破伤风抗毒素皮试及脱敏治疗的临床合理使用.doc

破伤风抗毒素在皮试及脱敏治疗中的合理使用杨雨生 张静(中国生物技术集团股份有限公司兰州生物制品研究所有限责任公司， 兰州 730046)摘要：破伤风抗毒素(TAT)是用破伤风类毒素免疫马匹所得的血浆经胃酶消化后，提纯制得的液体制剂。对人体而言其是一种异体蛋白质，具有抗原性，在使用过程中易发生过敏反应。因此在临床工作中，准确判断破伤风抗毒素皮试结果及皮试阳性后进行脱敏治疗至关重要。通过配制出相对准确浓度的破伤风抗毒素皮试液、减少皮试液的注射量及延长皮试观察时间等措施，可以在最大程度上避免破伤风抗毒素皮试假阳性或假阴性的问题，同时在皮试阳性后通过规范的脱敏治疗，达到减少患者痛苦的目的。关键词：破伤风抗毒素；破伤风抗毒素皮试液 脱敏治疗 一、破伤风抗毒素皮试液的配置、注射剂量及观察时间破伤风抗毒素(TAT)是用破伤风类毒素免疫马匹所得的血浆经胃酶消化后，提纯制得的液体制剂。通过注射破伤风抗毒素获得被动免疫是目前预防和治疗破伤风最有效可靠的方法。破伤风抗毒素是动物血清，对人体而言是一种异体蛋白质，具有抗原性，在使用过程中易发生过敏反应，一旦发生过敏性休克，可迅速死亡，相当凶险。因此在临床工作中，准确判断破伤风抗毒素皮试结果至关重要。 我所有30多年生产破伤风抗毒素的历史，通过多年来我们对其生产、质量的统计、追踪调查以及不良反应监测，其各项指标均在相对稳定的范围。我们认为它是一个工艺成熟、性能稳定、质量可靠的制品。但在实际工作中还是会接到使用单位反映某一批号的皮试阳性率高的咨询。通过对此类破伤风抗毒素生产、检定记录的复查、对比，未发现与其它批次在各项指标上有什么明显的差异，因此说皮试阳性率高基本可以排除破伤风抗毒素批次之间因质量问题引起的原因。通过追踪用户的使用方法及查阅国内关于此类问题的一些报道，我们发现破伤风_ 通讯作者：杨雨生E-mail： 电话邮编：730046作者简介：杨雨生(1964-)，男，本科，主治医师，从事临床医疗工作20年，目前主要从事生物制品不良反应监测。抗毒素皮试阳性率高的主要原因是注射皮试剂量过大所致。有关破伤风抗毒素皮试液配制使用造成的皮试阳性率高的问题，有很多的报道，如忽视注射器死腔的存在、注射量、胶体渗透压、年龄等。但有一个问题是大家都缺乏认识的，那就是破伤风抗毒素的实际含量问题。根据中国药典(三部)中关于破伤风抗毒素生产检定规程的规定，生产三年效期的破伤风抗毒素，所含破伤风抗毒素效价应不低于2000IUml，通则生物制品分装和冻干规程第7条规定标示为1500IU支的破伤风抗毒素，每支须多加1020的效价附加量，即每支增加150300IU，另外分装时还须每支补加0.1ml的分装附加量。根据以上规定，按效价平均附加量16计算（生物检测方法误差率为正负1020，因此每支的附加量也为1020），每支标示为1500IU的破伤风抗毒素，实际破伤风抗毒素含量应为1740IU（即1500IU1500IUX16%），如效价测定为2600IUml，则分装量应为每支0.7ml，再加上0.1ml的分装附加量，实际装量应为0.8ml支。因此，瓶签上所标示的1500IU只表明每支破伤风抗毒素效价不低于1500IU，并不代表每毫升内破伤风抗毒素的实际含量。实际生产过程中每批破伤风抗毒素的效价都不是完全相同的，只能保证破伤风抗毒素效价不低于2000IUml，实际检测有时可达3000IUml以上。生产厂家通常都是在分装过程中通过调整分装量来满足药典三部对破伤风抗毒素生产的各种要求。这样一来就给破伤风抗毒素在临床的使用带来了不便，特别是在皮试液配制方面。因为破伤风抗毒素的效价每批都是不完全相同的，说明书上也未标明破伤风抗毒素的实际效价(如果标明实际浓度又违反了规程中对包装材料的规定)，没有制品的准确效价则稀释液的准确浓度或含量就无从谈起。基础护理技术操作规程中破伤风抗毒素皮试液配制方法为：吸取伤风抗毒素原液0.1ml，加入0.9ml的生理盐水，充分混匀后，皮内注射0.1ml，20min后观察结果。基础护理技术操作规程要求的内涵是破伤风抗毒素皮试液的每次注射量为15IU。而对于目前上市的破伤风抗毒素制剂来说，其所含破伤风抗毒素均在2000IUml以上，无论其分装量是多少，按基础护理技术操作规程上的方法配制，皮试液中所含破伤风抗毒素均20IU0.1ml，有时甚至可高达30IU0.1ml，这就超出了15IU0.1ml的基本要求。而皮试液注射剂量越大，皮试阳性率则越高，这是一个不争的事实，也是造成皮试阳性率增多的一个主要因素，这与周桂平等的报道1是一致的。其它造成皮试阳性率增高的原因，简单的分析有：1注射器死腔问题1：1ml注射器带5号针头死腔为0.07ml，抽吸破伤风抗毒素至注射器刻度0.1ml时，破伤风抗毒素实际量为0.17ml，所配皮试液浓度显然高于标准浓度。