腰痛的诊断鉴别诊断与治疗.ppt

腰痛的诊断鉴别诊断与治疗,1,下腰痛（lowbackpain）,下腰痛（LBP)是指后背腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢放射痛；LBP是疼痛中最常见的疾病；LBP是一种症状而不是疾病。,2,病例1,女性,42岁,因左膝、左髋和背痛4个月入院。痛以晨起和久坐后重,活动稍缓解,按“uSpA”用NSAID、强的松(10mg/d,3个月),CTX(总量1.4g)和MTX(10mg/w)等,无缓解。查体:跛行,翻身困难,弯腰受限,78胸椎棘突、双肩胛内侧、股骨上端大转子和左腹股沟压痛,左髋活动受限,左“4”字征阳性,Schober试验:3.0cm,扩胸度3.0cm化验:Hb112,RBC3.31,ESR7,CA125109.6U/ml(正常85%），患者无相关疾病或损伤，原因不明；（2）椎管狭窄或神经根型疼痛：椎间盘突出或椎管狭窄压迫等；（3）特异性下腰痛：除椎管狭窄或神经根病变外其他特定原因导致的疼痛，如肿瘤、结核、感染、骨折性LBP等。,14,下腰痛分类,按疾病进程（1）急性：06周；（2）亚急性：712周；（3）慢性：12周。,15,下腰痛病因,机械性的脊柱疾病97%：腰肌劳损70%椎间盘、椎小关节退变10%椎间盘突出4%椎管狭窄3%骨质疏松压缩性骨折4%椎体前移2%内脏疾病2%：盆腔疾病；前列腺炎；肾盂肾炎；主动脉瘤非机械性脊柱疾病1%：肿瘤0.7%感染0.01%炎性关节病0.3%多发性骨髓瘤,16,下腰痛的原因,急性下腰痛1）机械性：大约占97%2）非机械性：大约占1%AS：大约占0.3%3）其他：大约2%慢性下腰痛机械性：占90%AS中轴SpA：大约占5%,17,下腰痛的疼痛机制,机械性（结构性）：如肌肉韧带损伤、椎间盘突出、椎间关节退行性变、椎管狭窄、脊柱畸形、椎体前移、骨折、蛛网膜炎和神经根鞘纤维化等。,18,下腰痛的疼痛机制,炎症性：血清阴性脊柱关节病（强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病关节炎和肠病性关节炎）。,19,下腰痛的疼痛机制,感染：包括脓毒血症（椎间盘炎、骶髂关节炎、椎骨骨髓炎、腰大肌脓肿）、结核、真菌感染和病毒感染（带状疱疹）。肿瘤：原发性和转移性肿瘤。,20,下腰痛的疼痛机制,代谢性：骨质疏松、软骨钙化、褐黄病和变形性骨炎等。内脏病牵涉痛：,疏松的骨骼,21,下腰痛的疾病进程,急性下腰痛，不管何种方法治疗，均可在612周后缓解，若患者在这段时间内未得到缓解（约15%），将发展为慢性下腰痛。慢性疼痛是持续的疼痛，超出预期的正常治愈期或大于3个月。疼痛呈持续迁延过程：急性疼痛亚急性疼痛慢性疼痛。,22,中医病因病机,腰痛的致病因素为内因和外因两方面。正气虚弱，肾气不足是其内因；感受外邪，劳损外伤及产后是其外因。1感受外邪外感风、寒、湿、热等邪均可引起本病。风为百病之长，常与寒湿等邪结合而伤人致病，久居冷湿之地或涉水冒雨、湿衣裹身，或劳作当风等，均可导致寒湿入侵，留着腰部，寒邪凝滞收引，湿邪粘聚不化，致腰部经脉阻滞，气血运行不畅而发生腰痛。或盛夏或长夏之际，湿热交蒸、或寒湿蕴积日久化生湿热，阻遏经脉伤及腰府，而致腰痛。,23,2气滞血瘀跌扑闪挫损伤经脉气血，瘀血内阻；或长期体位不正，腰部用力不当，或郁怒伤肝，气滞血瘀，阻塞经络；或因手术及长期卧床导致气机痹阻，气血阻滞于腰部经络，腰失气血濡养而发生腰痛。3痰瘀阻络外感风寒湿热等邪，影响脏腑功能失调，致水液输布失常，聚于腰部，湿聚成痰，痰阻经络后气血运行不畅，局部形成瘀血，痰瘀互结，痹阻经脉，而致腰痛。,24,4产后腰痛肾主胞胎，腰为肾之府。