阴道镜PPT课件.ppt

宫颈癌的筛查和处理,.,子宫颈病变指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、癌前病变、浸润癌、畸形和子宫内膜异位症等,宫颈癌的筛查手段或策略2013版ASCCP宫颈癌筛查和癌前病变管理指南阴道镜检查的应用,宫颈癌的筛查手段,细胞学（Cytology)HPV检测阴道镜（Colpscopy)宫颈管刮术（ECC）/锥切术组织学（Histology)细胞学/HPV-DNA+阴道镜+组织学三阶梯诊断程序是非常重要的。,一、宫颈/阴道细胞学,1、推荐细胞学方法用于大规模筛查可用传统涂片法，如果条件具备，可选择液基细胞学。报告分类选择TBS法。,（1）巴氏涂片减少了宫颈癌死亡率70%假阴性率高达10%-40%,（2）液基细胞学制片法（Liguid-basedcytology技术）通过尽可能完善的收集细胞以减少假阴性的发生率,Thinprep法Autocyteprep法,液基细胞学的制备步骤,全自动化微电脑处理精确过滤膜有效的去除血液、黏液及非诊断性杂质,一个重要的转变,1.细胞分散2.细胞采集3.细胞转移,在实验室,将细胞涮到保存液中,123,2cm,新柏氏2000,（3）伯塞斯达系统（TBS系统）,巴氏五级法分I-V级，已被废除1988年美国NCI（NationalCancerInstitute）制定了Bethesda系统（TheBethesdaSystem，TBS）1991年、2004年等进行多次修订，从而作出更为精细的分类。,ASC-US,ASC-H,LSIL,HSIL,AIS,AGC-,2、肉眼筛查方法只用于小规模检查和类似的监测，但不适用绝经后妇女醋酸VIA和碘剂染色VILI,二HPV检测,美国通过FDA批准的HR-HPVTEST方法HC2（德国Qiagen公司）Cervista（美国Hologic公司）Cobas（瑞士Roche公司）Aptima（美国Hologic公司）,2012ASCCP：HPV16、18基因分型可作为30岁及以上妇女的初筛HPV的敏感性高于细胞学Meta分析显示HPVDNA检测出高级别宫颈病变的敏感性较细胞学高23-34%，特异性低5-8%。HR-HPV阴性预测价值：99-100%,三、阴道镜检查根据阴道镜图像的颜色，构型，边界，血管特征进行分析观察肉眼看不见的亚临床病变及镜下活检，是对宫颈病变诊断的重要方法。阴道镜检查是一种直观技术，需要有设备和受过训练、经验丰富的人员进行。,阴道镜指示下活检比盲目活检的阳性率要高,阴道镜直视下活检,颈管诊刮（ECC）,对于临床检查细胞学阳性或可疑，而阴道镜检查阴性或不满意者应行宫颈管搔刮，刮勺深入35岁，不明原因出血者应诊刮！,宫颈锥切术,包括传统的冷刀(CKC)和宫颈环行电圈挖除术(LEEP)。诊断的过程本身也进行了治疗正确、彻底的治疗是建立在规范的临床诊断基础上的。,2013版ASCCP宫颈癌筛查和癌前病变管理指南,美国阴道镜和宫颈病理协会（ASCCP）是世界宫颈病变领域的权威性组织。自2001年和2006年两次发布了关于异常宫颈细胞学筛查和宫颈癌前病变管理的共识性指南之后，时隔7年，于2013年3月21日再次发布了更新的共识性指南。新的共识性指南是在累积了9年、共140万例宫颈癌前病变管理数据的基础上，由47位专家，代表23个国际卫生专业组织和联邦机构，于2012年9月14-15日在马里兰州Bethesda会议上通过形成的。,新指南的目的是：提供以证据为基础的指南，以管理异常宫颈细胞学筛查测定结果、管理宫颈癌前病变（CIN）、管理原位腺癌。新指南的特点是：加长筛查间隔、强调联合测定（细胞学和HPV测定）、对各种管理的建议进行了详细阐述。,筛查人群,（1）宫颈癌筛查应从21岁开始，年龄21岁的女性不应行巴氏试验或人类乳头状病毒检测。