肿瘤诊断学PPT医学课件.ppt

1,肿瘤诊断学,.,2,肿瘤的诊断是一个多学科的综合分析过程。临床医师通过病史、体格检查和各种诊断技术，对全部资料进行综合分析，才能确定诊断。要确定是否是肿瘤、肿瘤的良恶性和恶性程度以及肿瘤的组织学分型，要依赖病理学诊断。病理学诊断被公认为是最后诊断，是“金标准”。,概述,3,临床诊断临床诊断依据通常只能用于回顾性死因调查，一般不能作为治疗依据。专一性检查诊断专一性检查诊断指在临床符合肿瘤的基础上，结合具有一定特异性检查的各种阳性结果而作出的诊断。包括实验室和生化检查、影像学(放射线、超声、放射性核素等)检查等。肝癌的甲胎蛋白（AFP)大肠癌的癌胚抗原(CEA)肺癌的X线胸片上见到肿块影消化道肿瘤的X线钡餐造影或钡剂灌肠骨肿瘤的CT和MRI检查可确定肿瘤的性质和范围甲状腺结节的放射性核素显像检查等,肿瘤的诊断依据,4,手术诊断外科手术或各种内镜检査时，通过肉眼观察赘生物的特性而作出的诊断，但未经病理学取材证实。细胞病理学(Cytopathology)诊断依据脱落细胞学或穿刺细胞学以及外周血涂片检查而作出肿瘤或白血病的诊断。组织病理学（Histopathology)诊断肿瘤经空芯针穿刺、钳取、切取或切除后制成病理切片进行组织学检查而作出的诊断。,肿瘤的诊断依据,5,上述5级诊断依据的可靠性依次递增，组织病理学诊断为最理想的诊断依据。在手术和内镜检査时，如疑为肿瘤，均应取活组织检査，特殊情况下至少应做细胞学涂片检查。恶性肿瘤治疗前，除极少数情况下，均应有明确的组织病理学诊断，否则无论临床上如何怀疑患者为恶性肿瘤，都不能完全确立诊断和实施毁损性治疗。有些肿瘤如肺癌可以通过痰涂片找到癌细胞而确诊,白血病可以通过骨髓穿刺活检和外周血涂片检査作出诊断和分型。对于院外已确诊的肿瘤患者，尚需复査全部病理切片和(或)涂片，以保证肿瘤病史资料的完整性,纠正可能产生的诊断失误,6,1,2,3,4,5,可靠性依次递增，故组织病理学诊断为最理想的诊断依据,7,肿瘤诊断学,肿瘤的临床诊断肿瘤的影像学诊断肿瘤的内镜诊断肿瘤标志物和相关临床检验肿瘤病理诊断,8,肿瘤的诊断是一个综合分析的过程准确的诊断是合理治疗的前提和基础临床医师应与放射诊断、超声、核医学、内镜、生化、免疫、病理等各科医师密切配合，通过病史、体格检查和各种辅助检查，对全部资料进行综合分析，才能做出客观、完整而确切的临床诊断。,第一节肿瘤的临床诊断,概述,9,高危因素：可能导致肿瘤发生的重要因素高危人群：指在流行病学范围内，那些具有发生癌症高度危险性的人群。,第一节肿瘤的临床诊断,高危人群,高危人群发生癌症的可能性远远高于一般人群高危人群的界定是相对的不同种类的癌肿，不同的地理环境，其高危人群不尽相同。,10,年龄：不同的肿瘤有不同的好发年龄上皮来源的癌常发生在中老年人群肉瘤的发病年龄则较轻急性淋巴细胞白血病和一些胚胎性肿瘤的发病高峰在出生后到10岁有无特殊接触史有致癌性的化合物某些治疗性药物,第一节肿瘤的临床诊断,病史,11,环境因素和生活方式个人环境中是否有各种天然存在和人工制造的化学、辐射、金属和纤维因素生活方式如吸烟、饮食习惯脂肪摄入与激素依赖性肿瘤（如女性乳腺、卵巢和子宫内膜癌、男性前列腺癌）和胃肠道癌症强烈相关女性病人的婚育史分娩次数、是否哺乳对乳腺癌、宫颈癌的发病有影响妊娠流产史与滋养叶细胞恶性肿瘤发病有关联,第一节肿瘤的临床诊断,病史,12,家族史视网膜母细胞瘤多发性内分泌腺肿瘤先天性家族性结直肠多发性息肉症一级亲属有双侧乳腺癌,第一节肿瘤的临床诊断,病史,13,既往史乙肝病史肝癌宫颈癌局部放疗史第二原发的直肠癌幼年时胸部接受过放射线者乳腺癌儿童时期颈