脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准.doc

JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准 脓毒症 / 全身性感染（Sepsis）是感染导致的生理性、病理性和生物化学性异常综合征。2011 年占全美住院费用的 5.2 %（200 亿美元）。目前，脓毒症的发病率仍在升高，成为世界范围内死亡和病危的主要原因。患者即使存活下来，也会存在长期的生理、心理及认知障碍，对医疗卫生和社会有重要影响。近期，脓毒症定义工作小组的研究成果在 JAMA 上发表，大幅更新了脓毒症和脓毒性休克 / 感染性休克（Septic shock）的定义和临床标准。1991 年会议共识提出最初的脓毒症定义：脓毒症是宿主对感染的全身炎症反应综合征；脓毒性休克定义为：经充足补液后，仍持续存在脓毒血症性低血压。脓毒症不是一种特定的疾病，而是一组综合征，目前没有明确的临床诊断标准。对脓毒症患者进行早诊断、早干预可改善预后，故可准确量化的诊断标准尤为重要，可为临床医生判断可疑感染发展至危及生命的状态提供更好的依据。脓毒症的定义脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。这一新定义强调了感染引发的宿主非稳态反应的重要性，超出感染本身的可能致死性，以及及时诊断的必要性。正如后面所提到的，当怀疑存在感染时即使中等程度的器官功能障碍也伴随 10 % 以上的住院病死率。因此，及时诊断以采取迅速而适当的干预措施尤为重要。全身炎症反应综合征（SIRS）非特异性诊断标准（如发热或白细胞增多）仍有助于一般感染的诊断。可与感染的某些特异性表现（如皮疹、肺实变、尿痛、腹膜炎）共同提示最可能的感染部位及病原。脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理生理机制远较感染及其伴随的炎症反应更为复杂。所谓重症脓毒症就显得多余了。脓毒症的诊断标准器官功能障碍指感染引起的 SOFA 评分（见表）在基线水平上升高 2 分。对于无基础器官功能障碍的患者，SOFA 的基线为 0 分。对于可疑感染的住院患者而言，SOFA 评分 2 分提示总死亡风险约为 10%。即使中度器官功能障碍的患者病情也可进一步恶化，这强调了病情的严重性和及时采取适当干预措施的必要性。通过床旁 qSOFA 评分（即出现神志改变，收缩压 100 mmHg，或呼吸频率 22 次 / 分）能够迅速鉴别重症患者。表 1. SOFA 评分（Sequential Sepsis-Related Organ Failure Assessment Score）脓毒性休克的定义脓毒性休克实际上是包含于脓毒症的范畴，可出现严重的循环障碍及细胞 / 代谢异常，病死率显著增加。2001 年专家组将脓毒性休克定义为急性循环衰竭状态。与单纯的脓毒症相比，脓毒性休克病情更为严重，死亡风险更高。脓毒性休克的诊断标准诊断标准为在明确诊断脓毒症的基础上，伴有持续性低血压，在充分补充血容量的基础上，仍需要升压药物以维持平均动脉压 65 mmHg 且血清乳酸水平 2 mmol/L (18 mg/dL)。根据这一标准，脓毒性休克的住院病死率超过 40%。图 1. 脓毒症和脓毒性休克诊断流程小结专家组还支持近期发表的通俗定义，即脓毒症是感染引发的机体对自身组织和器官造成损害而导致的危及生命的情况，这一概念与上述定义相符。如未能及时发现和治疗脓毒症，该病可导致死亡。事实上，尽管在疫苗、抗生素以及急性处理等方面取得了长足进步，脓毒症仍然是感染导致死亡的主要原因。建议采取更加广泛的教育行动以帮