老年性黄斑变性PPT课件.ppt

老年性黄斑变性,.,老年性黄斑变性,老年性黄斑变性（SMD/AMD）年龄相关性黄斑变性（ARMD），是欧美国家老年人视力丧失的首要原因。大多50岁以上开始发病，年龄越大，发病率越高。无明显性别差异。与种族有关，一般认为白种人患病率明显高于有色种人。双眼同时或先后发病。,老年性黄斑变性病因/分类,病因尚未明确可能与遗传、慢性光损害、营养失调、中毒、免疫性疾病有关，可能为多种因素复合作用的结果。分类萎缩性（干性）渗出性（湿性）,老年性黄斑变性干性,临床表现与检查（一）萎缩性老年性黄斑变性（干性）：特点为进行性视网膜色素上皮细胞（RPE）萎缩，导致感光细胞变性引起中心视力减退。患者多在45岁以上，双眼同时发病，视力下降缓慢。,主要分为两期：（1）早期（萎缩前期）：以RPE退变为主。中心视力轻度减退，中心视野可检查出515中心比较性暗点。Amsler方格表检查为阳性。,空缺,变形,阿姆斯勒方格表检查步骤：1.距离30cm，光线充足2.佩戴矫正近3.遮盖一眼,当出现白点时，发现方格表中心区出现空缺或曲线，就可能是眼底出现问题的征兆。,老年性黄斑变性干性,主要分为两期：（1）早期（萎缩前期）检眼镜下见黄斑区色素脱失及增值，中心反射不清或消失，可见散在的玻璃膜疣。荧光造影可见黄斑区有透见荧光（窗样缺损）及低荧光（色素遮挡）。后期玻璃膜疣着色呈高荧光。,老年性黄斑变性干性,主要分为两期：（2）晚期（萎缩期）：中心视力减退，有绝对性中心暗点。密集融合的玻璃膜疣或大片的RPE脱离，最后趋于吸收萎缩，留下黄斑部的RPE萎缩区，其内散布有椒盐样斑点，也可见金属样反光。荧光造影可见RPE萎缩所致窗样缺损。如时日持久，RPE萎缩区内出现脉络膜毛细血管萎缩、闭塞。荧光造影可见此处呈现低荧光区，其中有残留的粗大脉络膜血管。,老年性黄斑变性干性,干性AMD色素上皮萎缩,下图：OCT图像显示中心凹颞上方RPE光带消失，即此处RPE萎缩。（箭头所示）,左上图：黄斑中心凹颞上和颞侧见黄白色病灶,右上图：FFA示病灶呈高荧光,干性AMD脉络膜视网膜地图状萎缩,右图：长箭示RPE/脉络膜光带反射增强（萎缩灶）示RPE/脉络膜光带隆起(玻璃膜疣),左图：右眼黄斑中心凹偏下方见类圆形脉络膜萎缩灶，黄斑周围大小不等黄白色病灶（玻璃膜疣）,OCT图像中为RPE半球形隆起，其上的神经上皮层可变薄，RPE下发可见中度反向散射，其常与脉络膜反射无区别，从隆起的RPE延伸到脉络膜，而脉络膜光带仍可见。,OCT图像表现为视网膜神经上皮层变薄甚至萎缩，RPE/脉络膜毛细血管增厚。由于脉络膜毛细血管萎缩、闭塞，可见色素上皮下脉络膜毛细血管反射光带不规则增强、增宽。,老年性黄斑变性湿性,临床表现与检查（二）渗出性老年性黄斑变性（湿性）：特点为进行性视网膜色素上皮细胞（RPE）下有新生血管膜存在，从而引起一系列渗出、出血、瘢痕改变。患者多在45岁以上，双眼先后发病，视力下降较快。,主要分为三期：（1）早期（渗出前期）中心视力明显下降，Amsler方格表阳性，与病灶相应处能检出中央比较性暗点。,表格线模糊不清中心暗点,老年性黄斑变性湿性,主要分为三期：（1）早期（渗出前期）检眼镜下黄斑区色素脱失和增生，中心光反射不清或消失，玻璃膜疣有融合。