中医院应急预案.doc

.目 录目录1突发公共事件应急预案3医疗卫生工作应急预案8突发公共卫生事件临床用血预案11鼠药中毒应急预案12医疗安全防范预案13防范重大医疗过失行为和医疗事故预案23处理重大医疗过失行为和医疗事故预案26医疗争议和医疗事故处理预案28护理管理应急预案34第一节 处理护理投诉及纠纷的应急预案34第二节 紧急封存患者病历及反应标本的应急预案34第三节 病区停水和突然停水的应急预案35第四节 病区泛水的应急预案36第五节 病区停电和突然停电的应急预案36第六节 失窃的应急预案36第七节 遭遇暴徒的应急预案37第八节 消防紧急疏散患者应急预案37第九节 药物引起过敏性休克的应急预案38第十节 患者外出或外出不归时的应急预案40第十一节 住院患者出现输液、输血反应的应急预案40第十二节 患者住院期间出现摔伤的应急预案41第十三节 住院患者发生坠床的应急预案42第十四节 急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案43第十五节防范非医疗因素意外伤害事件的措施44控感管理应急预案45第一节 医院感染爆发处理应急预案45第二节 医院废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急预案45第三节 医护人员发生针刺伤时的应急预案46新技术、新业务项目风险预警机制48消防安全应急预案50停水应急预案52停电应急预案53医院车辆交通事故应急预案54突发公共事件应急预案为进一步加强和完善我院突发公共卫生事件救治体系，确保在突发公共卫生事件时，能够及时、迅速、高效、有序地处理和解决，保障人民群众身体健康和生命安全，根据突发公共卫生事件应急条例、公共场所卫生管理条例，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法和医疗废物管理条例等有关法律法规的规定和国家卫生部和省卫生厅及市、县有关要求，结合本院实际，特制定本预案。一、组织1、医疗救治领导小组：组 长： 副组长： 成 员： 2、医疗救护专家小组：总 指 挥： 副总指挥： 成 员： 3、医技组：组 长： 成 员： 4、信息、设备、后勤保障组：组 长： 成 员： 联络员： 行政总值电话： 二、 主要工作职责：领导小组：负责全院医疗救治的组织实施和各部门间协调配合，保证各项工作的落实和实施。定期组织进行突发事件应急演练，推广最新知识和先进技术，提高救治能力。突发事件一旦发生，立即召集人员落实相应措施，研究布置应对方案，现场指挥抢救，根据抢救需要，协调各临床和医技科室，以及其他各职能科室的配合和支持；调动与组织全院医疗力量，合理安排抢救与日常医疗工作的关系；及时向上级领导汇报情况。医疗救护专家小组：负责全院医疗救治知识培训、业务指导和突发公共卫生事件时的应急救治。临床科室：各相关临床科室负责人和值班人员在听到召唤后，应立即就位，临床科负责人须迅速组织本科人员到位，除紧急加强急诊一线抢救力量外，根据事发原因和第一线反馈信息，组织病区做好接收病人的准备工作，同时安排专人负责对本科观察病人的监护工作，如有急诊手术病人，迅速组织手术组，赴手术室准备抢救。药剂科：配合临床科室组织做好紧急药品调配与制剂工作，保证配发的药品质量合格，确保安全。护 理：抢救过程中护理部必须配备足够的护理人员，便与指挥与调度。在接诊阶段，认真做好病人的编写登记，及时做好病人的清洁护理工作，在整个检查治疗过程中，派专人负责伤、病员，直至进入病房，采用“人盯人”战术，随时观察病情变化，在检查过程中要有专人护送，以防意外。医技科：在群体伤病员的检查过程中，必须做到迅速、有序、诊断准确，谨防“张冠李戴“。 职能科：医务科、护理部协助领导小组做好配备医、药、护、技相关医疗力量的各项协调工作，组织进行有序抢救工作；并及时向上级领导汇报。办公室：迅速派员于第一时间赶赴现场；协助领导小组做好车辆、人员的组织调配工作；设备科应做好抢救器材的合理供应和调配；总务科要切实做好各种突发事件的物资储备：如推车、担架、被服、床位、各类住院用品等，一有突发公共卫生事件，应立即组织、调动人员做好病人的搬运、转送等各项工作，并同时做好救护人员生活后勤保障工作；感染管理科应及时做好疫情收集及报告工作，切实抓好全院环境消毒、灭害工作和监督检查各科室消毒隔离措施的落实，防止院内交叉感染的发生；信息科应及时、准确、全面做好突发事件的信息收集及事件进展情况通报。保卫科应做好抢救现场秩序的维护工作。各科室要密切配合、高度负责，保证应急救护工作的顺利实施。在应急状态中，任何科室或个人必须坚守岗位，不得借故推诿，如出现工作不负责，玩忽职守，影响应急救护给人民健康带来损失的，按条例有并规定，给予严肃处理。应急专业救护小组工作职责：全体救护队员，必须无条件服从调备。各专业组应急救护队员必须加强专业技术知识、技能的学习培训，随时作好救护的准备，突发事件一旦发生，在领导小组的统一指挥下，应迅速到达指定地点待命，任何个人不得回避、借故推诿或迟迟不到位。严格执行医院应急预案工作职责和突发公共卫生事件应急条例规定的义务，尽职尽责地完成各项任务。对违背条例规定和不服从应急调配，延误救护或造成严重后果，有失职行为的救护人员，医院将按有关制度及条例有关规定进行处罚，触犯刑律的，由司法部门依法追究其刑事责任。