部或胸腺部位曾行放疗的病人甲状腺癌,第一节肿瘤的临床诊断,病史,14,另外，应了解以往诊治的情况手术治疗：手术所见和范围放射治疗：放疗的部位、范围、剂量及时间化学治疗：化疗药物的名称、剂量方案；有累积毒性的药物诸如蒽环类、亚硝脲类、丝裂霉素、博来霉素、奥沙利铂等应计算累积剂量；以及末次治疗时间及疗效评价其他治疗：,15,一般内科检查皮肤、深浅部肿块和全身浅表淋巴结的检查局部肿块的大小、形状、质地、活动度、有无触痛、肿瘤表面温度肿瘤与周围组织、邻近器官的关系有无区域淋巴结肿大有无远处转移,第一节肿瘤的临床诊断,体格检查,16,客观、完整而确切的临床诊断应包括：疾病的性质：是否肿瘤，良性抑或恶性肿瘤肿瘤的生长部位肿瘤的发展程度：浸润程度、区域淋巴结及远处转移情况病人的全身情况；重要脏器的功能另外，病人的社会、家庭、心理情况亦应在诊断时加以考虑,综合诊断,17,所谓早期诊断就是在肿瘤发生的早期阶段运用各种检查方法确诊肿瘤的生长部位、组织学类型、生长特点及其发展程度组织病理学来说早期癌是指原位癌和早期浸润癌临床上早期癌一般是指无远处转移和区域淋巴结转移的微小癌,早期诊断,18,意义为治愈肿瘤提供最有利的时机各种治疗手段均为病期越早，成功率越高有助于肿瘤的发生和演变规律的研究,早期诊断,途径,肿瘤普查健康检查对癌前状态和癌前病变的随访,19,肿瘤普查：肝癌普查甲胎蛋白（AFP）肺癌普查X线摄片或透视痰液脱落细胞学检查要求：痰液脱落细胞学检查应连续3天以上，并应尽量设法取得深部气管的痰液。,20,肿瘤普查：乳腺癌普查热图像适用于较大的肿瘤缺点：准确性较差假阳性可见于炎症或良性肿瘤假阴性可见于较深的小肿瘤乳腺癌普查乳腺钼靶X线摄影,21,乳腺癌普查妇女自行检查优点：方便、无创,22,意义及时发现肿瘤复发和(或)转移发现第二原发癌（重复癌）,肿瘤病人的随访,频率,第12年为每23个月一次以后0.51年次，直至终身,23,要求仔细全面体检容易有转移、复发的部位应重点检查如小细胞肺癌、肺腺癌除胸部CT、胸片外，还应检查腹部，包括肾上腺以及脑。胃癌术后的女病人不能遗漏卵巢的检查,肿瘤病人的随访,返回,24,作用对肿瘤的早期检出、肿瘤分期、术前手术切除估计都发挥十分重要作用方法透视、摄片、体层摄片和造影检查等,第二节肿瘤的影像学诊断,一、肿瘤的X线影像学诊断,25,适用范围具有良好自然对比的部位，如呼吸系统和骨骼系统，病变达到一定的大小和密度改变，X线平片即能显示部位、大小和形态，平片能够清楚显示，往往能够做出定性诊断。在缺乏自然对比的部位，如消化系统、泌尿系统等，可通过造影方法显示肿瘤的部位、大小、形态、轮廓以及与周围结构的关系等。,一、肿瘤的X线影像学诊断,26,优势常规透视设备简单，费用较省，适用于普查胸部肿瘤以及用于了解肿瘤治疗前、后有无肺部转移，有利于临床合理制订治疗计划。定程度上可弥补摄片的不足如胸片显示肺门肿块，透视转动病人可区分肿块来源于肺，还是纵隔或为肺门血管，以及局限性肺气肿、膈肌的矛盾运动。,1透视,27,缺点透视影像不甚清晰，细微病变易被忽略，厚而密的组织不能检查，长时间透视可使病人受到相当大的放射线照射量。缺乏影像记录,不利于以后对比分析描述和结论带有主观随意性，与检查者的经验有关,1透视,如今在较大规模的医疗单位已不列为常规检查,28,人体常规摄片位置分为正位和侧位。有些部位只需正位，如骨盆平片。某些部位须结合摄正斜位，如手部、足部、肋骨等。不足：摄片不能观察器官的运动,不能随意转动角度，必要时须结合透视。,2.摄片,29,2.摄片(1)胸部摄片,30,后前位胸片：曝光多在病人深呼吸暂停呼吸时进行放大因素最小，显示的肺野最多，能观察胸部各种结构和全貌，便于观察和比较。