产后劳伤肾气，胞络受损，正气虚弱，受外邪侵袭，邪气客于腰，故而出现腰痹；或寒冷邪气凝滞腰背，久病未愈，之后怀孕分娩，损伤胞络而出现腰痛。5体虚肾亏先天禀赋不足，加之劳累过度，或久病体虚，或年老体衰，或劳欲过度，致肝肾不足，肾精亏损，无以濡养筋脉，不荣则痛，而致腰痛。如景岳全书腰痛曰：“腰痛之虚证十居八九。”,25,综上所述，本病病位在腰，可连及下肢，与肝、肾等脏腑关系密切。且多伴有腰椎关节紊乱错缝的病理改变。肾虚是本病的发病之关键，感受风寒湿热等邪及跌扑闪挫等，是发病之诱因。基本病机为气血痹阻，腰府失养。病性有虚有实，或虚实夹杂。实证多为外邪痹阻、痰瘀互结、气滞血瘀，虚证则为肝肾阴虚、气血亏虚。,26,慢性下腰痛的危害,慢性下腰痛是工作相关性残疾的主要原因，5%-8%的患者伴有剧烈疼痛；影响患者注意力及睡眠；患者性情暴躁、易怒；患者经常感到沮丧、毫无价值；患者活动明显受限，需离职进行恢复；至少有18的患者因慢性下腰痛失业；据统计仅因活动不便而失业方面，慢性下腰痛造成的损失每年高达约620亿美元。,27,诊断思路,一般诊断时考虑问题的顺序是：1)是否是急性损伤导致；2）是否为腰背部的疾病（其他系统的疾病约占2%）；3）是否为少见严重的疾病,如马尾神经综合征等；4）是否为单纯的背痛和神经根源性痛；5）是否为风湿性疾病；要充分注意区分机械性与非机械性LBP；注意区分机械性和炎性LBP等。,28,鉴别诊断步骤,病史询问及分析要点：一般情况、疼痛特点。体格检查重点：压痛部位、脊柱活动、神经体征。影像学和实验室检查：影像学、实验室。,29,病史询问及分析要点,1、一般情况：主要包括年龄、性别、职业、病程和起病缓急情况等。45岁以下急性发病最常见是过度劳累、扭伤或外伤。年轻人慢性下腰痛常提示脊柱关节病或椎体前移。65岁以上老年人则以肿瘤、骨质疏松性骨折、椎管狭窄或主动脉瘤更常见。女性患者要考虑妇科盆腔疾患，绝经期要考虑骨质疏松症。,30,病史询问及分析要点,2、疼痛是LBP的主要症状之一，各种疾患表现的疼痛各有不同的特点首先，要明确LBP的性质、部位、疼痛有无放射等；SpAAS：臀区、骶髂区深部或腹股沟区隐痛或钝痛；腰椎退变、慢性劳损：多表现为酸痛；脊柱肿瘤：多为剧烈性灼痛和夜间痛；椎间盘突出：多为下腰部放射痛、间歇痛、钝痛；椎管内病变：导致的疼痛经常是运动痛；椎管外病变：疼痛特点是静息痛（如：肌肉劳损）；,31,病史询问及分析要点,其次，应区分是机械性下腰痛还是炎性下腰痛。因疼痛、肌紧张和脊柱旁肌肉痛引起的背部活动受限是机械性下腰痛的共同特点。,32,炎性下腰痛的特点,起病年龄40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性,炎性下腰痛的其它特点夜间痛NSAIDs有特效HLA-B27阳性有SpA家族史ESR/CRP增快,33,病史询问及分析要点,此外，还要注意患者姿势及日常活动对症状的影响。椎间盘突出：前倾位缓解，喜屈髋、屈膝和侧卧位、打喷嚏、咳嗽或吸气动作时症状加重；腰椎骨质增生症：平卧、背靠沙发或躺椅上可减轻；肿瘤或感染：则平躺后症状不能缓解；SpAAS：多活动后缓解，休息加重。,病史询问及分析要点,34,3、提示LBP严重的潜在疾患的关键点标为“红旗”。提示椎骨骨折的“红旗”：有创伤史；长期服用激素；大于70岁提示肿瘤或感染的“红旗”：有肿瘤史：无法解释的体重减轻免疫抑制剂：静脉注射毒品休息后加重的疼痛：发热；大于50岁提示马尾综合征的“红旗”：膀胱功能障碍：尿潴留；充盈性尿失禁肠功能障碍：肛门括约肌张力消失；大便失禁鞍区麻痹：全面性或进展性的运动神经性无力,病史询问及分析要点,35,体格检查重点,1、首先应定位具体的压痛部位腰椎间盘突出症在患侧棘突旁有局限的压痛点纤维肌痛综合征需注意11个压痛点部位Spa和致密性骨炎患者则在骶髂关节有叩痛及压痛腰椎骨关节炎准确定位压痛点较困难，但与腰肌劳损一样，腰椎关节炎患者喜欢按摩盆腔、腹膜后疾病及内脏疾病导致的LBP往往无明确的压痛部位。