三、应急措施、方案1、成立医疗救护专家组和应急小组，随时待命，一旦突发公共卫生事件，作出快速反应。2、一旦突发公共卫生事件时，按照突发公共卫生事件应急条例的规定，采取相应紧急处理措施。并在48小时内逐级向县卫生局、县疾控中心及有关部门报告。并随时将事件处理情况，向各上级有关部门报告。如发生医疗废物流失、泄漏、扩散或因医疗废物管理不当导致人员伤亡时，应当在2小时内逐级向上级有关部门报告，并根据医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定，采取相应紧急处理措施。如发生有证据证明传染病传播的事故可能发生时，应按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。各项报告主要由医院感染管理科按照突发公共卫生事件应急条例、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法的有关规定严格执行。四、工作人员防护措施1、根据预防为主、常备不懈的原则，健全有关管理规定和工作制度，严格按省、市、县上级有关部门及国家卫生部突发公共卫生事件应急条例规定和要求，组织全院人员进行突发公共卫生事件、急救知识的培训学习，使全院工作人员高度重视，全面掌握各项急救知识和技术。不定期重点加强对医疗救护专家组和应急小组成员进行业务知识培训，以保证一旦突发公共卫生事件时，各项急救工作能紧张而有序地进行。2、应确保突发公共卫生事件所必需的药品、生物制品、消毒药品、器械、以及参加应急救护人员的生活物品的储备及供应，把好进货质量关，严防院内交叉感染，积极做好工作人员自身的安全保障工作。医疗卫生救援工作应急预案为加强突发公共事件医疗救治管理，提高重大伤害人群的抢救成功率，体现救死扶伤的人道主义精神，制订本预案。一、重大医疗抢救是指突发公共卫生事件、重大自然灾害、群体性中毒、大型交通事故、各种重大生产安全事故等人员伤害的医疗抢救。二、根据我院实际情况和重大医疗抢救的需要，成立重大医疗抢救领导小组及四个医疗抢救工作组，即儿科组，妇产科组，药技组，后勤保障组1、医院重大医疗抢救应急领导小组组长： 成员： 小组2、儿科医疗抢救应急组长： 成员： 3、妇产科医疗抢救应急小组组长： 成员： 4、药技医疗抢救应急小组组长： 成员： 5、后勤保障组组长： 成员： 6、重大医疗抢救联系方式总 值 班： 值班电话： 三、一旦发生重大公共事件，出现大量人员伤害，需要立即抢救，接到通知后立即启动重大医疗抢救应急预案。四、启动重大医疗抢救程序：发生突发公共事件，出现大量人员伤害通知首接通知者医院重大医疗抢救领导小组组长或总值班通知相应的医疗抢救小组组长通知相关抢救人员，组织抢救设备、药品等五、各医疗抢救小组成员，通讯设备必须保持24小时畅通，时刻保持高度的责任心。六、无论何时，接到医疗抢救任务，被叫人员应及时（院内不超过10分，院外不超过30分）赶到抢救现场。七、由医疗抢救小组组长指定抢救小组负责人，所有参加抢救的医护人员，应无条件听从抢救小组负责人指挥。抢救工作做到忙而不乱，有条不紊，争分夺秒，全力抢救危重病人。八、在抢救过程中，抢救小组负责人（或经治医生）要随时与病人家属或近亲属进行沟通，把抢救工作的进展与预后及时向其通报。对于这种谈话必须注意沟通技巧，谈话要留有余地，谈话内容要一致，最好由一个人（抢救小组负责人或主治医生）与其谈话。九、无论抢救结果如何，抢救过程完成后由主治医师及时补记医疗抢救过程文书，当班护士记录医疗抢救护理文书。各类医疗文书的完成时限不超过6小时。十、重大医疗抢救实行每日报告制，必要时随时向县突发公共事件指挥部报告，报告内容有：1、伤害人数（重度伤害、中等伤害、轻微伤害人数）；是否转院、请专家会诊、手术等。2、报告急需的抢救药品及设备。3、报告救治资金使用情况。十一、总务科做好后勤保障；财务科、设备科科做好物质储备；办公室做好协调工作。突发公共卫生事件临床用血预案为加强临床用血管理，保证突发公共卫生事件时临床紧急用血的需要，制定本预案。1、出现突发公共卫生事件需要紧急、大量输血时，由医院输血管理委员会统一协调。2、相关临床科室第一时间与输血管理委员会（分管院长、医务科主任、输血科负责人）联系，履行临床紧急用血报告与审批，通报所需血液品种、血型、血量及持续输血时间。3、输血管理委员会成员了解血库相关血液的库存情况，并要求血库积极组织血液。4、血库负责人清理库存后，向输血管理委员会及相关临床科室汇报血液库存，同时联系市中心血站，紧急组织所需血液产品，保证临床用血。5、血库、输血科、相关临床科室应严格遵守临床输血技术规范，遵守输血技术操作规程，有条不紊地开展临床输血的相关操作，坚决杜绝因忙生乱的现象发生。6,在突发公共卫生事件的紧急输血过程中，各级各类人员应坚决服从输血管理委员会的协调，不折不扣的完成工作，保证临床紧急输血工作的顺利进行。鼠药中毒应急预案一、为确保鼠药中毒患者到医院能得到及时抢救治疗，降低病死率，医院特制定鼠药中毒抢救预案，成立鼠药中毒抢救领导小组，其成员如下：组 长： 副组长： 成 员： 二、鼠药中毒抢救小组组长负责抢救工作的指挥。