缺点是密度低的小病灶及隐蔽部位的病灶容易遗漏是诊断肺癌的最基本检查方法,(1)胸部摄片,31,32,侧位胸片分左侧和右侧位左胸病变做左侧位右胸病变做右侧位纵隔肿瘤时，可任意选用一种侧位可以观察病变在肺内和纵隔内前后位置及分布情况，对肺肿瘤、肺不张和纵隔肿瘤的诊断很有帮助,(1)胸部摄片,33,中央型肺癌,34,点片：在透视下选择最恰当位置所拍的小片常用于检查在正侧位胸片上不易显示或被遮盖的病灶，如较小的肿瘤等,(1)胸部摄片,35,X线平片对骨骼系统肿瘤显示清晰，并能显示某些肿瘤的特征性改变，为骨骼系统肿瘤的主要检查手段之一摄片要求摄片时胶片应包括有关骨和关节的软组织四肢长管状骨摄片至少应包括邻近一个关节脊柱摄片时，包括的上下范围应大些，以利于了解脊柱的解剖部位和肿瘤的定位对一侧病变有疑问时，可摄对侧作比较,(2)骨骼摄片,36,骨巨细胞瘤肿瘤位于肱骨上端，骨皮质破坏，有病理性骨折,37,右肱骨中段病理性骨折,右股骨下段骨肉瘤,38,一般摄卧位腹部前后位片怀疑肠梗阻和胃肠道穿孔时加拍立位片,观察有无气液平面及膈下游离气体腹部平片对腹盆腔肿瘤性病变的诊断意义不大腹部平片对肝脏、脾脏、胰腺实质的显示的价值不大,(3)腹部摄片,39,体层摄片是利用一种特殊装置，人体内深部的任何一层组织，在X线片上清晰显示，同时使其他各层组织的阴影模糊不清,以达到诊断目的。适用于确定肺部有无空洞,显示肺部肿块结构，了解气管、支气管腔内的情况显示肺门、纵隔淋巴结肿大以及研究实质性病灶的详细情况显示骨骼肿瘤内部结构、边缘、密度,3体层摄片,40,不足：密度分辨率较差，对支气管壁、管内外轻微改变和淋巴结显示不如CT检查目前，CT、MRI检查已大部分替代体层摄影,3体层摄片,41,4.造影检查,（1）消化道造影检查（2）泌尿道造影（3）胆管造影（4）其他造影（5）血管造影,42,分口服法，灌肠法检查前须禁食或清洁灌肠为一种安全、有效的检查方法，胃肠道肿瘤的检查均可使用能整体而直观地显示消化道肿瘤并明确诊断，故目前仍为首选诊断方法唯一的禁忌证是胃肠道穿孔,（1）消化道造影检查,43,胃癌患者的造影检查X片,44,分为静脉尿路造影逆行肾盂造影膀胱造影尿道造影是检出泌尿道肿瘤常用的检查方法严重肝肾功能不全、碘过敏、多发性骨髓瘤、尿闭者为禁忌证,（2）泌尿道造影,45,分为口服胆囊、胆管造影静脉胆管造影胆管梗阻时可采用经皮肝穿刺胆管造影(PTC)现在已被更先进、清晰、有效且无创的磁共振胆胰管造影(MRCP），即磁共振水成像所替代术中胆管造影和术后“T”管胆管造影仍常使用,（3）胆管造影,46,显示其他影像学方法难以显示的较小肿瘤了解肿瘤的动脉血管和静脉引流，以及血管侵犯和癌栓形成情况通过分析血管形态,帮助鉴别良、恶性肿瘤做血管内介入治疗过程中必须做血管造影为创伤性检查，并可引起并发症，故在CT、MRI广泛应用于临床后，单纯以肿瘤诊断为目的的血管造影明显减少。,（4）血管造影,47,包括气脑造影、腹腔充气造影、支气管造影、输卵管造影、脊髓造影等磁共振投入临床应用后，已很少使用,（5）其他造影,48,主要是采用了数字影像的CR和DR技术CR：即影像板技术，它使用影像板取代传统的X线胶片接受X线照射，影像板感光后，激光扫描感光的影像板即可得到数字化X线图像。