,体格检查重点,36,体格检查重点,2、其次要注意脊柱活动受限的情况脊柱活动受限并不能强烈提示任何特异性诊断椎间盘突出症主要脊柱前屈、旋转和侧弯受限，如不合并椎管狭窄，则后伸不受限SpaAS和脊柱退行性改变晚期为各方向均受限脊柱在短期内迅速出现活动受限，且无外伤史及影像学上脊柱无相连的骨形成及竹节样变，则应怀疑到有无盆腔、腹膜后或内脏的肿瘤。,体格检查重点,37,3、最后要特别注意有无马尾神经受压体征应至少进行简单的神经系统检查，包括下肢力量和感觉方面的检查，如踝背屈、趾背屈、踝反射等，检查会阴部的感觉减退、膀胱和尿道括约肌功能异常等，这对某些占位性病变如神经鞘膜瘤等诊断有帮助。直腿抬高试验异常（60度）伴下肢肌腱反射减退或消失及感觉减退是脊髓神经根和坐骨神经受累的特征。,体格检查重点,38,影像学和实验室检查,X平片对诊断早期肿瘤或感染的敏感性差，而CT或MRI较敏感。骶髂关节的影像学检查包括平片、CT或MRI，尤其是CT或MRI有助于对SpaAS的诊断。常规的实验室检查:血常规、尿常规、肝肾功能、肿瘤指标、ESR、CRP、HLA-B27等能提供有价值的线索。,39,诊断,1本病好发于年老体弱、妇人产后及青中年长期工作体位不正者，常因劳损、外伤等诱发。2腰部或下腰部疼痛为主，疼痛为隐痛、酸痛、钝痛、刺痛。3局部压痛，疼痛可连及一侧或双侧下肢，伴有重着、麻木，活动不利，功能受限等症状。4影像学及实验室等检查有助于诊断。如慢性腰肌劳损影像学及实验室检查多无异常；腰椎间盘突出症CT可见椎间盘后缘向椎管内局限性突出。,40,鉴别诊断,1骨痹二者皆可表现腰部疼痛，与肾关系密切。骨痹多为冬季感受风寒湿邪侵入骨而发病，临床以肢体关节疼痛，肢体羸瘦，活动受限，骨重不举，腰膝酸软为特征的风湿病，多由肾阳不足感受风寒湿邪引起，易与腰痹混淆；但骨痹病位在骨，发于四肢诸关节为主，伴有腰膝酸软之症与腰痹不同。,41,2肾痹肾痹为骨痹不已，加之肾气亏虚复感外邪，内舍于肾所致，临床表现为关节疼痛，四肢拘挛，骨重不举，腰背酸痛，甚者出现“尻以代踵，脊以代头”。该病病位在肾在骨与腰痹症状及病位均有相同之处，但肾痹是由骨痹发展而来，并伴有骨痹的临床症状，起病多由四肢关节开始，与腰痹之初起即以腰部疼痛为主表现不同，其病史及初发症状为其鉴别要点。,42,3脊痹二者皆可表现腰部疼痛。脊痹之疼痛乃脊部督脉疼痛、僵硬、沉重，伴有腰痛，且“尻以代踵，脊以代头”是脊痹重症的主要表现；腰痹主要以腰部或下腰部疼痛、重着、麻木甚则屈伸不利或连及一侧或双侧下肢为主要表现的一类病症，其重者可会出现腰部前屈、后伸、侧弯等功能障碍，弓背畸形等症状。两者病变位不同，不难鉴别。,43,4经筋痹二者皆可表现腰部疼痛。腰部经筋痹病位较局限，疼痛常位于经筋循行上，有明确压痛点、条索结节等阳性体征，且无放射性疼痛，关节少有破坏，全身症状不明显；腰痹为腰部或下腰部疼痛，多为隐痛、酸痛、钝痛、刺痛，连及一侧或双侧下肢，亦可伴发腰部经筋痹。,44,误诊病例启示,男,44岁,因下腰痛2年,肢体无力1年于2011入院。先后腰、大腿根部和胸痛,胸痛于深呼吸及体位变换时加重,伴左足背活动痛,腰活动受限,症状向上发展,出现颈痛,伴全身僵硬和四肢无力,间断服NSAID,病情无缓解。2个月前病情加重,出现站立不稳,移步缓慢,诊断“AS”。,45,误诊病例启示,46,误诊病例启示,查体:第3、4胸肋关节及前胸轻触压痛,轻驼背,腰段变平,腰椎前屈、后伸和侧弯均明显受限。枕壁距:3.0cm,扩胸度:1.2cm,Schber试验:1.0cm,胸9-12棘突和腰3-5棘突间隙有压痛,双侧“4”字试验阳性,四肢肌力IV-级,47,误诊病例启示,化验(外院):GPT60.4u/l,GOT45.6u/l,碱性磷酸酶414.2u/l。