胸段食管鳞癌术后是否需要放疗(1)PPT课件.ppt

胸段食管鳞癌术后是否需要放疗？,1,鸣谢,中国医学科学院肿瘤医院河北省肿瘤医院福建省肿瘤医院江苏省肿瘤医院,2,NCCN治疗指引：1、T1s或T1a：EMR，食管切除术，T1bN0或Nx：食管切除术术后病理：R0：观察，R1,R2：术后化放疗,3,选择2,选择1,T1b，N1；T2-4，N0或Nx；T1-4N0-1M1a,4,手术作为食管癌初始治疗的优点：1）术后病理分期明确；2）可以避免因为分期不准造成的过度治疗；3）避免手术机会延迟或丧失；4）减轻肿瘤负荷改善患者吞咽状况，可以提高营养状况；5）肿瘤负荷减轻，可以提高残留灶对治疗反应性。,5,食管癌TNM分期（2009年七版）（AnnalsofOncology21(Suppl5):v46-v49,2010）,6,不管原发灶所在部位，区域淋巴结是指食管淋巴引流区域淋巴结包括腹腔干，颈部食管周围淋巴结，但不包括锁骨上淋巴结,AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚，并应记录清扫的区域淋巴结总数与以往分期比较：1）将食管胃交接处腺癌分出；2）加入了转移淋巴结数目；3）以食管癌的原发灶上界来分段；4）加入了肿瘤分化程度,7,胸段食管鳞癌术后是否需要放疗？,8,前期术后放疗的临床研究术后失败的表型（二野和三野）近期术后放疗的临床研究术后放疗可能的适应症术后放疗范围,9,前期术后放疗小结,WorldJ.Surg.1978，SurgGynecolObser1991173123-30（TeniereP)Surgery1993Feb;113(2):138-4（FokM）AnnThoracSurg.200375331-6（XiaoZF）IJROBP.2005（XiaoZF）,10,以往临床研究存在问题,入组病人的指证不够明确和统一没有分层时间跨度大样本量未进行统计学估计部分为回顾性分析放疗设备落后，技术指标不够明确机器陈旧，技术落后，放疗范围不够明确和统一，放疗剂量要求不一致,11,Patternofrecurrencefollowingcompleteresectionofesophagealcarcinomaandfactorspredictiveofrecurrentdisease,Cancer200397(7)1616-23,目的：观察胸段食管癌患者采用R0根治性手术后治疗失败表型和预测治疗失败的因子。材料和方法：1982年1月到2002年6月，439例采用R0根治性切除的连续患者进入本研究。中位随访期37.3月（1-207）结果：全组患者5年生存率为41%，230例患者出现治疗失败，失败出现中位时间12（6-96）个月。局部复发：12.1%区域性复发：20.5%（颈部3.6%，纵隔14.8%，腹腔2.1%）远处转移：19.8%,12,RecurrencepatternofsquamouscellcarcinomainthemiddlethoracicesophagusaftermodifiedIvor-Lewisesophagectomy,目的：中胸段食管鳞癌患者接受modifiedIvor-Lewisesophagectomy后出现治疗失败的表型。材料和方法：1997年1月到2001年1月，196例患者进入本研究。结果：全组患者5年生存率为31%。96（48.9%）患者出现治疗失败。治疗失败出现的中位时间12.2个月。52例出现区域性失败（颈部/锁骨上8例，纵隔41例），血道转移44例。对于区域性控制:T3,N1和术后放疗为影响其发生的独立因子。结论：术后放疗对于局部控制有效的,WJsurgery200731（5）1107-14,13,Causesofdeathandpatternofrecurrenceafteresophagectomyandextendedlymphadenectomyforsquamouscellcarcinomaofthethoracicesophagus,OncolRep.2003Jan-Feb;10(1):81-7,目的：了解食管癌根治性手术后治疗失败的表型材料和方法：246例接受三野清扫的胸段食管癌连续性患者进入本研究。接受其他治疗或有第二原发癌患者被剔除。中位随访时间1289天结果：98例患者出现治疗失败。