六经辨证论治头痛临证述要.doc

六经辨证论治头痛临证述要头痛是临床常见症状，可以见于外感与内伤等多种疾病过程中。伤寒论创立六经辨证论治体系，在论治外感病的过程中，涉及了头痛的证治，临床采用六经辨证论治与外感、内伤相结合的方法治疗头痛，更切合实用。以下试述之，不当之处，请指正。1 伤寒论有关头痛证治的回顾1.1 三阳病皆可出现头痛1.1.1太阳病头痛头痛是太阳病的主要症状之一。太阳中风、太阳伤寒都会出现头痛，其特点是头项强痛。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。太阳头痛与足太阳经脉循行部位有关。灵枢经脉：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅；其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑，还出别下项，是动则病冲头痛，脊痛，是主筋所生病者头顖项痛”。1.1.2 阳明病头痛 阳明头痛责之热，热邪循阳明经脉上攻，蒸于面，扰于清窍，发生头痛。“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄。宜桂枝汤”。足阳明经脉循行于面是产生阳明头痛的基础。灵枢经脉：“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅”。素问热论说：“二日阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也”。1.1.3 少阳病头痛少阳头痛其证以热为主。“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”。少阳经脉循行于头之两侧与少阳头痛的发病密切相关。灵枢经脉：“三焦手少阳之脉其支者，从膻中上出缺盆，上项，系耳后直上，出耳上角其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦。是主气所生病者，汗出，目锐眦痛，额痛。” “胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后循颈行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆；其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后；其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳是主骨所生病者，头痛，颜痛，目锐眦痛，缺盆中肿痛”。1.1.4 阳经合并病头痛 三阳经脉皆行于头面，则阳经合并病也可以发生头痛。如“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒”。1.2 三阴病惟厥阴病可见头痛“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。厥阴头痛与足厥阴肝经循行密切相关。灵枢经脉：“肝足厥阴之脉循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内”。1.3 非六经病头痛伤寒论还记载了一些本不属于外感病的头痛，主要是与六经病头痛鉴别。如“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之，其人挚挚汗出，发作有时，头痛，。即是类太阳病头痛2 兰室秘藏补出太阴、少阴头痛2.1 太阴头痛太阴头痛，即今之痰浊头痛。如“太阴头痛必有痰，体重或腹痛为痰癖，其脉沉缓，苍术、半夏、南星为主”。