血常规、RF、ESR、CRP、CEA、AFP、PSA和肿瘤标记物等均正常或阴性。,48,误诊病例启示,骨盆及腰椎X线片:明显骨质疏松骶髂关节CT片:骶髂间隙变窄,关节面模糊,关节骨质吸收,骶髂骨密度减低,49,误诊病例启示,腰椎CT及MRI:腰椎间盘突出,腰椎骨质疏松双手及头颅X线片未见异常双肾、膀胱B超正常肌电图:未见特征性改变,50,病例的诊断,?,?,?,?,.,51,病例最后诊断-范可尼综合征误诊为强直性脊柱炎,进一步检查尿检:蛋白(+),定量4.4g/d,糖(+),红细胞(+);血磷低(0.60mmol/L),血钾低(3.32mmol/L)尿NAG酶,血糖,甲功,甲状旁腺素和降钙素均正常动脉血气:代谢性酸中毒(pH7.298,PO292.3mmol/L,PCO237.3mmol/L,碱剩余-7.8)肾活检:肾间质损害,52,误诊病例启示-范可尼综合征误诊为强直性脊柱炎,确诊:范可尼综合征(继发于慢性肾间质病变)治疗:加用中性磷溶液口服,症状逐渐改善,多发性近端肾小管再吸收功能障碍的临床综合征因肾近曲小管重吸收缺陷,尿中丢失大量葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、重碳酸盐等,而导致酸中毒,电解质紊乱(低血钾、低血钠、低血磷),佝偻病及生长发育落后等,53,误诊病例启示-范可尼综合征误诊为强直性脊柱炎,诊断突破口腰痛性质:不动不痛,一动则痛多种NSAID无效多部位骨质疏松:骶髂关节,肋骨,骨盆及腰椎有近端肾小管性酸中毒,尿糖阳性,而血糖正常有低血钾和低血磷肾活检:肾间质性改变,54,误诊病例随访-多发性骨髓瘤误诊为强直性脊柱炎,回想忽略点多部位骨质疏松片子上,同时有轻度溶骨损害多发骨髓瘤可累及肾脏未进行骨髓穿刺是错误,范可尼综合征分原发和继发原发:显性或隐性遗传继发遗传代谢:胱氨酸病,肝豆状核变性,糖原病获得性:多发性骨髓瘤,肾病综合征,移植肾,中毒(重金属如镉,铝,汞;药物如过期四环素,氨基糖甙类,VitD中毒等),55,启示1:下背痛的原因复杂,机械性:约占97%,非机械性:占1%,内脏疾病:2%,腰肌劳损和扭伤(70%)椎间盘和椎小关节退行性变(10%)椎管狭窄症(5%)椎间盘突出症(4%)骨质疏松压缩性骨折(4%)椎体前移(2%),外伤性骨折(1%),先天性疾病(1%),严重脊柱后凸,脊柱侧凸,椎骨滑脱,三大原因,肿瘤(0.7%):多发性骨髓瘤,转移性肿瘤,淋巴瘤或白血病,脊髓肿瘤,原发性脊柱肿瘤,感染(0.01%):骨髓炎,化脓性椎间盘炎,椎旁脓肿,硬膜外脓肿,脊柱关节炎(0.3%):强直性脊柱炎,银屑病关节炎(脊柱型),赖特综合征,炎性肠病,盆腔疾病:前列腺炎,子宫内膜异位,慢性盆腔炎性疾病,肾脏病:肾结石,肾盂肾炎,肾周脓肿,胃肠疾病:胰腺炎,胆囊炎,穿透性溃疡主动脉瘤,56,启示2:内脏疾病诱发下腰痛好鉴别,下腰痛主要为牵涉痛下腰部无明确的压痛点活动或休息对下腰痛无明显影响有相应的脏器受累症状,盆腔疾病:前列腺炎,子宫内膜异位,慢性盆腔炎性疾病,胃肠疾病:胰腺炎,胆囊炎,穿透性溃疡主动脉瘤,肾脏病:肾结石,肾盂肾炎,肾周脓肿,内脏疾病:2%,57,启示3：肿瘤导致的下腰痛有特点,多持续痛,以整个夜间重,从入睡前便开始加重,严重影响睡眠经卧床、休息或活动后均不能缓解短期内脊柱活动明显受限:肿瘤组织快速增长引起局部压迫或肿瘤细胞侵蚀多种足量非甾类抗炎药无效,脊柱活动受限并不能强烈提示任何特异性诊断，但扩胸度减少对诊断强柱特异性较高,肿瘤(0.7%):多发性骨髓瘤,转移性肿瘤,淋巴瘤或白血病,脊髓肿瘤,原发性脊柱肿瘤,58,启示4：掌握炎性下腰痛特点对鉴别很有好处