DR：即电子成像板技术，X线曝光后直接将X线曝光量变为数字化信号，是直接的数字化图像图像清晰，可进行图像后处理，如调节图像的窗宽、窗位来显示特定的组织大大减少了病人所接受的X线接受量,常规X线检查的进展,49,二、肿瘤的CT成像诊断(一)CT机的基本设备包括：扫描机架和检查床X线发生系统数据收集系统计算机系统图像显示和处理系统操作控制系统资料储存和传输设备照相机,50,二、肿瘤的CT成像诊断(二)CT机成像的原理用高准直的X线束扫描人体需要检查的部位，并围绕该部位进行3600匀速转动，穿过人体经过衰减的X线被探测器接受，接受的原始数据经模数转换器转成数字信号传送给计算机，计算机计算出该断面上各单位体积的X线吸收值，排列成数字矩阵，数字矩阵再通过数模转换器，由图像显示器将不同的数据用不同的灰度等级显示出来，形成了CT横断位图像。,51,二、肿瘤的CT成像诊断(三)CT检查技术1平扫2增强扫描3薄层扫描技术4CT重建技术5CT血管成像(CTA)6CT仿真内镜(CTVE)7CT灌注(CTP)技术,52,1平扫即不使用静脉内造影剂的CT扫描，通常与增强扫描并用，也可酌情单独使用，多用于肺部病变、骨骼系统、尿路结石和胆囊结石的检查，也可用于部分肿瘤病人治疗后的随访。平扫得到的信息量相对较少，应选择性使用。,2增强扫描指静脉内使用造影剂后进行的扫描。增强扫描前一般应常规进行平扫，特别是实质性脏器。增强扫描有利于提高CT的密度分辨率、有利于解剖结构的显示、肿瘤血供特点的观察、病变的定位和定性及小病灶的检出,53,3薄层扫描技术一般指5mm的扫描，该技术可以提高小病灶的检出率和囊实性病变的判断的准确性，可以提高CT对病灶内部细节和周围改变的显示，是种很简单，但非常实用的技术。,4CT重建技术重建的图像对于显示肿瘤的部位、大小及与周围组织、器官的关系，显示表浅隆起或凹陷性病变有一定的价值。,54,5CT血管成像：主要应用于两个主要的方面：血管性病变的检查，如动脉瘤、动脉狭窄、门静脉、下肢血管等。评价肿瘤或病变与邻近血管的关系。高质量的CTA可以可靠地显示2mm以上的血管分支,6CT仿真内镜：此技术目前尚处于发展阶段，其在医学教育、影像诊断及减少侵袭性治疗方面具有巨大潜力。,55,7CT灌注(CTP)技术常规的CT增强检查显示的是肿瘤血管结构的特征，这对于判断肿瘤的性质，治疗后有无复发是不够的。CT灌注技术可通过显示的各种参数更详细地反映肿瘤实质的结构特征，提高肿瘤诊断准确性与特异性。,56,三、CT扫描检查的应用(一)胸部和常规X线比较，CT检查具有分辨率高、前后无重叠、显示病灶细节清晰、分期准确等优点，对肺部小病灶和早期病变，特别是特殊部位如肺尖、肺门以及靠近纵隔、横隔、心缘和心后区的小病灶，以及胸膜的肺内小结节等均易发现。高分辨率CT（HRCT）对慢性支气管炎、支气管扩张、肺部弥漫性病变的诊断很有帮助。,57,58,三、CT扫描检查的应用(二)腹部以往胃肠道病变以钡餐和内镜作为主要检查手段，随着CT技术的发展，胃肠道CT越来越普遍。CT横断面扫描可清晰显示腔内，腔外肿块的情况以及淋巴结有无侵犯。,59,三、CT扫描检查的应用(三)骨髂和软组织CT可以显示复杂解剖结构及骨质的细微改变，提供多层面、互不重叠的影像。对于恶性骨肿瘤，CT对于了解肿瘤纵向、横向侵犯范围，选择手术方案以及制订放射治疗计划非常重要。借助增强造影还可以提高对软组织肿瘤的检出和定性。,60,耻骨肿瘤,61,四、CT扫描检查的要求（1）胃和十二指肠常规禁食46小时，检查前10分钟肌内注射山莨菪碱(654-2)或其他低张药，服对比剂8001200ml，使胃充分扩张（2）小肠检查前12小时口服阳性对比剂（3）直肠和结肠做清洁灌肠后，用对比剂(通常是生理盐水)做保留灌肠,62,四、CT扫描检查的要求（4）肝、胆、胰常规禁食4小时上腹部的CT检查，检查前30分钟口服饮用水8001000m1中、下腹部CT检查，口服35泛影葡胺10001500ml,以充盈胃肠道下腹部CT检查，需在口服阳性对比剂后1.52小时后进行CT扫描,63,四、CT扫描检查的要求（5）泌尿系统常规需要进行平扫，碘过敏试验应该在检查前6小时进行，以免少量的造影剂排泄入肾脏而误以为结石。