“白术半夏天麻汤治痰厥头痛药也”。 2.2 少阴头痛“少阴经头痛，三阴三阳经不流行，而足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄、附子、细辛为主”。3 六经头痛涵义辨析 六经头痛已为学者与临床医生所接受。然其涵义究竟是什么？笔者认为可以从以下几方面来认识。3.1 指与经脉循行部位相关的头痛如，太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛、厥阴头痛。中华医学大辞典对六经头痛的解释是：太阳头痛 “头痛之属于太阳经者”，太阴头痛“头痛之属于太阴经者”。3.2 与六经病（或三阴三阳六病）病机相关的头痛兰室秘藏补出的太阴头痛与少阴头痛当属此类。3.3 三阴三阳六病病机与经脉循行部位结合如果将以上两种认识结合起来，则更适应临床需要。明秦景明在症因脉治头痛论中指出“伤寒门头痛，皆是三阳经表症，今在杂病门，虽分外感内伤，然三阳三阴，皆有头痛”。将三阳三阴与外感内伤结合起来，符合临床亦切合实用。4 六经头痛的病因病机4.1 外感内伤皆可致病外感以风为主，风挟寒热湿暑等邪上犯清窍；内伤主要涉及情志、饮食、久病等方面；外伤导致脑髓、肌肤，经脉损伤，也是头痛发病的常见病因。4.2 病机病理因素主要涉及风、火热、气、痰、瘀、虚等方面；头痛的病机主要是经脉不畅，清窍不利；或气血阴阳亏虚，清窍失养。5 六经辨证论治头痛举要5.1 太阳头痛5.1.1 部位：前额、巅顶、枕部疼痛连及项、背。5.1.2 病因病机：风寒、风热，阻滞太阳经脉。5.1.3 属性：外感内伤皆常见，而以外感为主；属实者居多。5.1.4 证治风寒证：治选麻黄汤、桂枝汤、葛根汤。风热证：治选葛根汤去麻黄、桂枝，加桑叶、菊花、僵蚕、蝉蜕，或用升麻葛根汤、桑菊饮。风湿证：治选麻黄杏仁薏苡甘草汤、麻黄加术汤。湿热证：治选麻黄连翘赤小豆汤加生薏苡仁、土茯苓等。瘀血证：治选葛根汤加当归、红花、丹参、羌活或桂枝茯苓丸加味。5.2 阳明头痛5.2.1 部位：头痛部位以前额、面颊、眉棱骨常见，或痛连齿龈。5.2.2 病因病机：外感多热结或为寒凝；内伤多积热、湿热、胃火、热毒、酒毒。5.2.3 属性：实证为主。5.2.4 证治阳明热结气壅：治选承气汤类方或防风通圣丸。阳明蕴热：治选白虎汤加味，如白虎加苍术汤、白虎加白芷汤。阳明湿热：伴脘痞者用半夏泻心汤；大便不爽者用葛根芩连汤加味。阳明火毒上攻：治选泻心汤或黄连解毒汤加白芷、蒲公英、败酱草等阳明寒滞：治用选奇汤。5.3 少阳头痛5.3.1 部位：疼痛以头侧为主，可连及耳、目外眦。5.3.2 病因病机：外感以风热为主，风寒亦兼而有之；内伤则多肝胆气郁、化火或湿热壅滞。5.3.3 属性：实证、热证多见。5.3.4 证治少阳郁热（郁火）：治选小柴胡汤去半夏、人参、生姜，加僵蚕、桑叶、菊花、连翘、蝉蜕。少阳热结气壅：治选大柴胡汤。少阳气郁：治选柴胡桂枝汤。特殊头痛雷头风：治选清震汤加味。5.4 太阴头痛5.4.1 部位：头痛不定，或全头痛，或局部疼痛。5.4.2 病因病机：内伤为主：饮食、劳役、久病、失血；情志伤肝及脾。5.4.3 属性：虚实兼见，以虚为主。虚证多见气血亏虚或清阳不升；实证以痰湿、湿热、痰热、痰浊为主。5.4.4 证治痰厥头痛：治选半夏白术天麻汤，或芎辛导痰汤；痰郁化热，痰热上蒙之头痛，用加味二陈汤。气虚头痛 ：治选顺气和中汤。5.5 少阴头痛5.5.1 部位：不定，以全头痛多见。5.5.2 病因病机：少阴精血不足，脑髓亏虚；阳气亏虚，复感寒邪。5.5.3 属性：以精血不足，阳气亏虚为基本病机变化。5.5.4 证治阳虚感寒：治选麻黄细辛附子汤或附子细辛汤。肾精亏虚：治选加减复脉汤、六味地黄丸或八味地黄丸（辨证录：六味地黄丸加川芎、肉桂）。肾阳不足：治选右归丸或人参芎附汤。