胰头癌PPT课件.pptx

胰头癌,胰头癌carcinomaofheadofpancreas是指发生于胰腺头部的恶性肿瘤约占胰腺癌的2/3-3/4，胰体次之，胰尾部更次之。为近几年逐渐增多的消化系统肿瘤，其恶性程度高，发展迅速，有的头体尾部均有，属于弥漫性病变或多中心性病变。早期诊断困难，手术切除率低，预后较差。胰腺癌已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。年轻的胰腺癌病人也较10年前有明显增加的趋势。,2,解剖生理,主胰管,十二指肠乳头,胰腺是人体的第二大腺体，分为胰头、颈、体、尾4部分。,3,病因,目前，胰腺癌的发病原因尚不清楚，已发现一些环境因素与胰腺癌的发生有关。其中已定的首要危险因素为吸烟。其他高危险因素还有糖尿病、胆石症、饮酒(包括啤酒)以及慢性胰腺炎等。进食高脂肪、高蛋白饮食和精制的面粉食品，胃切除术后20年者，也是发生胰腺癌的危险因素。,4,临床表现,上腹痛和上腹饱胀不适：是常见的首发症状。早期由于胰管梗阻，管腔内压增高，呈上腹钝痛、胀痛，可放射至后腰部。少数病人可呈现剧痛。多数病人对早期症状不在意，未能早期就诊，或者被忽视，而延误诊断。中晚期，肿瘤侵及胆总管中下段，压迫肠系膜上静脉或门静脉，侵及十二指肠的不同节段及腹腔神经丛，使腹痛症状加重，甚而昼夜腹痛不止，影响睡眠和饮食，加速体质消耗。,黄疸：是胰头癌的最主要的症状和体征。黄疸出现的早晚与癌肿在胰头的部位有关，靠近胆总管区出现黄疸较早，远离胆总管者黄疸出现较晚。大部分病人出现黄疸时已属中晚期，黄疸呈进行性加重，伴皮肤瘙痒，但部分病人可无瘙痒。黄疸时间长者可有出血倾向。胆道完全梗阻，黄疸深，大便呈陶土色；深度黄染时，大便表面又被染成浅黄色。体格检查：可见巩膜及皮肤黄染、肝大，大部分病人胆囊肿大。,5,临床表现,消化道症状：如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。,消瘦和乏力：患者初期即有消瘦、乏力、体重下降，其与饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等有关。,其他：部分病人患病早期表现为轻度糖尿病症状，血糖增高、尿糖阳性。胰头癌致胆道梗阻多无胆道感染，少数病人可合并胆道感染，寒战高热易与胆石症相混淆。晚期病人偶可扪及上腹肿块，质硬且固定，可有腹水。,6,胰头癌病理改变,大体：为质硬坚实的结节性灰白色肿块，瘤体中央可坏死，与周围组织分界不清。细胞学：胰头癌多为胰导管细胞癌,7,转移方式：胰周淋巴结转移：腹膜后肝门血行转移：以肝脏最常见周围侵犯：胆总管下端（胰内段）引起梗阻性黄疸,8,辅助检查,血清胆红素明显升高，有时可超过342mol/L，其中以直接胆红素升高为主。血碱性磷酸酶值升高亦很显著。尿胆红素试验呈阳性或强阳性。血淀粉酶测定，在少数早期胰腺癌因胰管梗阻可有一过性升高；后期胰腺组织萎缩，血淀粉酶值不会有变化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高、糖耐量试验阳性率高。癌胚抗原(CEA)测定，约70%胰腺癌患者可升高，但亦无特异性。消化道肿瘤相关抗原CA19-9被认为是诊断胰腺癌的指标。,9,B超胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤，间接的所见往往成为发现小胰癌的线索，如扩张的胰管、胆管等。除主胰管外，还要仔细观察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性扩张，如钩突部胰管扩张。超声内镜因超声探头仅隔胃十二指肠壁，对胰腺体尾和头部扫描不受胃肠道气体干扰，所以可清晰地描出胰内结构，发现早期病变。,10,内镜逆行胰胆管造影(ERCP),ERCP能同时显示胰管、胆管和壶腹部，对不明原因的阻塞性黄疸很有价值，此外还能直接观察十二指肠乳头，并收集胰液作细胞学检查。但在已有阻塞性黄疸的情况下作ERCP有引发胆道感染的危险，应控制好注入造影剂的数量、速度和压力。胰腺癌的ERCP影像所见为：主胰管不规则性狭窄、梗阻，其末端呈鼠尾状截断影；主胰管侧支破坏、断裂、稀疏和移位；造影剂外溢入肿瘤区；胆总管可有包绕狭窄和梗阻表现，如同时有胰管的狭窄和梗阻，则呈“双管征”。