抽吸破伤风抗毒素时因死腔内有空气存在，与破伤风抗毒素混合产生泡沫，排气时有部分破伤风抗毒素随泡沫排出，造成浪费。2胶体渗透压、年龄问题2 破伤风抗毒素制剂含有大量异体蛋白质，蛋白质含量远远多于组织液中的蛋白质，其胶体渗透压高于组织液中的胶体渗透压，所以在皮内注射过程中，可迅速吸引组织液中的水分进入皮丘内，致使皮丘过大，造成吸收困难，20min后观察，注射局部硬结大，假阳性率高。这一现象的发生，有明显的年龄差异，青壮年和儿童(小于40岁)阳性率最高，而中老年患者阳性率略高，60岁以上的老年人，阳性率降至20。这是因为青壮年和儿童皮肤弹性好，组织液非常饱满，进入皮丘内的水分多，而年龄越大，皮肤弹性越差，组织干瘪，进入皮丘内的水分少，甚至没有。3注射剂量问题3采用减少皮试剂量，延长观察时间的方法，更能准确地反映破伤风抗毒素的皮试结果。 因此要想解决破伤风抗毒素皮试假阳性率高的问题，必须从以上几个方面着手，即配制出相对准确浓度的破伤风抗毒素皮试液、减少皮试液的注射量及延长皮试观察时间等。破伤风抗毒素使用说明书对皮试液的规定为，用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍（0.1ml抗毒素0.9ml氯化钠注射液），在前掌侧皮内注射0.05ml，观察30分钟。注射部位无明显反应者，即为阴性，可在严密观察下直接注射抗毒素。这个规定是有科学依据的，这样配制的皮试液中含有的破伤风抗毒素10IU0.05ml的，目的就是模糊了每批破伤风抗毒素之间效价不同所造成配制的皮试液中破伤风抗毒素含量的差异，使皮试液的破伤风抗毒素含量在一个相对恒定的范围之内，这样可以保证破伤风抗毒素皮试液中破伤风抗毒素的有效含量，减少了皮试的假阳性率，也是目前针对药典、生产、检定及临床使用的一个综合性、平衡性措施。 综合以上的原因，特别是对于目前上市的破伤风抗毒素制剂，所含破伤风抗毒素均在2000IUml以上这个事实，建议在实际工作中配制破伤风抗毒素皮试液时，首先选择稀释液为0.9生理盐水1.Oml支，破伤风抗毒素 l500U支、lml注射器、5号针头。先用一次性lml注射器抽吸0.9ml生理盐水，再抽吸0.1ml的破伤风抗毒素，充分混匀后，再用酒精消毒前臂内侧皮肤，然后皮内注射0.05ml，30min后观察结果。这样的配制及使用，既保证了皮试用量破伤风抗毒素10IU（采用减少皮试剂量，延长观察时间的方法，更能准确地反映破伤风抗毒素皮试结果3），杜绝了注射器死腔对配制皮试液的影响，又减小了皮丘的体积（减小了胶体渗透压对皮试结果的影响），在最大程度上避免了破伤风抗毒素皮试假阳性或假阴性的问题，同时大大降低了我们观察病人皮试结果的难度，也减少了病人做脱敏治疗的痛苦，避免给患者造成不必要的痛苦和药品浪费、减轻了病人经济负担、减少了护理工作大量的无效劳动。此方法简便易行，且误差小，是一种具有可行性的使用方法。二、破伤风抗毒素脱敏治疗在破伤风抗毒素皮试出现阳性结果后，按说明书的要求需做脱敏治疗，说明书中仅仅给出了脱敏治疗的方法及剂量，但是在临床应用时给操作者造成了困惑，即怎么才能按说明书的要求完成脱敏治疗？因此，结合目前上市破伤风抗毒素的特点及临床的实际应用，建议在实际工作中配制破伤风抗毒素脱敏注射液时，首先用一次性2ml注射器抽吸1.8ml生理盐水，再抽吸0.2ml的破伤风抗毒素，充分混匀后，按0.2ml、0.4ml.0.8ml的剂量（共计1.4ml），每间隔30分钟观察无异常时注射一次（每次换新针头），最终将剩余的脱敏注射液（0.6ml）及未稀释的破伤风抗毒素合为一针全部注入患者体内，完成脱敏治疗。这样既保证了说明书对脱敏治疗的要求又减少了患者的治疗痛苦（注射剂量最小），在临床使用时简单易行。三、建议1. 修改根据中国药典(三部)中关于破伤风抗毒素规程的规定，生产三年效期的破伤风抗毒素，所含破伤风抗毒素效价应不低于1500IUml（1500IU1ml，再每支多加1020的效价附加量支，），这样就保证了生产规格与临床使用的一致性，使其能符合基础护理技术操作规程对皮试液配制及使用的要求。2. 建议生产厂家生产的破伤风抗毒素制品为套装产品，即含注射用破伤风抗毒素和皮试及脱敏治疗用破伤风抗毒素注射液（15IUml 2ml装量 其中包括0.1ml皮试量、1.4ml脱敏治疗量）的套装，这样既保证了生产符合中国药典(三部)中关于破伤风抗毒素规程的规定，又便于临床实际应用，还可以使生产企业增加效益。总之，破伤风抗毒素的生产与临床使用，在生产规格、皮试液配制、脱敏治疗过程中存在不一致性，使得破伤风抗毒素在临床应用时操作人员无法按基础护理技术操作规程的要求实施治疗，造成了皮试假阳性的增多，