肾气亏虚：治选大补元煎。5.6 厥阴头痛5.6.1 部位：巅顶、颜面，或全头痛，或头痛部位不定5.6.2 病因病机：情志伤肝，导致气郁、化火、气滞血瘀，阳亢风动；或血虚感寒。5.6.3 属性：虚实兼见。5.6.4 证治肝气郁结：治选柴胡桂枝汤、四逆散或香茗散。肝郁化火：治选白头翁汤加菊花、蝉蜕、决明子等。肝寒上犯：首选吴茱萸汤。气滞血瘀：治选通窍活血汤或桂枝茯苓丸加川芎。血虚头痛：治选加味四物汤；血虚受寒用当归四逆汤。肝阳上亢：治选镇肝熄风汤、天麻钩藤饮加减。5.7 杂类头痛全头痛治从合病着眼，游走痛从风、气、肝胆、少阳入手，头痛休作有时求之于少阳、厥阴。头痛的辨证论治【概述】头痛是临床上常见的自觉症状，可单独出现，也可出现于多种急慢性疾病之中，如高血压病、脑血管意外、脑肿瘤、血管神经性头痛等。本篇所指头痛属内科杂病范围，以头痛为主要症状者。 【病因病理】头痛的病因可分为外感和内伤两大类。外感头痛多因感受风、寒、湿、热等外邪，而以风邪为主；内伤头痛与肝、脾、肾三脏有关。此外，外伤跌仆，久病人络，气滞血瘀，脉络瘀阻，亦可导致头痛。病理变化为六淫之邪外袭，上犯巅顶，邪气稽留，阻遏清阳，气血不畅，阻遏络道而致头痛。因于肝者，一因情志所伤，肝失疏泄，郁而化火，上扰清空，而为头痛；一因火盛伤阴，肝失濡养，或肾水不足，水不涵木，导致肝肾阴亏，肝阳上亢，上扰清空而致头痛。因于肾者，多由禀赋不足，肾精久亏，脑髓空虚而致头痛；亦可阴损及阳，肾阳衰微，清阳不展，而为头痛。因于牌者，多系饥饱劳倦，或病后产后体虚，脾胃虚弱，生化不足，或失血之后，营血亏虚，不能上荣于脑髓脉络，而致头痛；或饮食不节，嗜食肥甘，牌失健运，痰湿内生，上蒙清空，阻遏清阳而致头痛。至于外伤跌仆，久病人络，气滞血瘀，脉络瘀阻，不通则痛，每易致头痛。 【诊断要点】1.可有高血压、动脉硬化等病史。2.头痛可发于颞部或头顶，也可无固定部位。3.头痛发作时可为刺痛、钝痛、胀痛。4.体检一般无阳性体征发现。 【辩证分型】1.风寒头痛症状：头痛时作，痛连项背，遇风尤剧，恶风畏寒，口不渴。舌苔薄白，脉浮。证候分析：头为诸阳之会，风寒外袭，循太阳经上犯巅顶，清阳之气被遏，故头痛乃作；太阳经主一身之表，其经脉上性巅顶，循项背，故其痛连及项背；风寒束于肌表，卫阳被遏，不得宣达，故恶风畏寒；无热则口不渴；苔薄白，脉浮均为风寒在表之征。2.风热头痛症状：头痛而胀，甚则头痛如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴欲饮，便秘渡黄。舌红苔黄，脉浮数。证候分析：热为阳邪，其性炎上，风热中于阳络，上扰清窍，故头痛而胀，甚则头痛如裂；面红目赤，亦为热邪上炎之征；风热之邪犯卫，故发热恶风；热盛耗津，则口渴欲饮，便秘溲赤；舌红苔黄，脉浮数均为风热邪盛之象。3.风湿头痛症状：头痛如裹，肢体困重，纳呆胸闷，小便不利，大便或塘。苔白腻，脉儒。证候分析：风湿外邪，上犯巅顶，清空为邪阻遏，故头痛如裹；脾司运化而主四肢，湿浊中阻，脾阳为湿所困，故见肢体困重，纳呆胸闷；湿邪内蕴，不能分清泌浊，故小便不利，大便或溏；苔白腻，脉濡均为湿浊中阻之象。以上三型为外感头痛。4.肝阳头痛症状：头痛而眩，心烦易怒，夜眠不宁，或兼胁痛，面红口苦。舌苔薄黄，脉弦有力。证候分析：诸风掉眩，皆属于肝，肝失条达，肝阳偏亢，循经上扰清窍，故头痛而眩；肝火偏亢，扰乱心神，则心烦易怒，夜眠不宁；肝胆气郁化火，肝阳上亢，故胁痛，口苦面红；苔薄黄，脉弦有力均为肝阳亢盛之象。5.肾虚头痛症状：头痛且空，每兼眩晕，腰痛酸软，神疲乏力，遗精带下，耳鸣少寐。舌红少苔，脉细。证候分析：脑为髓海，其主在肾，肾虚髓不上荣，脑海空虚，故头脑空痛，眩晕耳鸣；腰为肾之府，肾虚精关不固而遗精，女子则带脉不束而带下；少寐，舌红少苔，脉细是肾阴不足，心肾不交之象。