荧光血管造影检查玻璃膜疣及色素脱失处早期显高荧光，其增强、减弱、消失与背景荧光同步（窗样缺损）。在造影后期玻璃膜疣着色也显高荧光。,老年性黄斑变性湿性,主要分为三期：（1）中期（渗出期）检眼镜下见黄斑区出现浆液性或（和）出血性盘状脱离。重者视网膜下血肿，视网膜出血及玻璃体出血。荧光血管造影可见黄斑区有视网膜下新生血管，荧光素渗漏明显。出血病例有遮蔽荧光的低荧光。,老年性黄斑变性湿性,主要分为三期：（1）晚期（结瘢期）渗出和出血逐渐吸收，并为瘢痕组织所替代。视力进一步损害。检眼镜下可见瘢痕形成，在斑块表面及其边缘往往可见出血斑及色素斑。荧光血管造影表现为浅色的瘢痕呈现假荧光，色素增值处荧光被遮蔽。如瘢痕边有新生血管，则有逐渐扩大的大片高荧光。,老年性黄斑变性湿性,湿性AMD隐匿性CNV（眼底新生血管）,下图：OCT图像显示黄斑区RPE/脉络膜毛细血管光带断裂，不规则增厚为隐匿性新生血管，上方神经上皮浆液性脱离。,左上图：黄斑区隐见黄白色病灶,右上图：FFA示黄斑区呈斑驳样高荧光,湿性AMD典型CNV（眼底新生血管）,右图：OCT图像显示中心凹下发视网膜下RPE脉络膜毛细血管光带断裂，并呈梭形增宽增强，为典型视网膜下新生血管，视网膜呈囊样水肿，囊腔大小不等,左图：黄斑中心凹见黄白色类圆形病灶，中央暗红色,OCT图像：其与脉络膜光带之间可见中等密度反射光点；，RPE光带隆起，其下光带迅速衰减，下方未见脉络膜光带。,湿性AMD渗出性色素上皮脱离,箭1显示渗出性色素上皮脱离,箭2显示出血性色素上皮脱离,箭3显示神经上皮浆液性脱离，脱离的视网膜神经上皮下呈液性暗区，下方的色素上皮光带清晰可见,右图：OCT图像显示黄斑中心凹及上方RPE隆起，光带迅速衰减，下发未见脉络膜光带；在RPE脱离区域的视网膜下反射增强（箭头所示）为隐匿性CNV。,湿性AMD出血性色素上皮脱离,左图：黄斑中心凹上方见暗红色病灶，周围较多硬性渗出,（箭1）为出血性RPE脱离,心凹下方神经上皮脱离（箭2）,诊断及鉴别诊断应与下列情况及疾病鉴别：（一）正常老年黄斑改变不少老年人后极部也可有色素紊乱、中央凹光反射消失以及一些硬性玻璃膜疣；但视功能正常者，应视为正常的老年性黄斑改变，不应诊断为AMD。,老年性黄斑变性诊断鉴别,老年性黄斑变性诊断鉴别,诊断及鉴别诊断视功能的影响：,阅读能力下降炫光敏感性立体视觉功能下降色觉功能减退,视力下降对比敏感度下降暗点的出现视物变形,黄斑变性可导致中心视力的丧失,黄斑变性可影响你的生活,老年性黄斑变性视功能影响,视物变形是黄斑变性早期症状之一,对比敏感度下降,老年性黄斑变性视功能影响,诊断及鉴别诊断应与下列情况及疾病鉴别：（二）脉络膜黑色素瘤渗出型AMD的视网膜下新生血管如出血量大、范围广，形成视网膜下血肿，极易误诊为脉络膜黑色素瘤。但荧光血管造影可明确诊断。视网膜下血肿由于出血遮蔽脉络膜背景荧光，因而造影时始终呈现一片境界清晰的低荧光区；而肿瘤则因瘤体内血管的存在，而出现斑驳状的高荧光。,老年性黄斑变性诊断鉴别,诊断及鉴别诊断应与下列情况及疾病鉴别：（三）中心性渗出性脉络膜视网膜炎黄斑部也有视网膜下新生血管，但患者多为青壮年，单眼发病，病变范围较小，小于1PD，病灶性质为炎性渗出灶。,老年性黄斑变性诊断鉴别,治疗与预后（一）抗氧化剂：口服维生素C和维生素E/锌，可防止自由基对细胞的损害，保护视细胞，起到视网膜组织营养剂的作用。