医务科负责鼠药中毒病人抢救工作的调度，并及时向抢救小组组长汇报抢救情况；护理部协助医务科保证抢救人员的调配，各科科主任、护士长安排好收治病人的准备工作。药剂科应随时保证鼠药中毒抢救及治疗药物的供应。三、急救室应配备洗胃机、呼吸机、心电监护仪等急救设备及必备的急救药品，并保证设备性能完好。急诊科接到救治通知，救护车及医护人员应在5分钟内派出，同时及时报告领导小组，并做好接诊准备工作。四、急救室、内科、儿科应成立抢救小组。抢救小组成员名单上报医务科存档。医疗安全防范预案第一章 总则第一条 为了提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，维护医疗秩序，促进医学科学的发展，有效预防及正确处理医疗事故，依据医疗事故处理条例及其相关配套文件，参照调整医疗行为的相关法律、法规、部门规章及医院的相关规章制度制定本预案。 第二条 本预案所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 第三条 医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，致力于预防医疗差错和事故的发生。 第四条 处理医疗纠纷，应当遵循公开、公平、公正、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、有法可依、处理恰当。 第二章 医疗事故的预防第五条 医疗安全是医院管理的重要环节。各临床医技科室及各职能部门应当认真做好本职工作，相互协调，认真履行各自职责，树立正确、积极的医疗风险防范意识，建立医疗安全目标责任制，尽最大可能预防医疗差错和事故的发生。 第六条 各科应定期组织医务人员学习卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过学习提高医务人员对医疗事故的防范意识。特别要学习执业医师法、护士管理办法、传染病防治法、医疗事故处理条例及其配套文件、医疗机构管理条例、全国医院工作条例、陕西省病历书写规范、诊疗护理技术操作规范、药品管理法、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等。 第七条 医院所采购的药品必须符合药品管理法及其他卫生管理法律法规的规定，严禁假药、劣药进入医院，医院药事管理委员会负责把好质量关。医护人员应当严格遵守毒麻药品的管理和使用规定。药剂科应当认真做好麻醉药品使用卡的发放和管理工作，做好药品临床科研管理工作。 第八条 相关科室应当做好放射性同位素、放射装置及放射性药品的保管和处理工作，严格遵守法律法规及安全防护规章制度。 第九条 设备科和药剂科要严把医疗器械和卫生材料等医疗用品的准入和质量关，并由招标采购中心进行集中招标采购。对于不符合产品质量法和医疗器材标准管理办法的医疗仪器和卫生材料坚决不能购进。各科室不得擅自使用未经医院审批同意的医疗器械、卫生材料和药品。 第十条 医院后勤保障部门应当认真做好各临床科室的后勤保障工作，保证供电、供水。 第十一条 医院各职能部门包括医务科、护理部等应当对所聘用人员、进修人员等实行准入管理制度，加强进修生、实习生的培训和管理。 第十二条 医院院感科应当做好医院感染的监控和管理工作，各科室应当做好污染物的处理工作，最大限度的降低医院感染的发生率。 第十三条 门诊部及急诊中心应当认真抓好医院窗口服务工作，保证专家按时出诊，严格按专业诊病及收治病人。 第十四条 医疗质量是保证医疗安全的关键要素，全体医务人员要不断强化医疗质量和医疗安全意识。 医院实行全面质量管理、全程质量控制和持续质量改进，实行医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量管理小组和医务人员个人三级管理体系。医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，是医疗质量管理和控制工作的第一责任人，各分管院长、相关职能部门都有直接的管理责任。医院医疗质量管理委员会的职责为： （一）教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗差错和事故的发生，促进医学科学的发展。 （二）审校医院医疗、护理方面的规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。 （三）管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，以期不断提高医疗护理质量。 （四）对重大医疗事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，每季度全院通报一次。 （五）定期组织专家检查各科医疗质量情况，重点检查病历书写质量，处方质量，合理检查、合理用药情况，医护人员技术操作规范等，定期进行三基知识考核。 （六）定期检查考核全院医务人员对执业医师法、护士管理办法、传染病防治法、医疗事故处理条例及其配套文件、医疗机构管理条例、全国医院工作条例、陕西省病历书写规范、诊疗护理技术操作规范、药品管理法、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、母婴保健法、献血法掌握程度。 （七）医疗质量管理委员会每季度至少召开会议一次，分析检查中存在问题，提出相应的整改措施，研究提高医疗质量和医疗安全的设想。 第十五条 医务科是医院医疗质量管理委员会的常设机构，在委员会的领导下，对全院的医疗质量进行监控。医院医疗质量管理委员会常设机构的职责为： （一）具体负责监控全院医务人员的医疗质量工作。 （二）督促各科室实施全程医疗质量控制。 （三）每月召开医疗质量例会，收集科室主任和病历检查专家组和用药检查小组反映的医疗质量问题，协调、解决各科室质量控制过程中存在的问题。 （四）每月抽查各科室住院环节医疗质量问题，进行持续监控，对可能出现的质量问题及时提出干预措施，并向院长及分管副院长汇报。 （五）每月收集门诊和病案质控组反馈的各科终末医疗质量统计结果，分析、确认后向相关科室通报并提出整改意见。 （六）每季度向医院提交医疗质量量化考核结果，并和工资挂钩。 （七）定期通报医疗质量检查情况及整改意见。 第十六条 各科室成立医疗质量管理小组，由科主任、副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，科主任是科室医疗质量管理工作的第一责任人，小组成员进行具体分工，分别负责科室各项医疗质量监控和管理。科室医疗质量管理小组的职责为： （一）结合本专业特点和发展趋势，制定和修改本科医疗事故预防措施和药物使用规范并组织实施。 （二）每月组织科室医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。 （三）科室负责人必须参加医疗质量例会，反映问题并收集与本科有关的问题，制定整改措施。 第十七条 医务人员在全程质量控制中要自我管理，特别要遵守三级医师查房制度、疑难危重病人报告制度、会诊制度、病例讨论制度等，以确保医疗质量控制方案的实施。 第十八条 医务科医疗纠纷处理小组的职责为： （一）组织医务人员学习卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过集中学习、考试和轮训的方式，提高医务人员对医疗差错和事故的防范意识； （二）督促和协助各科室主动与患者沟通，积极主动征求病人及家属意见，通过各种形式建立起良好的医患互动关系； （三）监督和检查门诊及科室医疗差错防范措施的执行情况，制定医疗事故预防和处理措施； （四）指导、协助门诊和科室对医疗纠纷争议的处理；包括沟通和解、申请事故鉴定和诉讼； （五）及时总结通报医院医疗差错整改经验教训，制定医疗安全工作计划。 （六）审批医疗文书的复印和封存； 第十九条 预防保健科及相关科室应当认真做好传染病的监控工作，加强对传染病人的管理，严格按照有关规定对传染源进行处理，避免在院内引起传染病流行。 第二十条 各临床科室使用的血液及血液制品必须由血站统一配送，检验科和临床各科室应当严格遵守临床输血技术规范。输血和成分输血应当履行签字手续。 第二十一条 全院各科室及各级医疗人员要不断强化预防医疗差错和事故的意识，不断提高自身素质，把抓医疗安全纳入日常工作中，签订科室医疗安全目标责任书；抓好重点病人、重点岗位、易发人群、节假日及下班时间的医疗安全监管工作。 第二十二条 医务人员要严格遵守和执行各种医疗规章制度和操作规程，认真履行各自职责，要有强烈的责任心；遵守劳动纪律，杜绝值班人员脱岗现象；恪守职业道德，遵守医德规范实施细则和我院服务承诺，不得利用职务之便索取、非法收受患者财物或获取其他不正当利益。医务、护理总务后勤等部门定期督查。 第二十三条 医务人员应当掌握执业规则，认真履行自己权利与义务。实行首诊负责制，不得拒绝急危患者的急救处置，不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。 第二十四条 医务人员应当注意保护患者权益，改善医患关系。在不对患者产生不利后果的前提下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者，认真执行接受手术、特殊检查和特殊治疗的病人必须履行签名手续的规定。开展新技术、新项目应遵守医院的相关规定。 第二十五条 医务人员外出会诊应经医务科办理有关审批手续，严格遵守卫生部和我院医务人员外出会诊的管理规定。 第二十六条 各科应当每月召开住院病人座谈会，充分和患者或家属沟通，及时发现和消除发生医疗事故争议的隐患；每月总结科室安全情况，设立医疗争议登记本，指定专人负责并做好记录，医务科、护理部定期检查。 第二十七条 严格执行医疗机构病历管理规定、病历书写规范，对病案进行科学管理和利用。病历的复印和封存严格按照医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定及我院有关规定执行。第三章 医疗争议的处理第二十八条 医疗纠纷的处理，严格按照医疗事故处理条例的程序进行。医疗争议的处理严格按照本预案进行。具体处理方法如下： （一）原则上，门诊医疗争议由医务科负责处理；护理方面的医疗争议由护理部处理；有关收费方面的争议由财务处负责处理；医德医风方面的问题由医务科负责处理；设备及医用材料方面的争议由设备科处理；涉及多部门者，则由医务科牵头各部门共同协助处理。