（6）腹腔检查前1.52小时口服造影剂15002000mI，一般首次先口服800m1，然后在1小时内,连续、多次口服10001200mI对比剂。,64,四、CT扫描检查的要求（7）盆腔盆腔检查需在膀胱充分充盈的情况下进行，增强扫描应在注射造影剂后2min内完成。,65,左肾盂乳头状瘤CT平扫示左肾盂内软组织肿块影，病理为乳头状瘤,66,四、肿瘤的MRI成像诊断(一)原理处于静磁场中的原子核系统受到一个频率的射频脉冲(radiofrequencypulse，RF)激发，原子核将在它们的能级间产生共振跃迁，引起原子核的共振现象，即核磁共振。当RF激发停止后，受激原子核的相位和能级都恢复到激发前的状态，这个过程称为弛豫。,67,四、肿瘤的MRI成像诊断(一)原理核系统从共振激发到恢复平衡所需要的时间称为纵向弛豫时间，通常用T1表示。在完全均匀的外磁场中横向磁化所维持的时间称横向弛豫时间，通常用T2表示。人体不同组织，不论它们是正常的还是异常的，其组织、器官的T1、T2值的差别是很大的，这是磁共振成像的基础，MRI的作用就是利用这些差别来诊断和鉴别诊断疾病。,68,(二)磁共振成像技术的应用MRI对中枢神经系统、头颈部肿瘤、脊柱、四肢、骨关节及盆腔病变的诊断是最佳影像学检测手段，对腹部实质性脏器肿瘤的诊断，如肝内占位性病变的诊断和鉴别诊断优于CT和B超。,69,(三)磁共振的优点与缺点优点：对比分辨率高，特别是软组织对比分辨率明显高于CT不使用造影剂能实现心脏和血管成像，无创伤对人体健康不至于带来不良影响无骨伪影干扰,70,缺点：对钙化灶的显示不敏感对肿瘤的定性有时存在困难检查费用较高，采集时间较长，图像易受多种伪影的影响，如自主运动伪影、流动伪影等佩戴心脏起搏器和体内有金属植入物者，禁忌MRI检查,71,五、肿瘤的超声诊断(一)常用超声诊断的种类1B型超声诊断法(B超)2超声多普勒3超声彩色血流成像法(彩超)4腔内超声5三维成像6介入性超声,72,(二)超声检查前准备纵隔及肺部肿块检查者，应带X片及CT片以便对比作胆、胰、胃检查者应空腹，便于必要时行脂肪餐或饮水后检查经腹壁作盆腔器官如膀胱、前列腺、子宫等检查，前11.5h饮水500800ml，以使膀胱充盈下探测，获得满意声像图,73,(三)超声检查的范围1头颈部：新生儿的颅内病变、眼球、眼眶、腮腺、颌下腺、甲状腺、颈部血管、颈部软组织病变。2胸部：胸腔、纵隔、胸膜或胸壁肿瘤、心脏、乳腺等。3腹部：膈下、肝、胆、胰、脾、胃、腹腔、腹膜后等。4泌尿科：双肾、输尿管、膀胱、前列腺、精囊腺、睾丸、附睾、阴囊等。,74,(三)超声检查的范围5妇产科盆腔：子宫、卵巢、输卵管、胎儿、胎盘及附属物、盆腔内肿瘤等。6其他：四肢及体表和面部的软组织肿瘤、部分骨关节及软组织病变等。,75,(四)超声检查的应用对浅表器官的肿瘤，如眶内、甲状腺、乳腺，超声能发挥特有的作用。对靠近胸壁的肺部肿瘤、囊肿或结核球以及前上纵隔的肿瘤如胸骨后甲状腺肿瘤、畸胎瘤以及淋巴瘤的诊断有一定价值。常作为腹部和盆腔器官的首选影像学检查方法,76,（五）介入超声在肿瘤诊断中的应用介入超声是超声医学的一个分支，是在超声显像基础上发展起来的新技术，在实时超声的引导下，沿着穿刺引导线的方向，穿刺针经皮（或经阴道等）刺入人体内预定的部位。,77,介入超声的要求必须严格执行无菌操作及工作室的消毒。准备好各种器材和辅助物品并消毒，以及各类治疗、抢救的药物。超声探头消毒。