（2）年龄在2129岁之间的女性应每3年做一次巴氏试验；该年龄段女性不应进行HPV检测，除非巴氏试验检查异常者。（3）年龄在3065岁的女性应每5年行巴氏试验加人类乳头状病毒检测（称为“联合测试”）。这是首选的，也可每3年行一次单纯巴氏试验。,筛查人群,（4）年龄65岁、定期巴氏试验结果正常的女性，不需行宫颈癌筛查。一旦停止筛查，不应再次进行。有严重子宫颈癌前病变的女性在确诊后，即使持续筛查时65岁，也需至少测试20年。（5）行子宫切除术但切除原因与宫颈癌无关的女性，没有宫颈癌或严重癌前病变的女性不应进行筛查。（6）已接种抗人类乳头状病毒疫苗的女性也遵循针对所属年龄组的筛查建议。,新指南与以往不同之处：,1对于缺乏宫颈管细胞的细胞学标本，只要细胞学报告的结果是阴性，不必近期复查。2.宫颈管诊刮确诊的CINI，只按照普通的CINI管理，不必按照以往的阳性ECC去处理。3细胞学结果报告“不满意”，即使HPV阴性，也要复查细胞学。4.只要HPV阳性和ASC-US同时存在，无论HPV类型如何，都应该做阴道镜检查。如果细胞学阴性，只要HPV16型或HPV18型感染，应该作阴道镜。,5细胞学检查为ASC-US，不必立即阴道镜检查。应该在12个月时重复细胞学检查，而不是在6个月和12个月都检查。当ASC-US之后的12个月复查细胞学依旧是阴性，可以每3年复查。6如果HPV阴性，细胞学检查是ASC-US，应该3年复查这两项，而不是五年复查。7如果HPV阴性，细胞学检查是ASC-US，即使到了65岁，也不能退出筛查。,新指南与以往不同之处：,无论是治疗过，或者是没有治疗的CIN2以上病变，本指南均清楚地定义了随诊的路径，即联合此两个检查。本指南提出了更多联合测定策略，以减少随访次数。单独细胞学检查（巴氏）目前只限于小于30岁的妇女。某些情况下，联合测定扩展到小于30岁的妇女。对21-24岁女性的管理要求保守。,新指南与以往不同之处：,三、阴道镜的应用,（一）阴道镜简介1925年德国HamHinselman发明，60年代末全世界广泛应用,简介,阴道镜检查是利用阴道镜下配合光源及滤镜之作用，将宫颈阴道部位上皮放大10-40倍，让医生可以观察到子宫颈上皮及血管的变化，以观察肉眼看不到的微小病变，同时判定病灶之严重程度。必要时在可疑部位进行定位活检，可以获得最精确的诊断，作为治疗的依据。,阴道镜的种类,光学阴道镜：单目双目阴道镜。电子阴道镜：取消了目镜，突破了局限性，高清晰度的DSP数码摄像系统和独特设计的光源带给您清晰无比的图像，强大的处理软件可对采集的图像进行冻结、采集、存储，并提供诊断及打印操作，方便教学和学术交流。光-电一体阴道镜电子阴道镜具有荧光诊断功能，数码成像系统是计算机技术与光学阴道镜于一体的光电高科技诊断系统,阴道镜适应了当代医学影象的“数字化可编辑带图像的医学论文。,应用范围,诊断应用：阴道镜检查可用于观察下生殖道的子宫颈、阴道和外阴病变。由于阴道镜可将病灶放大1040倍，借以观察肉眼看不到较微小的病变，又可在阴道镜定位下作活组织检查，从而提高阳性检出率，协助临床及早发现癌前病变和癌变。若采用细胞学方法配合阴道镜检查和镜下活检，以及必要时做子宫颈管搔刮术的综合措施，可提高癌前病变和早期浸润癌的诊断准确率达92%。阴道镜检查不但可辅助诊断阴道腺病，有其特殊的鉴别价值。追踪随访应用：电子阴道镜在临床上还可以用作赘生物的消融和切除术等追踪访治疗效果的手段，以及为进一步研究癌瘤的病因、发病机制和肿瘤发生发展的病理过程有更大的作用。阴道镜下还可鉴别一些良性病变，以避免不必要的活检，如炎症、息肉、孕妇子宫颈肥大增生等；阴道镜检查即可协助降低阴道脱落细胞假阴性的漏诊机会，又可减少部分子宫颈锥形切除术。