,老年性黄斑变性治疗与预后,治疗与预后（二）中药有抗衰老及改善微循环的作用，对本病萎缩型有较好疗效。对阻止渗出型瘢痕修复后复发、防止另眼病情发展方面也有一定作用。本病的早期阶段，眼底以玻璃膜疣，色素紊乱改变为主，视力下降较轻者。根据情况给以补益肝肾或气血双补等方法，对眼底视网膜色素上皮、神经上皮浆液性脱离，采用健脾方法，兼以祛湿化痰，对出血性脱离者，则兼以止血化瘀，对大量瘢痕形成，则兼以滋补肝肾、软坚散结的方法。,老年性黄斑变性治疗与预后,治疗与预后（三）玻璃体腔内注射（雷珠单抗、阿瓦斯丁、曲安奈德）（1）雷珠单抗：血管内皮细胞增长因子（VEGF）片段抗体可抑制多个VEGF亚型黄斑水肿(包括糖尿病性黄斑水肿、白内障术后或葡萄膜炎后等各种疾病引起的黄斑水肿；)脉络膜新生血管膜形成（包括老年黄斑变性、高度近视黄斑变性、中渗等）；视网膜新生血管（如糖尿病视网膜病变、静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、Coats病、脉络膜骨瘤、脉络膜血管瘤等引起的视网膜新生血管形成或微血管病变）；视网膜静脉阻塞；新生血管性青光眼等疾病。,老年性黄斑变性治疗与预后,治疗与预后（三）玻璃体腔内注射（雷珠单抗、阿瓦斯丁、曲安奈德）（2）阿瓦斯丁：血管内皮细胞生长因子的全长抗体，它治疗肿瘤的机理是“饿死”肿瘤，让供应肿瘤的血管萎缩，肿瘤没有了血供，就可能萎缩。黄斑水肿(糖尿病性黄斑水肿、白内障术后黄斑水肿、脉络膜炎或眼内肿瘤等引起的黄斑水肿)脉络膜新生血管（包括老年黄斑变性、高度近视、特发性脉络膜新生血管、血管样条纹、脉络膜肿瘤或炎症继发的新生血管等）视网膜新生血管（如糖尿病视网膜病变、早产儿视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜血管炎、Coats病等）新生血管性青光眼,老年性黄斑变性治疗与预后,治疗与预后（三）玻璃体腔内注射（雷珠单抗、阿瓦斯丁、曲安奈德）（3）曲安奈德：是一种激素，其可以辅助治疗眼内新生血管，减轻黄斑水肿，但副作用是白内障和激素性青光眼，尤其青光眼发生率可能在20%以上，有时要手术才能控制眼压。黄斑水肿(糖尿病性黄斑水肿、白内障术后黄斑水肿)脉络膜新生血管（脉络膜新生血管、血管样条纹）视网膜新生血管（如糖尿病视网膜病变等）,老年性黄斑变性治疗与预后,治疗与预后（四）激光光凝渗出型AMD早期视网膜下新生血管位于黄斑中心凹200m以外者，可以用激光光凝，封闭新生血管膜，以免病变不断发展。优点：激光光凝是为了封闭已经存在的新生血管；缺点：并不能阻止新的新生血管形成，是指标不治本的方法；激光过量也可以使脉络膜形成新生血管。,老年性黄斑变性治疗与预后,治疗与预后（五）PDT（689nm）光动力是将一种特异的光敏剂注射到病人的血液中，当药物循环到视网膜时，用689nm激光照射激发光敏剂，从而破坏异常的新生血管，而对正常的视网膜组织没有损伤。所以被用于治疗老年性黄斑变性的CNV，特别是中心凹下的CNV。该疗法是目前国际上方便、安全和有效的方法。,老年性黄斑变性治疗与预后,治疗与预后（六）PDT联合（血管内皮生长因子VEGF、曲安奈德）治疗脉络膜新生血管的激光联合治疗还可以使用：抑制VEGF因子使