胃食管反流病诊治指南PPT课件.pptx

1,2,GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofGERD,GERD诊断GERD治疗GERD手术治疗PPI治疗相关风险GERD食管外表现GERD相关并发症,PhilipO.Katz,AmJGastroenterol2013;108:308328,3,国际证据分级与推荐（GRADE）评估系统,证据分级高：进一步的研究几乎不可能改变现有观点中：进一步研究会对现有观点产生较大影响，可能改变现有观点低：进一步研究会对现有观点产生很大影响，并将可能改变现有观点推荐强度等级强烈推荐：指南推荐的干预措施的预期效果明显大于非预期效果有条件的推荐：指南推荐的干预措施与负向作用的大小不确定,4,胃食管反流病诊断,5,胃食管反流病诊断,根据烧心、反流的典型症状可建立GERD初步诊断，同时可经验性使用PPI治疗（强烈推荐、中等级别证据）疑似GERD的非心源性胸痛患者，治疗前应有诊断性评估（有条件推荐、中等级别证据）对胸痛患者进行评估前应先排除心源性因素（强烈推荐、低级别证据）,6,胃食管反流病诊断,GERD的诊断过程中不应使用食管吞钡检查（强烈推荐、高级别证据）有典型GERD症状时，不必须行内镜检查。在患者有报警症状出现，以及筛选高并发症风险的患者时，强烈推荐内镜检查（强烈推荐、中等级别证据）不建议在食管远端常规活检以诊断GERD（强烈推荐、中等级别证据）,7,胃食管反流病诊断,推荐食管测压作为术前评估，但不作为诊断依据（强烈推荐、低级别证据）对于NERD，由于其中一部分对PPI治疗无效，并且此时GERD诊断仍不明确，食管反流监测应该在内镜及外科手术治疗前使用（强烈推荐、低级别证据）食管反流监测是唯一一个能评估反流与症状之间关系的检查（强烈推荐、低级别证据）,8,胃食管反流病诊断,针对表现为短段或长段BE的患者建立GERD诊断，不需要食管反流监测（强烈推荐、低级别证据）GERD患者中不推荐筛查幽门螺杆菌，抗幽门螺杆据治疗也不必作为抗反流治疗的一部分（强烈推荐、低级别证据）,9,胃食管反流病治疗,10,胃食管反流病治疗,超重或近期增重显著的GERD患者，推荐其减肥（强烈推荐、中等级别证据）夜间GERD患者，建议抬高床头，睡前2-3小时避免进食（有条件推荐、低级别证据）不建议在全球范围内常规控制反流食物，包括巧克力、咖啡、酒精、酸及辛辣食物（有条件推荐、低级别证据）,11,胃食管反流病治疗,PPI治疗起始应为每日1次，早餐前服用（强烈推荐、中等级别证据）根据患者对每日1次治疗的反应，以及夜间症状、睡眠障碍、变量时间表、调整每顿剂量或者改变给药次数至每日2次（强烈推荐、低级别证据）对PPI无应答的患者必须进行评估（有条件推荐、低级别证据）,12,胃食管反流病治疗,对于PPI部分应答的患者，可使用2倍剂量，或者更换PPI以达到症状缓解（有条件推荐、低级别证据）PPI维持治疗应用于在停药后持续出现症状患者，以及糜烂性食管炎及BE患者（强烈推荐、中等级别证据）对于长期使用PPI治疗的患者，应使用最低有效剂量，包括按需服药与间歇服药（有条件推荐、低级别证据）,13,胃食管反流病治疗,在无糜烂患者烧心缓解后，可使用H2受体拮抗剂用于维持治疗（有条件推荐、中等级别证据）针对有确切证据证明夜间反流存在的患者，可在PPI日间治疗的基础上再睡前加用H2受体拮抗剂，但可能几周后出现快速耐药（有条件推荐、低级别证据）,14,胃食管反流病治疗,8周PPI治疗可缓解糜烂性食管炎患者的症状及促进黏膜愈合。不同PPI间没有疗效上的差异。（强烈推荐、高级别证据）为了最大程度地控制pH值，根据PPI的延迟释放效应，应该在餐前30-60min给药（强烈推荐、中等级别证据）新的PPI可能对进餐时间的要求更为灵活（有条件推荐、中等级别证据）,15,缓解烧心的起效,无烧心症状白天的百分比,无烧心症状夜晚的百分比,*p0.01,*p0.001,*p0.0001,RichterJE,etal.AmJGastroenterol.2001;96(11):3089-3098.,评估时间点,百分率(%),*,*,*,*,16,日间及夜间烧心症状,日间烧心,夜间烧心,CheyW,etal.ClinDrugInvest.2003;23(2):69-84.,*白天无烧心症状患者的百分比,无烧心症状白天的百分率,*据报告的夜晚无烧心症状患者的百分比,无烧心症状夜晚的百分率,17,胃食管反流病治疗,在诊断性评估之前，不应使用治疗GERD的其他药物，如促动力药与巴氯芬等（有条件推荐、中等级别证据）硫糖铝对非妊娠患者无效（有条件推荐、中等级别证据）如果临床需要，PPI对于孕妇安全（有条件推荐、中等级别证据）,18,胃食管反流病手术治疗,19,胃食管反流病手术治疗,手术治疗是需要长期治疗的GERD患者的选择（强烈推荐、高级别证据）PPI无应答患者，手术治疗也不推荐（强烈推荐、高级别证据）对于NERD患者必须进行术前食管pH监测。