医务科为处理医疗事故争议的指导、协调部门。 （二）门诊或科室发生医疗纠纷争议后，必须先由门诊或科室负责人亲自组织科内自行处理，不得随意推诿；同时应采取有效治疗措施，必要时由医务科牵头成立院内治疗小组和请院外专家会诊。尽可能减轻由此给病人造成的损害，注意做好病人家属安抚和沟通工作；及时审查有关病历资料，注意搜集有关临床医学证据；病历复印和封存按本预案第二十七条有关规定执行。科内难以处理的医疗争议，按争议的类别不同，分别报医务科、护理部或相关职能部门协助处理。 （三）医疗方面的医疗争议，由医务科组织调查讨论，初步将争议划分为无医疗缺陷和有医疗缺陷两大类。1、存在下列情况，应当在12小时内由医务科上报院领导：（1）存在医疗缺陷，可能构成医疗事故的。（2）虽然不存在医疗缺陷，但医患双方分歧严重，影响重大或严重扰乱工作秩序的。2、发生下列情况的，医院应当在12小时内由医务科报院领导后向县卫生局报告：（1）患者死亡或者可能为二级以上医疗事故；（2）导致3人以上人身损害后果；（3）卫生部和卫生厅规定的其他情形。 （四）对无医疗缺陷的医疗争议，由科室进行解释，争取和解；必要时由医务科协助处理。 （五）对有医疗缺陷的医疗争议，科室应当24小时内组织讨论，科室负责人及相关人员应当3天内作出口头答复，并指定专人耐心做好解释工作。如患者或其家属书面申诉，应当由科室负责在一周内准备书面答复材料，材料交医务科或护理部审定后答复并存档。必要时由医务科、护理部或者相关职能处室组织科主任、当事人与患者或其家属商谈，争取相互理解、达成共识，并争取和解或协商解决；若医患双方协商不能达到共识，可以通过行政调解和诉讼解决。需要医疗事故技术鉴定的，所需材料由相关科室在鉴定前1周准备完毕，并由科主任及当事人参加鉴定会。（六）发生医疗争议后，特别是发生扰乱科室及医院医疗工作秩序者，科室应及时报告医院保卫科或报当地公安机关。医院保卫科必须及时介入纠纷处理，进行全程保卫工作，要制定出一套我院医疗争议安全保卫规章制度，确保处理医疗争议人员及科室医务人员安全。如发生重大医疗争议，患者及家属出现暴力倾向时，保卫科必须有保卫干部及保安人员迅速到场维持现场秩序，如已出现或预见会出现不能控制情况必须立即报当地公安机关处理。在与病人家属协商过程中，保卫科应注意保护院方参与人的人身安全，维护正常的医疗秩序。必要时派员参与处理，坚决执行卫生部、公安部颂布的关于维护医院秩序的联合通告。第四章 奖惩制度第二十九条 医院将本预案所规定的各临床医技科室和挂钩职能科室职责的条款纳入其年终考评指标，作为医院先进科室、先进个人评比的重要依据。对完成经济指标、全年无医疗纠纷的科室，经院领导研究后给予相应奖励。凡出现医疗缺陷引发较大医疗争议或构成医疗事故的科室及个人，不得参加当年各种评比及个人晋升，并按相关规定予以处罚，将有关资料存入个人档案。 第三十条 医务人员违反卫生管理法律、法规、部门规章、诊疗护理常规、规范，主观上有过失，存在医疗差错或构成医疗事故，造成医院经济损失的，医院按直接经济损失的30%对有关当事人和有关科室负责人进行处罚，其中主要责任人罚70%，次要责任人罚25%，科室负责人罚5%。同时医院按医疗缺陷的轻重或医疗事故的分级、主观过失的程度分别给当事人通报批评、警告、严重警告、记过、记大过、降级、降职、待岗、开除留用、开除行政处分；情节严重的建议卫生行政部门吊销当事人执业医师资格证书；构成医疗事故罪的，依法移交司法机关处理。第五章 附则第三十一条 本预案所称医疗争议是指尚未经过医疗事故鉴定，医患双方对医疗行为或结果有分歧的事件。本预案所称医疗缺陷是指医务人员在诊疗活动中虽有过失，但未构成医疗事故或未经医疗事故鉴定机构鉴定为医疗事故的情形。 第三十二条 医院医疗质量管理委员会和医务处对本预案有解释权。防范重大医疗过失行为和医疗事故预案1、全院医疗质量由医务科监控，负责医疗质量的检查和安全措施的落实。2、各科工作人员必须遵守中华人民共和国国务院令（第351条）发布医疗事故处理条例，执行病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度等，规范医疗活动。3、严格执行诊疗护理规范、常规，各科主任、护士长要严加督促。4、各科医务人员必须按照病历书写基本规范及医疗机构病历管理规定书写和妥善保管病历资料。5、因抢救急危重患者，末能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。6、在医疗活动中，各科医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等，如实告知患者，让患者明白自己的病情、明白自己做何种检查、明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归应注意的事项。及时解答其咨询，但应避免对患者产生不良后果。7、医患双方的重要谈话和病情沟通，包括时间、地点、人员、内容等要详尽记载，并请患者（或亲属）签字。8,门诊病历是患者的重要资料，首诊医生必须认真书写门诊病历，并要求患者妥善保管，要求在门诊日志上登记好门诊病历号，若患者拒绝门诊病历，应在门诊日志上签字。