,炎性下腰痛(Calin,1986)起病年龄40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻,炎性下腰痛的其他特点下半夜痛NSAIDs有特效B27阳性SpA家族史ESR/CRP增快,脊柱关节炎,排除占下腰痛原因97%的机械性下腰痛,59,ASAS标准对炎性下腰痛的敏感性和特异性最高,敏感性23-38%,特异性75%,敏感性70.3%,特异性81.2%,敏感性77-79.6%特异性72.4-91.7%,60,启示5:注意略带“炎性腰背痛”色彩的疾病,纤维肌痛综合征:休息时加重,随伸展运动或活动而减轻,但晨僵半小时,有特定的压痛点腰椎骨质增生症:休息后、夜间或晨起时加重,稍活动后痛减轻,但活动过多或劳累后痛又加重,晨僵半小时,影像学特点明显,61,启示6:判断骶髂关节炎关键是“侵蚀”,最可靠的影像学改变骶髂关节中下1/31/2的边缘侵蚀和糜烂（尤其是髂骨面）小囊变如果边界清楚、有清晰硬化边不是骶髂关节炎的特点,62,举例说明,边缘整齐的硬化不是SpA特点(图A致密性骨炎)伴侵蚀改变的硬化是SpA特点(图B强直性脊柱炎),B,A,63,启示7：判读骶髂关节片要全面,看有无骨质疏松(图A为甲旁亢者)看有无骨破坏(图B为盆腔肿瘤骨转移)看椎管有无扩大(图C为骶管囊肿),A,B,C,64,启示8：骶髂关节单侧病变要排除结核等,骶髂结核:关节面骨破坏重,多伴脓肿形成,可形成死骨和窦道,强直性脊柱炎,骶髂结核,65,AS与结核的骶髂CT鉴别,结核,AS,66,启示9：早期判定SpA以B27和骶髂MRI最重要,HLA-B27临床意义比以往大与腰痛、发病年龄及2项SpA其他特点相结合即可诊断骶髂MRI病变早于平片,比CT优越,但强调为急性炎症与腰痛、发病年龄及1项SpA其他特点相结合即可诊断,67,骶髂关节MRI表现,活动性(急性)损伤脊髓水肿/骨炎滑膜炎附着点炎滑囊炎,结构破坏性(慢性)损伤软骨下硬化侵蚀关节旁脂肪沉积骨桥/强直,骨髓水肿/骨炎最具特征性:信号强弱反映炎症程度位于关节周围2年前瞻研究:骨髓炎几乎100%发展为平片下骶髂关节炎可与结构性破坏(如侵蚀)同时出现,68,MRI下的骶髂关节炎定义,明确有骨髓水肿(脂肪抑制扫描)和骨炎(T1加权)位于典型解剖部位(软骨下或关节周围骨髓)1个切面2个骨髓水肿信号(如每个切面仅有1个,则要求至少连续2个切面),AnnRheumDis,2009,68(10):1520-7,69,骶髂关节MRI:主要用T1加权和脂肪抑制序列,脂肪抑制序列分辨:看椎间盘是否呈白色(含水),为白色者为脂肪抑制序列,STIR,T1加权,STIR(短时反转恢复序列,脂肪抑制序列之一):脂肪组织低信号,液体高信号T1(静脉注射造影剂后T1抑脂或不抑脂)：高，低,70,显示骶髂关节急性炎症的MRI最佳序列是脂肪抑制序列,STIR序列(短时间反转恢复序列)：脂肪抑制非特异,因也抑制T1值与脂肪相近的组织(亚急性期血肿,黑色素等)Chem-sat序列(化学位移脂肪抑制技术)：脂肪抑制特异,应首选,STIR=shortTIinversionrecovery,71,活动性炎性损伤:骨髓水肿,A/C/D:STIRB:T1A68;1520-7.,(D)左髂骨切面上仅一处骨髓水肿炎症信号,如要符合活动性骶髂关节炎定义,则应在邻近切面上发现至少1处骨髓水肿,72,骨髓水肿的诊断误区,RudwaleitM,etal.AnnRheumDis2009;68;1520-7.,A:线圈效应(STIR)B:伪影(增强T1抑脂)C:血管模拟骨髓水肿(STIR),73,结构破坏损伤(慢性病变):关节旁脂肪沉积,T1像,高强度信号(黑色箭头),提示该区之前发生过炎症,74,启示10:其他重要点,SpA出现臀部、骶髂区深部或腹股沟隐痛或钝痛绝不会放射到膝以下体检发现按压疼痛部位,疼痛反可减轻提示腰肌劳损、腰椎骨关节炎或纤维肌痛综合征血钙和血磷水平异常应考虑到原发甲旁亢、低磷软骨病及多发骨髓瘤等,75,辨证论治,辨证要点1辨病邪风邪偏盛引起的腰痛，其疼痛部位游走不定；寒邪偏盛引起的腰痛，多遇冷加重；湿邪偏盛引起的腰痛，多缠绵难愈，阴雨天易加重；热邪偏盛引起的腰痛，则腰痛伴局部灼热不适，遇凉症减。