其中纵隔内复发11例，淋巴结复发21例血道转移67病变浸润深度和转移淋巴结数目能预测患者治疗失败。,14,Recurrencepatterns：locoregional(atthesiteoftheprimarytumor,theanastomoticsite,orthelymphnodes),hematogenous,andother(pleuraorsiteofgastrostomy).509例患者进入本分析，201例接受三野清扫结果：1、总体失败表型30例(17.5%)出现局部和区域性复发24(14.0%)出现血道转移5例(2.9%)出现局部和血道同时转移2、局部区域性复发部位：30局部区域性复发患者中，19例发生在锁骨上。,JAmCollSurg.2004198(2):205-11.,15,食管鳞癌术后失败表型,16,ComparisonofSurvivalandRecurrencePatternBetweenTwo-FieldandThree-FieldLymphNodeDissectionsforUpperTESCC,JThoracOncol20105707-12,17,食管癌根治性术后局部和区域性复发特点,约30%左右局部和区域性复发复发时间绝大多数在术后1-2年内复发部位以胸腔和锁骨上为多见T分期、淋巴结转移与否和转移度可以预测治疗失败二野和三野清扫可能无差异,18,JThoracOncol.2010;5:244-250,回顾了SEER数据库资料：1998年到2005年，接受食管癌切除术，术后病理为T3-4N0M0，T1-4N1M0的腺癌或鳞癌患者入组。1046例患者符合上述条件683例接受了单纯手术363例接受了手术+术后放疗,19,结论：1）对于III期无论鳞癌还是腺癌，术后放疗均能提高生存疗效2）术后放疗未能提高II期患者疗效3）术后放疗价值尚待前瞻性研究来确认,20,中国医科院肿瘤医院,1986-1997入组条件:鳞癌,69岁,病变4CM,胸段食管.549例进入研究：手术275,手术+放疗274开胸手术,行胸腔和胃左淋巴结清扫.术后3-4周放疗,T形野,纵隔60Gy,锁骨上50Gy.,肖泽芬,中华肿瘤学杂志.2002XiaoZ,TheAnnalsofThoracicSurgery.200375361-6XiaoZ,IJRPB.200562（1）82-90,21,2010年CSCO年会,P=0.634,22,2010年CSCO年会,N1,1或2个阳性淋巴结,3个以上淋巴结阳性,23,2010年CSCO年会,P=0.003,24,Numberandlocationofpositivenodes,postoperativeradiotherapy,andsurvivalafteresophagectomywith3FlymphnodedissectionforTESCC,IJROBP201282(1)475-82,590,355,术后放疗有提高生存疗效作用，尤其是转移淋巴结数目3,25,近期临床研究提示：,单纯手术（二野或三野），局部和区域性复发仍是主要的治疗失败原因。术后放疗临床研究多数显示提高了局部和区域性控制率，但对生存率提高有矛盾。术后放疗可能使部分患者生存获益。1）高危人群？2）靶区？,26,Patternofrecurrencefollowingcompleteresectionofesophagealcarcinomaandfactorspredictiveofrecurrentdisease,Cancer200397(7)1616-23,目的：观察胸段食管癌患者采用R0根治性手术后治疗失败表型和预测治疗失败的因子。材料和方法：1982年1月到2002年6月，439例采用R0根治性切除的连续患者进入本研究。中位随访期37.3月（1-207）结果：全组患者5年生存率为41%，230例患者出现治疗失败，失败出现中位时间12（6-96）个月。