所有患者均应进行术前食管测压，以排除贲门失弛缓及硬皮病样食管（强烈推荐、中等级别证据）,20,胃食管反流并手术治疗,对经选择后的慢性GERD患者，有经验外科医师的手术治疗与药物治疗同等有效（强烈推荐、高级别证据）肥胖患者由于GERD考虑进行手术治疗时，应考虑减肥手术，首选方式是胃旁路手术（有条件推荐、中等级别证据）内镜下治疗以及经口无切口胃底折叠术，不建议作为药物治疗及传统手术治疗的替代疗法（强烈推荐、中等级别证据）,21,PPI治疗相关风险,22,PPI治疗相关风险,在考虑出现的副作用时，可考虑更换PPI（有条件推荐、低级别证据）骨质疏松患者仍可使用PPI。有髋部骨折风险的患者，不应因顾虑髋部骨折及骨折疏松而影响PPI的长期治疗（有条件推荐、中等级别证据）PPI治疗是难辨梭状芽孢杆菌的危险因素，在易感患者中应用时需引起注意（中等推荐、中等级别证据）,23,PPI治疗相关风险,短期使用PPI患者中，社区获得性肺炎风险增加。但长期使用PPI患者中，该风险不增加（有条件推荐、中等级别证据）在使用氯吡格雷患者中，PPI治疗不需要被改变，因为没有发现心血管风险升高（强烈推荐、高级别证据）,24,美国心脏病学学会第60届科学年会(ACC2011),FrelingerAL.JAmCollCardiol2011;57:E1098.,Effectofdexlansoprazole,lansoprazole,esomeprazoleandomeprazoleonthesteadystatepharmacokineticsandpharmacodynamicsofclopidogrel,25,质子泵的蛋白结构,GASTROENTEROLOGY2002;123:15881597,26,Cys822是潘妥洛克唯一的额外结合位点,AlimentPharmacolTher1995,9:363-378.SachsGandShinJM.DrugsToday2004;40(SupplA):914,潘妥洛克独特地在膜的深处与半胱氨酸822位点相结合，从而使潘妥洛克抑酸作用更持久。,OS,N,OCH3,H3CO,HF2CO,Reduction/oxidationbyCYP3A4,DealkylationbyCYP2C19,Conjugationreaction,N,N,O=S=O,OH,OSO3H,PhaseImetabolism,PhaseIImetabolism,MatonPNandBurtonME.CliniciansManualonDrugInteractionsinGastroenterology.London:LifeSciencesCommunicationsLtd,1996,潘托洛克在人体的代谢,28,PPIs与药物的相互作用,29,GERD食管外表现,30,GERD食管外表现,对于哮喘、慢性咳嗽、喉炎患者，GERD作为潜在致病因素可以被考虑在内。必须仔细评估非GERD因素。（强烈推荐、中等级别证据）反流性喉炎的诊断，不应该仅根据喉镜的检查（强烈推荐、中等级别证据）推荐在典型GERD症状患者的食管外症状治疗中使用PPI试验（强烈推荐、低级别证据）,31,GERD食管外表现,不推荐胃镜使用于建立GERD相关性哮喘、慢性咳嗽、喉炎的诊断（强烈推荐、低级别证据）没有典型GERD症状但有食管外症状的患者，在进行PPI试验之前，应进行反流监测（有条件推荐、低级别证据）,32,GERD食管外表现,对PPI试验无应答的患者，应进行更进一步诊断性检查，并且归类到难治性GERD（有条件推荐、低级别证据）一般不推荐对PPI无应答的GERD患者的食管外症状进行手术治疗（强烈推荐、中等级别证据）,33,难治性GERD的PPI治疗,34,难治性GERD的PPI治疗,针对难治性GERD的第一步措施是优化PPI治疗（强烈推荐、低级别证据）为排除非GERD病因，建议对典型或消化不良症状患者进行胃镜检查（有条件推荐、低级别证据）GERD患者食管外症状在优化PPI治疗后持续存在，应进行耳鼻喉、呼吸及过敏学专家会诊以除外其他病因（强烈推荐、低级别证据）,35,难治性GERD的PPI治疗,内镜阴性（典型症状）、其他学科会诊食管外表现阴性的难治性GERD患者应行动态PH监测（强烈推荐、低级别证据）停药后的反流监测可用PH或PH-阻抗均可（有条件推荐、中等级别证据）未停药的监测应用PH-阻抗以检测非酸反流（强烈推荐、中等级别证据）,36,37,GERD相关并发症,38,GERD相关并发症,内镜下食管糜烂表现应按洛杉矶分类描述（强烈推荐、中等级别证据）A级食管炎应进一步检查以明确是否存在GERD（有条件推荐、低级别证据）糜烂性反流病患者应在抗分泌治疗一段时间后复查内镜以排除BE（有条件推荐、低级别证据）,39,GERD相关并发症,消化道狭窄扩张术后应继续PPI治疗，以改善吞咽困难、减少反复扩张（强烈推荐、中等级别证据）病灶内类固