9、门诊手术应将手术方式和手术效果告知患者，患者同意并在谈话记录上签字后确定手术，并详细记录手术过程。10、对药物副作用应以药品说明书或国家药典为准，如实向家属说明，使用可导致脏器功能损害或副反应强烈的药品，如化疗药物等。应要求患者签字。11、必须坚持三级医师查房制度，住院医师及具体管床医师对所管病人每日至少上午、下午各查房一次，主治医师每日至少查房一次。主任医师（副主任医师）每周查房一次，12、在医疗活动中各位医务人员都要对即将实施的诊疗方法的必要性、合理性和安全性有充分的认识，忌用效果不确切、安全性不可靠的诊疗措施。13、平时不允许执行口头医嘱，抢救危重患者时，在医生发出口头医嘱指令后，护士应该复诵一遍再执行，并将安瓶保存，经双人核对无误后方能丢弃。14、输血时应严格按照卫生部卫医发2000184号临床输血技术规范执行。15、住院手术患者应做乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病原学检查。16、凡手术切除病理组织的必需送病检，做到逢切必检，并保存好病理报告。17、在出院医嘱中，对出院用药要写明用法，出院注意事项一定要明确交待，需要复查的应写明复查的内容和时间。18、估计患者在我院诊疗上有无法克服的困难时，应及时向其提出转院意见。19、请上级医院医师会诊、手术或本院医生外出会诊、手术，均需通过双方医院医务科书面认可。20、药剂科、器械科在采购药品、器械时，一定要索取并保存药品及产品说明书、质量证明、药品标准规范及安全性资料，并向临床介绍使用方法。处理重大医疗过失行为和医疗事故预案1、为确保重大医疗过失行为和医疗事故争议发生后能得到及时处理，医院成立重大医疗过失行为和医疗事故应急小组，其成员如下：组 长： 副组长： 组 员： 重大医疗过失行为和医疗事故发生科室科主任应参与处理。2,发生医疗事故或发生可能引起医疗事故的重大医疗过失行为时应当立即向上报告，发生导致患者死亡或者可能为二级以上伤残，导致3人以上人身损害后果等重大医疗过失应在12小时内报告卫生局医政股。3、发生重大医疗过失行为和医疗事故，医疗事故应急小组应当立即组织医务人员进行医疗救治，采取有效措施，将对患者的损害降至最低。4、发生重大医疗过失行为和医疗事故应在医患双方在场的情况下封存和启封病历资料。液体、药物及注射器材等，收集并保存好举证材料，疑输血引起不良后果的要在血站人员到场后再封存保管。5、医患双方不能确定死因或对死因存有异议的应在患者死亡后48小时内进行尸检，及时通知死者近亲属同意并签字后进行。（拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的由拒绝方承担责任）6,发生重大医疗过失行为和医疗事故，患者死亡的，尸体应当立即移放太平间。7、发生重大医疗过失行为和医疗事故时，因未按病历书写基本规范的要求完成医疗文书书写，所致医疗事故及争议的赔偿，当事人负担赔偿金额。8,禁止无证人员独立上岗，不经双方医务部门认可的会诊，手术及医务人员私收费，一旦发生重大医疗过失行为，因此而造成对病人损害的后果属于非法行医，不属医疗事故处理的范畴。由司法机关追究当事人的责任。医疗争议和医疗事故处理预案第一章 总则第一条 为了妥善处理医疗争议和医疗事故，缓解医患矛盾，避免或减轻医疗事故发生后的损害，特制订本方案。第二条 院办公室负责医疗服务投诉和争议的接待，医务科负责医疗事故的调查和处理，其他有关职能部门和临床医技科室配合办公室和医务科处理医疗争议和医疗事故。第三条 发生医疗争议和医疗事故的科室，应当积极配合有关职能部门处理医疗争议或医疗事故，并分析发生医疗争议或医疗事故的原因，采取积极的措施，减少或消除医疗争议或医疗事故的发生。第四条 医院对发生医疗争议或医疗事故的科室和直接责任人员，按医院有关规定处理。第二章 医疗争议的处理第五条 院办公室负责公布医院的投诉电话和其他投诉方式，建立投诉登记本，办公室受理患者的电话及信函投诉，接待直接投诉人员。第六条 患者在临床医技科室发生医疗争议的，对于一般性的问题，临床医技科室应该向患者做好解释工作，争取理解。解释后患者未能理解或仍有较大的争议，科室应当及时向有关职能部门报告。第七条 院办公室在接到患者医疗争议投诉后，应该根据投放内容，转交并督促相关部门处理，如医疗、医技、护理服务方面的投诉交医务科、护理部处理，医德医风方面的投诉交人力资源部处理。第八条 医疗争议不是医疗事故的，负责处理医疗争议的科室，应该向患者一方解释，并将处理意见告知患者一方，做好工作，尽量争取患者一方的理解。第三章 医疗事故的处理第九条 医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故，或者可能引起医疗事故的医疗过失行为，应当立即向科室负责人报告。科室负责人应当及时向医务科报告，医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，有关科室应当配合医务科进行调查，医务科调查核实后，应该将有关情况向分管院长报告。第十条 导致患者死亡的医疗事故，可能为二级以上的医疗事故以及导致3人以上人身损害后果的医疗事故，分管院长应该向院长报告，院长或者被授权的人应该在12小时内向县卫生局报告。