肿及分泌物；可用碘伏消毒周围皮肤（初期每天，后期每视情况而定）；固定导管松紧适当。,3.每班应转动导管360度，将导管推进12cm再拖回原位，拉至有阻力再固定，以减少胃壁局部受压,2,3,4.喂饲时，应将药物与营养液分开注入，防止堵管，导管堵塞严禁暴力冲管，可用碳酸型饮料冲洗,PEG的护理？,22,5,8,5.术后24小时内禁食，24小时后给予流质饮食，可采取肠内营养器输注的方式，刚开始速度宜缓慢，观察患者是否耐受，持续输注过程中必须定期脉冲冲管，根据营养液成分确定冲管间隔时间,6.输入营养液前后用温开水冲洗导管，及时夹闭导管，防止液体返流；观察液体速度，定时冲洗导管,7.如置入管道为双套管接头，应注意区分（外套管置入胃、内套管置入空肠上段）。,6,7,8.切勿向导管内注入酸性液体，如酸性果汁，易致堵管,23,最佳输入途径,一次性输给间歇性重力滴注连续滴注（泵入）,24,药物上给予：化痰（氨溴索）、抗癫痫（丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、拉莫三嗪）、肠内营养支持（瑞先）、抑酸护胃（艾普拉唑）、调节胃肠菌群（双歧杆菌）、促进胃肠蠕动（多潘立酮）等。家属拒绝抽血化验等检查。给予百帕呼吸机支持治疗，行脑电、生物反馈治疗改善脑微循环，协助康复。,病史三：,25,抗癫痫药物的护理要点？,用药期间注意观察有无胃肠道反应、眼球震颤及共济失调，有无精神症状、粒细胞缺乏等。用药期间每月复查血象，每季度复查生化指标。对损害骨髓功能的卡马西平和损害肝功能的丙戊酸钠需注意。苯妥英钠属强碱性药，宜在饭后服用。药物与食物同进，可减少胃肠道反应。,26,定义无创通气是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。,无创呼吸机（NPPV）使用的相关护理？,27,护理一：严密观察,（1）缺氧症状有无改善（2）CO2潴留监测（3）呼吸监测：VT（4）生命体征的监测（5）管道有无折叠、漏气,28,护理二：气道的管理,(1)保持呼吸道通畅(2)鼓励并指导患者咳嗽咳痰，必要时吸痰(3)加强气道湿化(4)肺部理疗,29,护理三：常见并发症护理,30,护理四：对呼吸机管道的护理,(1)及时清除管道里的冷凝水，防倒流，湿化罐内湿化液（灭菌注射用水）每日更换。(2)鼻（面）罩污染时及时更换，并用500mg/L的有效氯浸泡1h，再用清水冲干净，晾干备用。(3)呼吸机管道每周更换，送供应室消毒。,31