阴道镜检查也有它的局限性，不能看到子宫颈管内的病变，它在诊断绝经后萎缩的子宫颈管内的病变，或对鳞柱交界缩入子宫颈管内不易暴露时，则无法作阴道镜的评价。,注意事项,急性炎症治疗后（各种阴道炎、急性宫颈炎）检查前13天最好不阴道内放药、无性生活、妇科检查检查当天不宜盆腔检查、阴道冲洗、宫颈细胞学取样、阴道染色、碘试验等,阴道镜检查过程,1、患者取膀胱截合位，用阴道窥器充分暴露宫颈阴道部，用棉球轻轻擦净宫颈分泌物。为避免出血，不可用力涂擦。2、打开照明开头，将物镜调至与被检部位同一水平，调整好焦距(一般物镜距被检物约为20)，调至物像清晰为止。先在白光下用10倍低倍镜粗略观察被检部位。以宫颈为例，可粗略观察宫颈外形、颜色及血管等。3、用5%醋酸棉球涂擦宫颈阴道部，使上皮净化并肿胀，对病变的境界及其表面形态观察更清楚，需长时间观察时，每35分钟应重复涂擦3%醋酸一次。精密观察血管时应加绿色滤光镜片，并放大20倍。最后涂以复方碘液，在碘试验阴性区或可疑病变部位，取活检送病理检查。,（正常/异常宫颈阴道镜图像）,结果的判定,.,阴道镜图像分类,（1）正常宫颈阴道镜图像(2)不正常宫颈阴道镜图像（转化区内/外）(3)镜下可疑浸润癌(4)不满意阴道镜(5)杂类,(1)正常宫颈阴道镜图像,A.原始鳞状上皮（光滑呈粉红色。涂3%醋酸后上皮不变色，碘试验阳性）B.柱状上皮（肉眼见表面绒毛状，色红。涂3%醋酸后迅速肿胀呈葡萄状）C.正常转化区（鳞状上皮与柱状上皮交错的区域，含新生的鳞状上皮及尚未被鳞状上皮取代的柱状上皮。阴道镜下见树枝状毛细血管；由化生上皮环绕柱状上皮形成的葡萄岛；开口于化生上皮之中的腺体开口及被化生上皮遮盖的潴留囊肿（宫颈腺囊肿）。涂3%醋酸后化生上皮与圈内的柱状上皮明显对比。涂碘后，碘着色深浅不一）,A.原始鳞状上皮,为光滑、粉红色。正常上皮是透明的，光线透过上皮射人基质再反射出来形成图像，基质中的血管为红色，故上皮呈红色。炎症时因充血而变红。绝经后，因雌激素缺乏及表皮角化而灰白色,正常宫颈鳞状上皮：粘膜光滑呈粉红色，宫口为圆形，属未产型宫颈。粘膜厚而均匀，弹性好,老年宫颈鳞状上皮：宫颈萎缩变平，左侧及下方穹隆很浅。宫颈表面光滑，表皮苍白，菲薄，可见其下的血管。,B.柱状上皮,：为单层分泌粘液的高柱状上皮，其上端连接子宫内膜，下端达原始鳞状上皮或化生上皮。柱状上皮的表面不规则，有长的基质乳头和深的裂隙。在阴道镜下涂醋酸后显出典型葡萄状结构。可能因上皮肿胀及基质受刺激所致，12分钟后葡萄状结构变为红色透明。,宫颈糜烂面被覆状上皮，可见多个圆形突起，表面反光性好，状如成串之葡萄，故常称之为“葡萄串”是典型的柱状上皮阴道镜图像。,C.正常转化区,位于原始鳞状上皮和柱状上皮之间，该处表现不同成熟度的化生上皮。正常转化区内可包含由化生上皮环绕的柱状上皮小岛，腺体开口和纳博特囊肿。正常转化区内无阴道镜下可疑的宫颈肿瘤图像。,正常转化区：宫颈上唇几乎全部转变为化生上皮，但化生很不完善，遗留许多柱状上皮小岛。,化生上皮下唇新生的化生上皮薄而透明、舌形向内伸出，外方见腺体开口，颈管为柱状上皮、呈葡萄状结构。,(2)不正常阴道镜图像,醋酸白色上皮(涂醋酸后色白，边界清楚)镶嵌(不规则的血管将涂3%醋酸后增生的白色上皮分割成边界清楚、形态不规则的小块状，犹如红色细线镶嵌)点状血管异型血管(指血管口径、大小、形态、分支、走向及排列极不规则，如螺旋形、逗点形、发夹形、树叶形、线球形、杨梅形等)白斑(白色斑片，表面粗糙隆起且无血管。不涂3%醋酸也可见)碘阴性区,A.醋酸白色上皮,是指涂醋酸后出现的局灶性白色不正常图像。未加醋酸以前与周围上皮颜色相同。此白色上皮乃由于该处的核密度增加，可为暂时的现象。白色上皮边界清楚，薄、透光、无可见之血管多为化生上皮。白色上皮颜色越白，透明度越差，或高出于周围上皮者其非典型性越重。