,11,胃肠钡餐检查(GI)常见的GI对胰腺癌的诊断价值有限。在胰头癌晚期，可有十二指肠圈扩大或十二指肠呈反“3”形改变，低张GI检查使十二指肠平滑肌松弛、蠕动减少，从而利于观察十二指肠粘膜的变化，如纹理紊乱、粘膜中断、壁僵硬等。,12,CT表现,直接征象：胰头区分叶状软组织肿块平扫：胰头肿块呈等或略低密度胰腺钩突肿大,13,CT表现,直接征象：胰头区分叶状软组织肿块增强扫描：肿块强化不明显而呈低密度。,14,胰头癌CT表现,肿块强化不明显而呈低密度,15,D胰头癌CT表现,间接征象：主胰管梗阻后胰管扩张CT表现为沿胰腺走行的条状低密度,16,间接征象：,胆总管阻塞梗阻远端胆总管、胆囊、及肝胆管均见扩张。胰管、胆总管都受累，分散的“双管征”及“四管征”是诊断胰头癌较可靠的征象。,17,间接征象：,胆总管阻塞梗阻远端胆总管、胆囊、及肝内胆管扩张呈“软藤征”，,18,胰体胰尾部萎缩,19,胰头周围脂肪消失,表示肿瘤侵及胰周脂肪组织、胰周脏器及胰头周围血管,20,胰头周围脂肪消失,CT表现为肿块包绕血管，血管形态不规则、变细，血管内有癌栓形成甚至完全阻塞。肿瘤有无侵犯重要血管是术前CT判断肿瘤能否切除的重要依据。,21,间接征象：,淋巴结转移肿大的淋巴结呈圆形、软组织密度结节增强扫描时血管强化而淋巴结密度不增加，可以清楚区分,22,间接征象：,血行转移：胰腺癌易经门静脉转移到肝脏。表现为肝内单个或多个圆形低密度肿块，增强扫描肿块的边缘呈环状强化。,23,胰头癌MRI表现,直接征象：胰头区分叶状软组织肿块MRI:T1WI呈等信号或低信号;坏死区为低信号。T2WI为等到略高信号；坏死区则信号更高。,T1WI,24,胰头癌MRI表现,直接征象：胰头分叶状肿块形成MRI:增强扫描动脉期和毛细血管期肿块强化不明显与正常胰腺组织均匀强化呈明显对比，表现为相对低信号区，肿块轮廓、形态显示更清晰。,T1WI+C,25,间接征象：,“软藤征”：胰头肿瘤侵犯胆总管，导致梗阻性肝内外胆管扩张，肝内胆管扩张呈“软藤征”，,MRCP示肝内外胆管梗阻性扩张，主胰管亦扩张，扩张胆管突然中断。,26,间接征象：,“双管征”：胰头癌引起的“双管征”距离加大、分离，胆总管下端锥形狭窄或截断，伴主胰管截断或全程扩张；,27,胰头癌,“双管征”：,28,间接征象：,“四管征”:“四管征”是胰头癌的特异征象,“四管征”是肿块上方扩张的胆总管；肿块远侧扩张的胰管；肿块下方正常存在的胰管及扩张的胆总管。,29,间接征象：,胰头癌梗阻远端胰腺萎缩梗阻远端胰腺管扩张胰头假性囊肿形成,30,间接征象：,胰周脏器、血管侵犯征象T1WI上高信号的胰周脂肪层模糊、消失；流空的血管影边缘不规则、血管腔狭窄或中断，肿物包埋血管，血管周围的脂肪间隙消失。,31,鉴别诊断,胰腺癌是起源于胰腺导管上皮细胞，因此很容易造成胰腺导管的梗阻、扩张，胰头癌常直接浸润胆总管下端各壁，而发生梗阻性胆管扩张，引起黄疸。而转移癌是原发癌细胞脱落后，通过血行或淋巴道转移至胰腺，其癌细胞并非起源于腺管上皮，所以一般不造成胰腺管扩张，也不浸润胆总管壁，除非肿物较大，外压胆总管，可引起梗阻性扩张。,32,转移性胰腺癌：肺、乳腺、卵巢、前列腺、肝、肾和胃肠道的癌肿均可转移到胰腺。胰腺是转移癌的好发部位。转移性胰腺癌的CT表现多种多样，大致分为3种情况，即单发不规则肿物、多发肿物和胰腺弥漫性肿大。其中以单发肿块最多见，而单发肿块多位于胰头部。转移灶的大小依检查时间早晚不同各异，其形态大多呈不规则状，部分可见分叶，密度上表现为低密度及等密度，但以低密度为主。,33,胰腺多发肿物比较容易引起转移，如果原发灶确定，可以诊断。但是胰腺癌应与急性胰腺炎、全胰癌鉴别。急性坏死型胰腺炎有时因低密度坏死与胰实质紧贴在一起似胰腺多发性弥漫转移，但强化后实质边界不清，胰周有低密度水肿带，临床症状典型可以鉴别。部分全胰癌表现为胰腺多发病灶和灶性弥漫性肿大时，二者鉴别较困难，须紧密结合临床病史。,34,此外，部分慢性胰腺炎表现为胰腺局限性肿大，特别是位于胰头部的胰腺增大与胰头癌极为相似，以下几点可以鉴别：胰头增大，外形光滑无分叶；增强表现为密度均匀；胆总管正常或扩张，但形态规则；胰周血管或脏器无明显侵犯；胰头部可见到钙化。总之，胰头癌表现形态多种多样，诊断时须密切结合临床，以提高诊断率，CT仍为重要检查方式。,35,小结,胰头癌CT及MRI影像学特点：胰头区分叶状软组织肿块。胰管