第十一条 发生医疗事故或者严重医疗争议后，有关临床医技科室和有关职能部门，应该做好患者一方的解释和说服工作，缓解医患矛盾，如果发生扰乱医院工作秩序的事件，应该立即报告保卫科。对可能引发恶性事件的重大事件，应该报告区卫生局和公安机关。第十二条 临床和医技科室发生或者发现医疗过失行为，科室和医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大，严禁隐瞒不报，致使患者健康损害扩大的情况发生。第十三条 医务科或者其他相关的职能部门，在接到临床和医技科室发生或者发现医疗过失行为的报告后，应当立即前往现场，根据医疗过失的情况或者患者健康的损害程度，组织力量采取补救措施，其他临床医技科室应当积极配合。第十四条 发生医疗争议和医疗事故后，患者要求复印或者复制病历的，应当允许患者或者家属复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医疗影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及卫生部规定的其他病历资料。第十五条 患者要求复印病历资料的，由信息科会同医务科办理，信息科应当提供复印服务。复制时，应当有患者或者家属在场，复印完毕后，信息科应当并在复印的病历资料上签上“与原件相同”的字样，并加盖公章。第十六条 发生医疗争议和医疗事故后，患者要求复印或者复制病历的，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录不得复印或者复制，这些资料应当要医患双方在场的情况下封存，由医院保管，正在使用的病历，不得封存原件，可以封存复印件，启封时，医患双方应当在场。第十七条 患者的不良后果可能是输液、输血、注射、药物等引起的，应当对现场实物进行封存，封存的现场实物由医院保管，封存和启封应该有患者或者家属在场，需要检验的，医院应当与患者一方共同商定，指定具有检验资格的检验机构进行检验，医院与患者一方无法达成共识的，应该申请卫生局指定，疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，应当通知提供该血液的采供机构派员到场。第十八条 如果患者死亡，医院与患者一方不能确定死因或者对死因有异议的，医院应该告知患者一方在患者死亡后48小时内进行尸检；同时，应该告知患者一方如果拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判断的，应该承担责任，尸检应当经死者近亲属同意并签字。第十九条 医学会受理医疗事故技术鉴定的，医务科应该在收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的资料，书面陈述及答辩，包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；（四）封存保留的输液、注射用品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物做出的检验报告；（五）与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。第二十条 医院在接到医学会医疗事故技术鉴定书后，不是医疗事故的，医院没有过失责任的，医务科及有关科室应该做好患者一方的工作。医院对首次医疗事故技术鉴定结论有异议，可以申请再次鉴定。医院有过失责任的，愿意负赔偿责任的，应当尽快与患者一方协商解决。第二十一条 协商解决赔偿应当考虑医疗事故等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系等等。赔偿范围和数额应当依照医疗事故处理条例的规定确定，不得扩大赔偿范围和金额。第二十二条 协商解决医疗事故的赔偿，应当制作协议书。协议书应当记明医患双方的基本情况和医疗事故的原因、医患双方共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由医患双方在协议书上签名。患者一方签字一般由患者本人签字，患者本人不能签字的，由患者的近亲属或委托授权的其他关系人签字。第二十三条 与患者一方协商解决后，医院应当自协商解决之日起7日内向卫生局做出书面报告，并附具协议书。第二十四条 如果协商解决不成，医院应当与患者一方协商，申请卫生局调解，并提交有关材料。卫生局调解成功后，医患双方应当按照调解书的要求尽快履行。第二十五条 患者一方向人民法院提起民事诉讼的，医院应当积极组织力量，准备应诉。并做好以下准备工作：（一）确定诉讼代理人；（二）书写并提交答辩状；（三）申请医疗事故技术鉴定；（四）收集有关资料和证据；（五）收集证人证言；（六）收集有关技术和管理规范；（七）收集有关医学文献。第二十六条 经人民法院调解或者判决解决后，医院应当在收到生效的人民法院的调解书或者判决书之日起7日内，向卫生局做出书面报告，并附具调解书或者判决书。第二十七条 医疗事故处理完毕后，医务科应当将有关材料归档，并进行管理。 护理管理应急预案第一节 处理护理投诉及纠纷的应急预案1、护理投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。