HPV亚临床感染，加醋酸后变白，微凸出，有微乳突或微小脑回状，又称“珍珠样上皮”,醋酸前,醋酸后,白色上皮,厚白色上皮：加醋酸后宫颈下唇有一块很明显的厚的白色上皮，向左侧延伸呈团块状，向右侧延伸呈树枝状，颜色白而厚，边界清楚，直接活检。病理切片为鳞状上皮化生，CIN2级。,加醋酸后上唇出现一块白色上皮：厚且边界清楚，特别白，提示此种病变重。病理为宫颈CIN-级。,B.镶嵌,基质中的血管呈篮子状包绕有病变的上皮,血管上部与表面平行、不规则。从阴道镜观察呈镶嵌状。镶嵌的形态与上皮的性质有关，它们也可分为两类：,1细镶嵌未加醋酸前阴道镜下可无特征或表现为血管丰富的转化区，加醋酸后薄的灰白色上皮，边界清楚，血管与上皮处于同一平面，常为轻度非典型增生。出现于转化区外，多为鳞化。2粗镶嵌指血管粗大变形，镶嵌较规则，血管间距离增大，基底深红，加醋酸后上皮突出于表面，边界清楚，醋酸反应慢慢变白并随时间延长而更显著，细镶嵌无此表现。,镶嵌（大小不等、间距宽）,C.点状血管,点状血管由基质乳突中的毛细血管上行达上皮表面构成。点状血管常位于表面均一的区域，没有腺体开口或潴留囊肿或其他转化区的图像。点状血管分为两类：,1细点状血管指细微的红色小点与上皮处于同一平面，如上皮有角化，小点可为白色。细点状血管比较密集且常与细小的镶嵌共存，加醋酸后边界可见，组织学检查可为轻度非典型增生。位于转化区外的细点状血管常为炎症的表现，加碘后着棕色（-），边界不清。,2粗点状血管血管呈粗点状，血管间距离增宽，加醋酸后基底发白，边界清楚，高倍镜下终末血管扭曲扩张雀巢，多表示有重度非典型增生或原位癌。严重者点子粗大，突出于周围的上皮呈乳嘴状，易出血，称乳头状点状血管，此时常提示有早期浸润癌或浸润癌。,细点状血管：滴虫阴道炎，鳞状上皮中，发夹状血管峭部扩张，呈细点状血管。弥漫分布，边界不清。,点状血管,D.异型血管,指血管的管径、形态、走向及相互间的关系均高度不规则，血管间的距离明显增大，有大片无血管区，有的很长一段无分支，多数有急弯、终末部分常呈螺旋状，不规则的收缩及扩张，常出现突然中断。与表面平行的部分上皮极薄，容易出血。在组织切片中，可见扩张的异型血管在癌细胞团之间上行至表面或呈水平走向。异型血管是浸润癌的标志。,粗点状血管及异型血管宫颈口位于下方，图像左上边缘可见排列不规则的异型血管，其下为排列不规则的异型血管，右侧靠近子宫颈口有与表面平行的异型血管，似脑回状。病理切片为宫颈鳞状上皮细胞癌。,异型血管：宫颈表面凸出，绿色滤镜下背景发白，宫颈口位于中央，上下唇有与表面平行的异型血管，口径大小极不一致，有不规则的收缩及扩张。病理切片宫颈鳞状上皮细胞癌级。,E.白斑,白斑指位于宫颈表面的白色斑块，阴道镜下不加醋酸就可看见，大片者肉眼可以看见，它们多表示角质生成失常。厚的白斑表面粗糙有时呈硬块是角化过度的表现。表面平或有细点的边界清楚的白斑多为角化不全。白斑形态大小及分布各式各样，但角质下的上皮性质不能用阴道镜来预测，它们可为棘上皮、非典型上皮或原位癌及浸润癌。镶嵌或点状血管时有重要性遇到白斑时必需作活检才能作出正确诊断。,宫颈白斑：宫颈前唇可见一片白斑，周界清晰，高出于宫颈表面，呈珍珠样白色，反光性好，附着牢固，不易擦掉。病理结果为宫颈白斑。,白环及白色腺体,腺体周围上皮颜色正常，表面平滑。加醋酸后显示为化生上皮，边界不清，多半无重要性。上皮颜色呈明显的白色，边界清楚，表面不平且高于平面，甚至似将封闭腺口，此时白环及白色上皮提示非典型增生及原位癌。因此有典型图像时必需作活检。,腺开口周围上皮颜色呈明显的白色，边界清楚，表面不平且高于平面，甚至似将封闭腺口。病理为“原位癌”,腺开口白环（白色上皮厚、高、口闭）,碘阴性区,宫颈及阴道的成熟鳞状上皮富含糖原，加碘溶液后呈深