手术后体位.ppt

骨神经外科潘晓2019-4,手术后患者体位？,从参加工作一直到现在，看到的返回病房的病人都基本上是一个体位，去枕平卧！一睡就是6小时！为什么米国医院的患者做完手术回病房是斜靠在手术推车上？为什么到病房后也是斜坡位（不是改良低半卧位），平卧也是睡枕头的？如果是全麻患者多，那么都这个体位岂不是和中国用了几十年的体位完全背道而驰？,人性化?满意度？术后访视？知识更新?,争议？指南？,前进的路上。,我们为什么要给术后患者去枕平卧位？1、去枕平卧有利于呼吸道通畅？2、去枕平卧能防止反流误吸？3、去枕平卧能防止头痛的发生？,什么是舒适体位、合适体位？,假如一个人腹痛，腹胀他会用什么体位？一定是蜷缩着身体，尽量减少腹部的牵拉和刺激。假如一个人觉得呼吸不通畅，他会用什么体位？一定是坐起来或者靠起来呼吸。假如一个人突然恶心想吐，他会用什么体位？站着的会弯下腰，躺着的会一骨碌翻坐起来然后偏向一边。这些都是人的自我保护性反应，也是正常的、感觉最舒服的体位。,人性化?,手术后，患者在经历了病痛和手术的打击后，终于可以休息了，但是休息都不能给个舒服的方式去休息，这，人性吗？,那做完手术的人，不分三七21，全部一个去枕平卧睡6小时，这种一刀切的做法，合适吗？是我们医务工作者太懒惰，不愿意搞个性化医疗？还是体制太僵化让医生放不开手脚、解放不了思想而变得越来越冰冷没有人性？,人性化服务，舒适化医疗，不是口头上喊喊，而是应该落实在实处，落在理念的改变上，落在医务人员内心对患者的关心上！,纠结的去枕平卧六小时,苦于没有推翻它的证据，只能遵守这个传统了！很多病人抱怨，伤口并不是很痛，却被这个“去枕平卧六小时”整得腰酸背痛，脖子僵硬！六个小时不能动，简直是一种折磨！局麻，硬膜外，神经阻滞麻醉对于腰麻术后，发现去枕与不去枕“术后头痛”的发生率没有区别,去枕平卧，有哪些不合理和有害的地方？,站立位置，是人类进化的结果，是符合生理的最佳位置。水平卧位，使得肺功能残气量（FRC）降低，肺泡通气减少，这是术后患者平卧后缺氧的主要原因，且解释了改为半卧位后可以迅速改善的原因。术后病人神志尚未完全回复，要病人完全直立不太实际，但把病人背部和头部抬高是完全可以做到的。手术室推床背部可以抬高不就是这个目的吗？,手术后，麻醉作用没有完全消失，腰背部的肌肉还很松弛，上腹部自身的重量压迫脊柱和韧带，时间很长，对脊柱的腰曲产生很大的压力，也是术后腰痛很重要的因素。,阻塞性呼吸暂停（OSA）患者,至于阻塞性呼吸暂停（OSA）患者在拔管，指南上有这样一段话“有几个条件值得注意：第一，无论何时何地拔管，病人均应完全清醒。其次，神经肌肉阻滞完全消除，应有神经肌肉阻滞监测仪的证明，能持续抬头5秒以上，有足够肺活量和吸气峰压。第三，病人体内不应有麻醉性镇痛药的高血药浓度（表现为呼吸频率12-14次/分钟）。第四，于头高位或半直立位下拔管把腹内容物对膈肌的压迫减到最小。第五，准备好口咽通气道或鼻咽通气道。第六，循环功能稳定。第七，如果对病人充分呼吸的能力存在怀疑，一旦病人呼吸不足应立即重新插管。最后，如果病人术前使用了CPAP（经鼻或面罩），那么，术后也宜用CPAP，通过气流撑开口咽，防止睡眠时病人气道阻塞。”.,ASA指南,目前，ASA的指南，建议诱导期间抬高头部，在苏醒期，在半卧位的情况下拔管和恢复，就是为了防止平卧位的危害。饱胃病人要求完全清醒侧俯卧位下拔管，所以就算有呕吐误吸风险清醒得不好的病人，那也应该是侧俯卧位,循环方面,平卧可使回心血量增加，对心功能不好者，很难适应，心衰时“端坐呼吸”，不就是这个道理吗？术后低血压，平卧后对脑灌注有益?,术后低血压，是什么原因？低血容量？血管扩张？这些都有积极的治疗方法，并不是非要靠体位来治疗的。,消化系统方面,同位素实验已经证明，平卧比半卧位更容易引起吸入，半卧位已经是减少术后肺炎的一级证据.Parillo的危重医学教科书上，已经正式说明。同时，对于腹部手术，平卧位使腹壁牵张，疼痛加剧。,平卧可以减少呕吐，或呕吐后误吸?要想胃内容物从口腔在平卧下克服重力”喷出“，需要多好的反射和肌力？而术后病人往往缺乏的就是健全的喉反射和肌力。留在口腔里的胃内容物，如果不能排除，还是会随病人的自主呼吸被吸入肺内。,半卧位病人，首先胃内容物不会被动进入喉部，到了喉部后，因为膈肌位置较低，通气量相对大，咳出胃内容物的力量更大，且不需要病人头的位置一定要偏向一侧（因为不是每一个病人呕吐时都有护士在场帮助摆放头的位置）。,半卧位有利于防止吸入,是不是不用了“去枕平卧六小时”，就一律的使用半卧位呢？答案肯定是否定的，我们要根据病人的情况，结合外科手术要求，呼吸、循环、吸入、血栓等多方面的影响，采取个体化的体位！,在美国，在全麻苏醒期，除带管回ICU的病人，基本上是拔管后就半卧位回PACU在整个手术期，各种监测都已到位（BIS，肌松、温度、气体浓度等），所以在拔管指征上是有科学依据的,因此抛开具体环境来谈某种方法是否恰当，也还是值得商讨的。比如有的病人喜欢枕枕头，有的却不习惯，如果你硬是对不习惯枕枕头睡觉的病人头下塞一枕头，那就又不舒服了。这也是个体化！,手术后体位适应症,1半卧位适用于：1）某些面部及颈部手术后病人，采取半卧位可减少局部出血，而甲状腺手术后采取半卧位就因为如此，并不是为了引流方便。2）腹腔、盆腔手术后可采取半卧位，是使