,76,2辨虚实大抵感受外邪，跌扑损伤所致者，其证多属实，病史短，发病急骤，痛势剧烈，痛而拒按；由肾虚所致者，其证多属虚，病史久，反复发作，痛势绵绵，痛而喜按。,77,3辨错缝腰部骨错缝即腰椎滑膜嵌顿，多发于青年瘦长体型男性，常由弯腰不慎突发腰部剧痛，特殊体位绞锁，无法坐下及躺下等症状。腰椎后关节错缝即腰椎后关节紊乱症，多见于运动员及腰部作业者，常由腰椎急性扭挫伤或劳损未及时治疗，反复发作而致腰痛，可见平腰畸形，腰肌痉挛，棘突偏歪等。临床治疗时需用推拿手法矫正紊乱错缝的椎间关节，才能取得满意疗效。,78,治疗原则,腰痛治疗，当分清虚实，辨明病邪及错缝。初病未久，邪盛正实，表现为外邪痹阻、气滞血瘀、痰瘀互结，故治疗应以祛邪通络、化痰活血为主。久病迁延或体虚之人，邪少正虚，多肝肾不足，气血亏虚，故治疗应重视滋补肝肾、益气养血，兼理气通络以祛邪。此外，腰痛甚易合并腰部关节紊乱错缝，需配合手法矫正复位治疗。腰痹亦可伴发腰部经筋痹，应兼顾治疗。若腰痛与腰部经筋痹交叉重叠处较多时，归入腰痛论治。,79,分证论治,1风湿痹阻主症：腰部疼痛、重着，痛无定处。兼次症：天气变化或久坐时症状加重，伴酸困乏力。舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：弦滑。,80,分析：风湿阻滞于腰，筋脉不通，不通则痛，故腰部疼痛；风性善行而数变，故痛无定处；湿为阴邪，其性黏滞，不易速去，久坐后湿邪更易停滞，故腰部重着，久坐后症状亦加重；脾喜燥恶湿，脾主运化，脾主升清，湿邪困脾，运化失司，气血生化无源，故见酸困乏力。舌质淡，苔薄白，脉弦滑皆为风湿痹阻之象。,81,治法：祛风除湿，通络止痛。方药：羌活胜湿汤（内外伤辩惑论）加减。方中羌活、独活祛风除湿，散寒止痛；藁本、防风、川芎、蔓荆子祛风胜湿，活血止痛；加青风藤、海风藤祛风宣痹；丹参、鸡血藤养血活血；拔葜、木瓜、萆薢胜湿止痛。诸药合用，共奏祛风除湿，通络止痛之效。若湿盛者，加苍术、防己；气虚者，加黄芪、白术；疼痛甚者，加威灵仙、全蝎。,82,2寒湿痹阻主症：腰部冷痛、重着，痛有定处。兼次症：怕风怕冷，昼轻夜重，遇冷加重，或伴关节肿胀。舌象：舌体胖质淡，苔白腻。脉象：沉迟缓，或沉紧。,83,分析：寒湿之邪侵袭腰部，寒性收引凝滞，湿邪粘腻重着，阻遏气机，痹阻经络，故腰部冷痛、重着，痛有定处，遇冷加重；寒湿均为阴邪，得阳气则运化，故昼轻夜重；寒湿内盛，留于关节，血行受阻则出现关节肿痛。舌体胖质淡，苔白腻，脉沉迟缓或沉紧皆为寒湿痹阻之象。,84,治法：散寒除湿，温经通络。方药：腰痹汤（娄多峰论治痹病精华）加减。方中独活、老鹳草、透骨草散寒胜湿，通络止痛；鸡血藤、当归温经通脉，养血活血；桑寄生、川断补肝肾，强筋骨；加白术、茯苓健脾利湿；制附子温阳散寒。诸药合用，共奏散寒除湿，温经通络之效。若寒邪偏盛者，加制川乌、制草乌；湿邪偏盛者，加萆薢；瘀血痛拒者，加制乳香、制没药、延胡索。,85,3湿热痹阻主症：腰部热痛、重着。兼次症：夏季或阴雨天加重，活动后减轻，口干渴不欲饮，小便短赤。舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：脉濡数，或滑数。,86,分析：本证多由感受湿热之邪蕴于腰部，或寒湿之邪留于经络，经久不愈化热所致。