常规肿瘤穿刺诊断中应选用细针，尽可能减少进针次数，以免肿瘤播散、转移。术前须测出凝血时间、凝血酶原时间、药敏试验等。,78,介入超声的常用方法肝脏的介入超声，如肝囊肿或脓肿抽液注入无水乙醇；肝癌，瘤内注入抗癌药等经皮肝穿刺胆胰管造影或引流其他介入超声：心包穿刺抽液、胸、腹水穿刺抽液、胆囊、胰腺、脾脏、腹部、后腹膜肿块、肾脏、前列腺、卵巢穿刺，以及各种小器官穿刺均可在超声引导下进行,79,六、肿瘤的放射性核素诊断核医学是一门将放射性核素用于医学研究、临床诊断和治疗的重要学科，其发展有赖于放射性药物和放射性探测设备。肿瘤核医学在评价肿瘤的代谢与转移、肿瘤特异性抗原、酶、受体以及基因表达方面有着独特优势。,80,核医学的影像是一个由活体产生的功能性图像，可以从分子医学的水平早期反映体内生化改变。肿瘤显像根据图像特征可分为阴性（“冷”区）显像和阳性（“热”区）显像；肿瘤阳性显像又可根据显像剂在肿瘤中浓聚与肿瘤组织学的关系分为肿瘤特异性显像和肿瘤非特异性显像，根据显像剂在肿瘤中浓聚的原理不同分为肿瘤代谢显像、放射免疫显像、受体显像、基因表达显像等。,81,（一）显像仪器和放射性药物显像仪器是核医学最主要的放射性探测设备现用单光子发射计算机断层（SPECT）显像仪正电子发射计算机断层（PET）临床上主要用于肿瘤检查、也用于难治性癫痫术前定位、早老性痴呆诊断和心肌存活性诊断,82,（2）放射性核素单光子放射性核素在衰变时释放单个、单方向、能量不同的光子正电子放射性核素在衰变时释放正电子，后者在组织中产生两个能量相同的光子，因此又称为双光子放射性核素,83,（3）放射性药物起示踪作用的放射性核素，标记在可被细胞摄取或能滞留在组织腔隙中、起导向作用的化合物或生化物上，即构成放射性药物。,84,（二）肿瘤的放射性核素检查1肿瘤非特异性显像2肿瘤代谢显像3肿瘤受体显像4肿瘤基因表达显像5肿瘤前哨淋巴结显像,85,骨扫描,86,肺泡癌并全身淋巴结、骨转移（PET-CT）,87,内镜（endoscope）是从人体天然的开口部位（口腔、肛门、鼻腔等）或切口部位（腹腔、胆道等）插入，用以窥视人体内部的一类仪器。,第三节肿瘤的内镜检查,88,内镜的发展由于内镜的不断发展，使最初的仅限于观察内腔，发展为在临床各个领域行各种功能检测以及各种大小不同和复杂的微创手术。内镜诊疗需要的功能：操作简单方便，对病人的损伤小或无损伤，插入性能好，弯曲角度大，角度灵活方便、图像清晰。,硬式内镜,纤维内镜,电子内镜,胶囊内镜,第三节肿瘤的内镜检查,89,七、内镜在肿瘤诊断中的应用（一）形态诊断通过目镜或荧屏的显示，对检查的脏器应仔细观察其粘膜的光整度、色泽及血管纹理改变、有无隆起或浸润性改变，溃疡边缘有无虫蚀状改变、有无杵状粗大粘膜、粘膜有无中断、溃疡表面苔的厚度、表面是否有渗血的现象、周围粘膜有无僵硬、内腔扩张是否良好，以及动态观察收缩和蠕动的情况。,90,炎症,91,支气管内膜结核,92,肿瘤,93,（二）放大观察电子内镜，视频处理系统具有放大倍率的功能，对微细结构和微小病变能放大观察。如用Olympus240型的电子内镜系统能对组织的微细结构和微小病变清晰观察，有利于微小癌的诊断与鉴别。,94,（三）染色、荧光应用染色剂亚甲蓝(美蓝)和刚果红对可疑部位喷洒染色，通过色素沉积的对比度(对比法)和色素吸收的深浅观察，荧光显示以判别病变良、恶性质，能对病变部位准确取材以及了解病灶浸润的范围。,95,（四）摄影录像发现病变进行摄影和录像，对癌前期病变动态观察和追踪随访。（五）病理活检对可疑病变的部位，要通过活检明确病变性质。如炎症的程度和性质，良、恶性溃疡的鉴别，腺瘤早期癌变的诊断，癌的分化程度均须通过活检后证实。