局部复发：12.1%区域性复发：20.5%（颈部3.6%，纵隔14.8%，腹腔2.1%）远处转移：19.8%,27,Patternofrecurrencefollowingcompleteresectionofesophagealcarcinomaandfactorspredictiveofrecurrentdisease,Cancer200397(7)1616-23,28,Patternofrecurrencefollowingcompleteresectionofesophagealcarcinomaandfactorspredictiveofrecurrentdisease,Cancer200397(7)1616-23,29,术后放疗现有研究的小结,术后复发的高危因素:1）T分期晚者；2)N转移者；3）N转移密度高者(Cancer200397(7)1616-23)临床研究显示术后放疗可能获益人群1）III(T3N1,T4N0-1)(SEER，JThoracOncol.2010;5:244-250)2）III期或淋巴结转移数目超过3个(XiaoZF,IJRPB.200562（1）82-90)3）淋巴结转移数目超过3个或者与淋巴结转移数目相关(ChenJQ，IJROBP201282(1)475-82),30,术后放疗获益人群：术后病理为III期(T3N1M0,T4N0-1M0)T分期早但区域性淋巴结有转移(T1-2N1M0)(?)淋巴结转移度高者(？),31,2010年CSCO年会,双侧锁骨上（喉结节水平至锁骨下缘下1.0cm）全纵隔及胃左淋巴结区（约到或水平）纵隔宽度？,32,术后放疗主要设野方法,1.大T:锁骨上(+下颈)+全纵隔+胃左小T:锁骨上+上纵隔(不管原发灶在哪)瘤床+原发灶临近淋巴结4.瘤床,33,大野(92-94,43例):双侧锁骨上+全纵隔+吻合口+胃左小野(95-97,59例):上胸段:双侧锁骨上+上中纵隔+瘤床中胸段:纵隔+瘤床上下5cm下胸段:隆突以下纵隔+胃左+瘤床放疗剂量：锁骨上50Gy,纵隔胃左50-60Gy,河北回顾性研究(“T”VS瘤床+临近淋巴结),34,副反应：输液为19和12(P=03)各有1例死于心脏病.大野出现1例症状性放射性肺炎。结论:大野和小野疗效相同,35,福建省肿瘤医院(回顾性),研究分组（配对研究）：大（70）:锁骨上+纵隔+胃左+吻合口+瘤床小（70）:锁骨上+中上纵隔+吻合口+瘤床观察(73)放疗剂量:54Gy（常规分割放疗）,陈俊强等，中华放射医学与防护杂志，,36,毒性:大野:6例死于心包胸腔积液,3胃溃疡出血小野:1例胃溃疡出血5年生存率未放疗大野小野N047%55%69%N124%37%44%,37,DiseasesoftheEsophagus200821,502-7,目的：观察术后放射治疗照射野何为最佳？纵隔，双侧锁骨上，胃左材料和方法：204例食管癌术后放疗进行回顾性分析，A组：纵隔26；B组：纵隔+双侧锁骨上139；C组：纵隔+双侧锁骨上10；D组：纵隔+双锁骨上+胃左29。结果：四组间5年生存疗效无显著差异。多因素分析未显示放射治疗范围影响生存疗效。上胸段，中胸段或中上胸段食管癌，胃左没有必要照射。下胸段，中下胸段，双侧锁骨上似乎没有必要照射。,38,Patternofrelapseinsurgicaltreatedpatientswiththoracicesophagealsquamouscellcarcinomaanditspossibleimpactontargetdelineationforpostoperativeradiotherapy,目的：观察术后失败表型，为术后放疗靶区确定提供参考材料和方法：140例入组，复发的中位时间为18.3个月上，中胸段：包括双侧锁骨上、1-5和第7组下胸段：包括双侧锁骨上、1-5，7组和上腹部淋巴区域,39,术后放疗范围设计考虑：不同T分期淋巴结转移度是有所差异：淋巴结转移是否存在区域性规律（尚无或小）淋巴及可能被手术清扫的程度手术后正常组织器官解剖结构变化提示术后局部和区域性治疗失败的高危因素单纯根治性手术后治疗失败表型术后放疗靶区临床研究结果,40,T1-2N+M0：放疗技术：简单调强（IMRT）放疗范围：两侧小锁骨上，上中纵隔（下界在隆突分叉下2-3cm）（1，2，4，5，7组淋巴结）放疗剂量：50.4Gy/28次,41,T3-4NanyM0：颈段、上胸段或部分中胸段,42,T3-4NanyM0：部分中胸段或下胸段,43,08-11年食管癌术后病例分析,44,对象,影像资料为我院2008-2011.11胸腹部CT。共找出手术时间2002-2011年，有随访记录的食管鳞癌根治术后未行辅助放疗的病人475例。观察终点为术后首次诊断发生复发或转移，共有218例（45.9%）患者随访到复发或转移，4例（0.8%）发生第二原发肿瘤，253