湿热痹阻腰部，经脉弛缓，经气不通，故腰部热痛、重着；热盛则胀，湿热内结伤阴，故夏季或阴雨天加重，口干不欲饮；下注膀胱则小便短赤；活动后气机舒展，湿滞得减，故腰痛减轻。舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数皆为湿热痹阻之象。,87,治法：清热利湿，通络止痛。方药：四妙丸成方便读加味。方用苍术苦温燥湿；黄柏苦寒清下焦湿热；薏苡仁健脾利湿；牛膝通利关节，强壮筋骨；木瓜、防己除湿通络止痛；萆薢、苦参清热利湿。诸药合用，共奏清热利湿，通络止痛之功。若热甚者，加忍冬藤、生地、龟甲；病程较长者，加赤芍、丹参、鸡血藤；痛甚者，加海桐皮、虎杖、秦艽。,88,4气滞血瘀主症：腰部胀痛、刺痛，痛有定处。兼次症：疼痛时轻时重，痛处拒按，局部肿胀或有硬结。舌象：舌质黯有瘀斑，苔薄白。脉象：沉弦，或沉涩。,89,分析：气滞血瘀，瘀血阻络，血瘀不通故腰部胀痛、刺痛；血瘀不散，实邪积聚故痛有定处，拒按；若气机得畅则血瘀减轻故症状时轻时重；气滞血瘀，水湿停蕴，则局部可有肿胀；湿聚成痰，痰瘀互结可有硬结。舌质黯有瘀斑，苔薄白，脉沉弦或沉涩皆为气滞血瘀之象。,90,治法：行气活血，化瘀通络。方药：身痛逐瘀汤（医林改错）加减。方中桃仁、红花、当归、川芎养血活血；制没药、五灵脂、香附理气通络止痛；川牛膝、土鳖虫、地龙疏利关节，搜剔经络，增加化瘀之力；秦艽、羌活通经活络；川断、桑寄生补肾强腰；天南星、炒白芥子、制半夏化痰散结。诸药合用，共奏行气活血，化瘀通络之功。若年老体虚者，加杜仲、狗脊、熟地黄；久病气血亏虚者，加生黄芪；恶寒者，加桂枝、制附子；痛甚不解者，加穿山甲、制川乌、蜈蚣。,91,5痰瘀互结主症：腰部刺痛、麻木、僵硬。兼次症：伴筋脉拘急，屈伸不利，腰膝酸困无力，头晕恶心，肌肤瘀斑。舌象：舌质黯有瘀斑，苔薄黄。脉象：弦滑。,92,分析：痰瘀互结腰部，故腰部刺痛、僵硬，腰膝酸困无力；阻滞经络，气血运行不畅，久则可见肢体麻木，筋脉拘急，屈伸不利；痰邪上犯头目，故见头晕恶心；瘀血阻滞肌肤，可见瘀斑。舌质黯有瘀斑，苔薄黄，脉弦滑皆为痰瘀互结之象。,93,治法：化痰祛瘀，通络止痛。方药：双合汤（杂病源流犀烛）加减。方中半夏燥湿化痰；陈皮、茯苓健脾理气，渗湿化痰；白芥子专攻皮里膜外之痰，助半夏、陈皮、茯苓以增强化痰之功；桃仁、红花活血化瘀；当归、川芎和血理气通络；白芍柔肝和营止痛；生地养阴补肾；甘草调和药性；加鹿衔草、鸡血藤、青风藤通络止痛。诸药合用，共奏化痰祛瘀，通络止痛之功。若湿重者，加苍术、防己；气虚者，加生黄芪、白术、防风；疼痛甚者，加制乳香、制没药、全蝎。,94,6肝肾阴虚主症：腰部酸痛，烦热盗汗。兼次症：遇劳加重，痛处喜按，伴双下肢酸困，屈伸不利，心烦失眠，手足心热，形体消瘦。舌象：舌质红体瘦，或有裂纹，少苔。脉象:脉细数。,95,分析：肝肾同源，腰为肾之府，肝肾亏虚，则筋骨关节失养，故见腰部酸痛，伴下肢酸困，屈伸不利；遇劳累则耗伤阴血，故疼痛加重；其症属虚，无实邪内聚故喜按；阴虚则生内热，故见心烦失眠，烦热盗汗，手足心热；肝肾阴虚，耗伤精血，故形体消瘦。舌质红，苔少，脉细数皆为肝肾阴虚之象。,96,治法：滋补肝肾，通络止痛。方药：独活寄生汤（备急千金要方）加减。方中独活、桑寄生、牛膝、杜仲补肝肾，强筋骨，止痹痛；生地滋阴清热；细辛、桂枝温经散寒，通络止痛；川芎、当归、白芍养血活血；党参、茯苓、甘草健脾益气；秦艽、防风祛风除湿；加香附理气通络；鸡血藤、丹参通络止痛。诸药合用，共奏滋补肝肾，通络止痛之功。若气虚多汗，畏风者，加生黄芪；湿重者，加苍术、防己。,97,7气血亏虚主症:腰部空痛、麻木，神疲乏力。兼次症：屈伸不利，恶风畏寒，面色少华，遇劳加重。舌象：舌淡，苔薄。脉象：脉沉缓，或沉细无力。