,96,（六）细胞刷涂片对癌的早期病变，狭窄部位活检有困难，使用细胞刷涂片进行细胞学的检查，有利提高诊断的准确率。（七）穿刺细胞学诊断对粘膜下病变或粘膜下浸润性病变，活检很难取到粘膜下组织，通过内镜的注射针进行穿刺涂片细胞学诊断有利明确病变性质。,97,钳检,对镜下所见的粘膜病变或肿物可行钳检，肿瘤的阳性率可达90%左右。钳取部位以肿瘤基底部为好。对有苔的应先将苔吸出或钳出，暴露病变后再钳取。,98,活检钳,99,刷检,操作简单，并发症少。对镜下可见肿物，刷检的阳性率一般略低于钳检。但对管壁浸润型，钳检不易准确定位，而刷检时因刷子与肿瘤组织的接触面大，增加了获得癌细胞的机会，故阳性率高。亦可刷取分泌物做细菌学检查。,100,针吸,用特制吸针，损伤较钳检小。对有坏死物覆盖的肿瘤或有包膜的周围型肺癌，针吸较其他工具易获阳性结果。对粘膜下浸润或沿壁生长的肿瘤尤为合适。,101,（八）介入超声诊断经活检孔道伸入小探头超声镜，能诊断癌的浸润深度和范围，肿瘤周围淋巴结转移的情况；对粘膜下肿瘤能区分肿瘤的性质等。,内镜检查在食管癌、肺癌、结肠癌等的诊断，肝、胆、胰良、恶性肿瘤；炎症及结石的诊断与鉴别中都发挥着重要的作用。,102,是指伴随肿瘤出现，在量上通常是增加的抗原、酶、受体、激素或代谢产物形式的蛋白质、癌基因和抑癌基因及其相关产物等成分。这些成分是由肿瘤细胞产生和分泌，或是被释放的肿瘤细胞结构的一部分，它不仅仅存在于肿瘤细胞内，而且还经常释放至血清或其他体液中，能在一定程度上反映体内肿瘤的存在。,肿瘤标志物的概念,第四节肿瘤标志物和相关临床检验,103,临床上诊断肿瘤检测肿瘤的复发和转移判断肿瘤治疗效果和预后群体随访观察早期发现肿瘤探讨肿瘤的发生、发展机制、肿瘤的治疗和预后监测,肿瘤标志物的意义,104,敏感性高;特异性强;肿瘤标志物和肿瘤转移、恶性程度有关，能协助肿瘤分期和预后判断;肿瘤标志物浓度和肿瘤大小有关，标志物半衰期短,有效治疗后很快下降，较快反映治疗后的疗效及体内肿瘤发展和变化的实际情况;存在于体液中的肿瘤标志物特别是血液中，易于检测。,理想的肿瘤标志物,105,甲胎蛋白（AFP）,1.AFP在胎儿发育早期分别由卵黄囊和胎肝合成，在胎儿诞生后18个月，清蛋白合成增加，AFP浓度下降。2.正常成人肝细胞几乎不产生AFP。当肝细胞或生殖腺胚胎组织等癌变时，有关基因重新被激活，又大量表达AFP。,化学发光免疫分析法,106,临床意义,AFP最大的作用是原发性肝癌临床辅助诊断及高危人群的筛查。良性肝脏疾病血清中AFP也升高，但95小于200g/L。转移性肝癌中，AFP值一般低于350400g/L。AFP也用于肝癌的治疗效果及预后评估。手术后AFP200ng/L，提示肝癌组织未完全切除或有转移。若下降后又增高则可能复发。AFP和hCG联合检测可用于睾丸肿瘤的分型和分期。,107,临床意义,妇产科的生殖腺胚胎癌、卵巢内胚窦癌AFP也会明显升高。孕妇血清或羊水AFP升高提示胎儿脊柱裂、无脑症、食管atresia或多胎，AFP降低(结合孕妇年龄)提示未出生的婴儿有Downs综合征的危险性。,108,癌胚抗原（CEA）,1.一种由641个氨基酸组成的糖蛋白，糖链含岩藻糖、甘露糖、半乳糖以及唾液酸。2.胎儿在妊娠两个月后由消化道分泌CEA，出生后消失。3.正常成人血清中CEA含量极低，而失去极性的癌变细胞可大量表达分泌CEA进入血液，导致血中CEA水平增高。,109,临床意义,CEA升高主要见于结/直肠癌、胃癌、肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫及子宫颈癌、泌尿系肿瘤等，一般60g/L。