2、由护理问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理至此终止。3、主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任、护士长共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。4、对主管部门已接待，但仍无法解决的护理纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。5、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。6、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办公会决定。第二节 紧急封存患者病历及反应的应急预案一、封存患者病历前的应急预案1、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。2、及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。3、备齐所有有关患者的病历资料。4、迅速与科主任、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。二、关于封存患者病历的应急预案1、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。2、科室向医务科（夜间向总值班）报告。3、医务科或总值班与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。4、主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。5、封存的病历由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。6、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6小时内据实补齐。第三节 病区停水和突然停水的应急预案1、接到停水通知后，告知患者停水的时间，做好停水准备。2、做好应急准备，根据停水时间尽量储备水源，以备使用和饮用。3、突然停水时，白天与总务科联系，汇报情况，查询原因，夜间通知总值班，汇报停水情况。4、向患者做好解释工作，尽量协助患者解决停水带来的不便。第四节 病区泛水的应急预案1、立即查找泛水原因，通知其他人员，积极采取措施阻止继续泛水。2、不能自行解决者，立即通知后勤保障科或总值班。3、协助维修人员共同将水扫净，保持环境清洁。4、告诫患者，不可涉足泛水区域或潮湿处，必要时放置醒目标识，防止跌倒。第五节 病区停电和突然停电的应急预案1、通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等；如有抢救患者使用动力电器时，需找替代的方法。2、突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯。3、与器械科联系，查询停电原因，尽早排除故障或开启应急发电系统。4、加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。 第六节 失窃的应急预案1、维持好病房秩序，对可疑人员进行询问。2、加强巡视，做好安全工作，随手带门，经常检查门窗。3、介绍住院须知时向患者介绍安全知识，保管好贵重物品与现金。4、一旦发生失窃，做好现场保护工作。5、通知保卫科或总值班，协助做好侦破工作。第七节 遭遇暴徒的应急预案1、做好病房安全工作管理，夜间病房门上锁。2、遭遇暴徒后，沉着冷静，采取果断措施保护患者及公物，尽量减少不必要的损失。3、注意观察暴徒的特征。4、设法通知保卫科，夜间通知总值班，由总值班视情况拨打110。5、暴徒逃走，注意走向，为破案提供线索。第八节 消防紧急疏散患者应急预案1、做好病房安全工作管理，经常检查仓库，电源及线路，发现隐患及时通知有关科室，消除隐患。2、住院患者不允许私用电器。3、当病区内发生火灾，所有工作人员应遵循“高层先撤，患者先撤，重患者和老人先撤、医务人员最后撤离”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。4、当班护士和主管医生应立即组织好患者，不得在楼道内拥挤、围观，并立即通知保卫科或总值班，紧急报警。5、集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量消灭或控制火势扩大。6、所有人员立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息。7、在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品、设备和科技资料。8、发现某一房间发生发现某一房间发生火灾，室内有易燃易爆物品，要立即撤出，如果不可能搬出，要以最快速度疏散邻近人员。9、如室内无人，也无易燃易爆物品，不要急于开门，