,98,分析：此证多见于产后血虚，气随血脱，气血两虚，正气不足，腰府失养，故见腰部空痛；气血不足，血不荣筋，故见麻木，屈伸不利；动则耗气伤血，劳累后气血亏虚加重，故腰痛加重；气虚则见神疲乏力，畏寒；血虚可见面色少华。舌淡，苔薄，脉沉缓或沉细无力皆为气血亏虚之象。,99,治法：益气养血，蠲痹止痛。方药：八珍汤正体类要加减。方中人参、熟地益气养血；茯苓、白术健脾利湿，助人参益气健脾；当归、白芍养血和营，助熟地补益阴血；川芎活血行气，使之补而不滞；炙甘草益气和中，调和药性；加丹参、鸡血藤养血活血；桑寄生、川断、杜仲补肝肾，强筋骨。诸药合用，共奏益气养血，蠲痹止痛之功。若气虚明显者，加黄芪；怕冷明显者，加肉桂；血虚者，加制首乌、熟地。,100,c,保持运动：卧床不利于急性下腰痛的恢复，尽可能保持活动可加快恢复；应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）：尽可能最短的时间；给予最低有效剂量；用于低风险患者：没有心血管病或胃肠道出血史。患者主诉：根据疼痛强度选择相应的治疗药物；WHO三阶梯镇痛原则非药物治疗：如果患者愿意，可尝试热敷，冰敷，使用止痛膏或按摩等方式。,炎性腰背痛的治疗原则,101,疾病教育有助于提高患者的依从性非甾类抗炎药可用于腰背疼痛、控制炎症。柳氮磺吡啶2.0/日对各种SpA均有较好的病情控制作用。,炎性腰背痛的治疗原则,102,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性NSAIDs相比，能明显减少胃肠道不良反应不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等剂量个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种。,治疗方案-药物治疗(NSAIDs),103,不主张口服激素控制IBD的临床症状下腰局部炎症性疼痛对局部注射激素反应良好。如：得保松、曲安奈德骶髂关节腔注射长效激素制剂在技术上可行，疗效可靠,激素与IBD,104,CT引导下的骶髂关节注射,Maugars等设计了一项历时6个月的双盲、安慰剂对照研究10名AS分别注射Cortivazol或生理盐水药物在115天(8/13个关节在3天内)起效，85%在1个月后疗效良好58%在6个月后仍保持缓解，疼痛指数下降33%（P0.05)MaugarsY,etal.BrJRheumatol,1996,35:767-770,105,NSAIDs不能控制AS的临床症状不能耐受NSAIDs的不良反应有难以控制的关节外表现有预后不良的临床表现如髋关节受累、跗骨炎、严重的肌腱端炎与关节外表现、病初即有ESR增快等,DMARDs适应证,106,轻度腰背痛，晨僵时间短，活动即可改善锻炼+强脊炎合剂。中度腰背痛，晨僵时间较长，活动久才能改善锻炼+强脊炎合剂+NSAIDs重度腰背痛，晨僵时间长，活动不能改善锻炼+NSAIDs+沙利度胺+强脊炎合剂AS累及髋关节，MRI显示积液较少者，锻炼+NSAIDs+SASP+四妙丸加减,中医治疗经验,107,AS累及髋关节，MRI显示积液较多者，锻炼+NSAIDs+SASP+四妙丸加减+髋关节穿刺注射臭氧、得保松+牵引制动AS累及髋关节，MRI显示积液不多，髋臼股骨头有破坏者，锻炼+NSAIDs+SASP+骨坏死合剂加减+髋关节穿刺注射臭氧、玻璃酸钠+牵引制动AS出现膝关节滑膜炎，MRI或彩超显示积液较多者，锻炼+NSAIDs+SASP+四妙丸加减+膝关节穿刺注射臭氧、得保松+牵引制动,中医治疗经验,108,血塞通注射液20ml5%GS250ml静点qd丹参川芎嗪150mg5%GS250ml静点葛根素注射液400mg5%GS250ml静点骨肽注射液10ml5%GS250ml静点qd鹿