良性疾病以及吸烟者血清中CEA也有不同程度的升高，但阳性的百分率较低。术前CEA水平正常的患者手术治愈率高，术后不易复发。术前CEA已升高者，则大多数已有侵犯和转移，预后较差。,110,CEA的优势及局限性,CEA是一个结肠癌标记物，与CA242联合应用目前被认为是对结肠癌的最佳标记物的搭配。在整个直肠癌治疗期间，CEA是一个有效的监视指标，是发现复发的理想指标，其敏感性高于X线和直肠镜。只在肿瘤的中晚期才有较显著的升高，也不只局限于某一类肿瘤，因此CEA对多数肿瘤的早期发现与鉴别诊断并无帮助。CEA具有较高的假阳性和假阴性，并不适合用于肿瘤的普查。,111,前列腺特异性抗原（PSA）,1.由前列腺上皮细胞分泌，分子量34KD，单链糖蛋白。2.PSA在血液中有三种形式：F-PSA、PSA-ACT、PSA-2M。现临床上检测的PSA是针对前两种。,参考范围,T-PSA4.0g/L,F-PSA0.8g/L,CLIA,112,临床意义,PSA是目前可用于筛查的肿瘤标志物，可用于前列腺癌的早期辅助诊断。前列腺癌患者F-PSA比正常人和前列腺良性疾患低，而F-PSA/T-PSA亦受年龄、前列腺大小和总PSA（T-PSA）水平影响。若F-PSA/T-PSA15，可作为前列腺增生和前列腺癌的鉴别点，高度提示前列腺癌变。T-PSA与前列腺酸性磷酸酶（PAP）同时测定，可提高前列腺癌的阳性检出率。,113,肿瘤标志物的相关肿瘤,114,肿瘤标志物的联合应用,115,为了规范肿瘤病理学诊断标准，便于国际交流，促进临床、病理和流行病资料比较，世界卫生组织(WHO)，在20世纪60年代、80年代以及2000年起，历时5年，分别出版和WHO肿瘤组织学分类丛书。尤其21世纪版本，从以常规组织病理学为基础的组织学分型，引入了免疫组织化学、细胞和分子遗传学以及临床特点对肿瘤进行分类。,第五节肿瘤的病理诊断,116,临床医师获取标本是否合适病理医师取材是否适当病理技术人员制片质量是否符合要求病理医师的经验和业务水平为准确诊断，需结合免疫组织化学、超微结构、细胞和分子遗传学特征，甚至随访结果。,病理诊断的局限性,117,病理诊断常需依据临床表现、手术所见、肉眼变化和光镜形态等特征综合判断后作出的。对于一些疑难病例或少见肿瘤的病理诊断，尚需结合免疫组织化学、超微结构、细胞和分子遗传学特征，甚至随访结果才能确诊。从某种意义上说，肿瘤病理诊断是一门依赖经验积累的诊断学科。,118,针芯穿刺活检咬取活检切开活检切除活检,病理取材的方法,119,针芯穿刺、咬取和切开活检小标本的处理较简单切除活检标本外科医师应对标本作适当标记，以提供病变解剖方向、切缘等信息，所有淋巴结都应分组，并注明部位。并记载于病理申请单上。病理医师必须了解临床病史、实验室检查和影像学检查等结果，以确定如何取材，是否需要做特殊研究。,大体标本的处理,120,常规石蜡切片是病理学中最常用的制片方法。各种病理标本固定后，经取材、脱水、浸蜡、包埋、切片、染色和封片后光镜下观察。全部制片过程一般1天左右可完成，3天内就可发出病理诊断报告。石蜡切片的优点是取材广泛而全面，制片质量较稳定，组织结构清晰，便于阅片。适用于针芯穿刺、咬取、切取和切除等各种标本的组织学检查。快速石蜡切片将常规制片过程简化，整个制片过程需20分钟左右，约30分钟即可作出病理诊断。此法优点是设备简单，制片快速，只要有石蜡切片机的基层医院均可进行。切片质量近似常规石蜡切片，可适用于各种标本的快速诊断，尤其适用于宫颈锥形切除和软组织肿瘤标本。本法的缺点是耗费人力和试剂较多，取材不宜过大，制片质量有时不易掌握，现多已被冷冻切片