6.血虚头痛症状：头痛而晕，心悸不宁，神疲乏力，面色?s白。舌质淡，苔薄白，脉细弱。证候分析：血分不足，虚火上逆，故头痛而晕；血不足则心神失养，故心悸易慌：血虚易导致气虚，气虚则神疲乏力；面统，舌淡，脉细弱均为血虚之象。7.痰浊头痛症状；头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎。苔白腻，脉滑或弦滑。证候分析：牌失健运，痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不展，故头痛昏蒙；痰阻胸膈，故胸脘满闷；痰浊上这，则呕恶痰涎；苔白腻，脉滑或弦滑均为痰湿内停之征。8.瘀血头痛症状：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史。舌质紫，苔薄白，脉细或细涩。证候分析：久病人络，或头部外伤，瘀血内停，脉络不畅，故头痛经久不愈，痛有定处，且如锥刺；舌紫，脉细涩乃瘀血内阻之征。以上五型为内伤头痛。 【分型治疗】1.风寒头痛治则：疏散风寒。方药：芎茶调散加减。川芎9克荆芥9克防风9克羌活12克白芷12克细辛6克薄荷6克甘草6克随症加减：寒邪侵犯厥阴经，引起巅顶头痛、干呕者，加吴茱萸9克、半夏9克，以温散降逆。2.风热头痛治则：疏风清热。方药：芎芷石膏汤加减。川芎9克白芷12克菊花9克生石膏30克黄芩15克薄荷6克山桅9克随症加减：热甚伤津，症见舌红少津，口干渴者，加知母12克、石料15克、天花粉15克，以生津止渴；大便秘结，口鼻生疮，腑气不通者，加黄连3克、大黄9克（后下），以苦寒降火，通腑泄热。3.风湿头痛治则：祛风胜湿。方药：羌活胜湿汤加减。羌活9克独活9克川芎9克防风9克蔓荆子12克?本12克甘草6克随症加减：湿浊中阻，症见胸闷纳呆，便溏者，加苍术12克、厚朴9克、陈皮9克、积壳12克，以燥湿宽中；恶心呕吐者，可加半夏9克、生姜5片，以降逆止呕。4.肝阳头痛治则：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减。天麻12克钩藤15克石决明30克黄芩15克山栀9克牛膝12克杜仲12克桑寄生12克夜交藤30克茯神15克牡蛎30克龙骨30克随症加减：肝肾阴虚，症见头痛朝轻暮重，或遇劳加剧，脉弦细，舌红者，可酌加生地12克、何首乌15克、女贞子12克、枸杞子12克、旱莲草12克，以滋养肝肾；头痛甚剧、胁痛、口苦面红、便秘、溲赤、苔黄、脉弦数，肝火偏旺者，可加龙胆草9克、夏枯草12克、郁金12克，以清泄肝火。5.肾虚头痛治则：养阴补肝。方药：大补元煎加减。人参9克淮山药15克熟地12克杜仲12克枸杞子12克当归12克山茱萸9克炙甘草6克随症加减：头痛畏寒，面白、四肢不温，舌淡，脉沉细者，可加用附子9克（先煎）、肉桂6克，以温补肾阳；若兼有外感寒邪，侵犯少阴经脉者，可加麻黄6克、细辛6克、附子9克，以温经散寒。6.血虚头痛治则：养血调血。方药：加味四物汤加减。生地12克白芍15克当归12克川芎10克菊花9克蔓荆子12克黄芩12克甘草6克随症加减：血虚导致气虚，症见神疲乏力，遇劳加剧，汗出气短，畏风怕冷者，可加黄芪15克、党参12克、细辛6克，以益气养血，散寒止痛；肝血不足，肝阴亏掼，血虚阴虚并见，出现耳鸣、虚烦、少寐、头晕明显者，则加何首乌15克、拘相子12克、黄精12克、酸枣仁12克，以补肝益肾。7.痰浊头痛治则：化痰降浊。方药：半夏白术天麻汤加减。半夏9克白术15克天麻12克陈皮9克茯苓15克厚朴6克白蒺藜15克蔓荆子12克甘草6克大枣7枝生姜3片随症加减：痰浊郁而化热，症见日苦、大便不畅、苔黄腻、脉滑数者，可去白术，加黄芩12克、竹茹9克、枳实9克，以行气清热燥湿。8.瘀血头痛治则：活血化瘀。方药：通窍活血汤加减。桃仁9克红