中心静脉穿刺置管术ppt课件.ppt

1,中心静脉穿刺置管术的应用,.,2,什么是中心静脉置管?为什么要做中心静脉置管?怎么做中心静脉置管?注意事项,3,什么是中心静脉置管?,中心静脉系指上、下腔静脉。中心静脉置管是指经任何一条静脉穿刺插管使其尖端到达中心静脉，特别是上腔静脉的方法。,4,中心静脉穿刺置管本身具有一定风险，如果对穿刺局部解剖不熟悉，穿刺本身可带来很多并发症，甚至可引起患者死亡。目前，血管穿刺已远不限于是护士的工作，中心静脉穿刺和介入诊疗均由医师操作。因此，中心静脉置管已经成为很多临床医师的必备技术，也是危重病监护治疗中的基本技术。,5,静脉走行分布特点：,1、管径呈向心性变粗2、管壁较薄3、有静脉瓣4、浅静脉与动脉不伴行5、深静脉与动脉伴行6、吻合支比较丰富7、吻合形式多样,6,中心静脉相关解剖,上腔静脉由左、右头臂静脉汇合而成，长约7cm，收纳头颈部、上肢、胸壁和部分胸部脏器的静脉血。由于上腔静脉位置在胸骨后，可通过穿刺其属分支静脉到达。最常用的途径为经锁骨下或颈内静脉。,7,下腔静脉是人体最大的静脉，由左、右髂总静脉汇合而成，收集下肢、盆部和腹部的静脉血。下腔静脉位于腹膜后，位置较深，主要通过穿刺股静脉置管。,8,为什么做中心静脉置管？,适应证1、用于治疗目的：外周静脉穿刺困难长期输液治疗大量、快速扩容通道胃肠外营养治疗药物治疗（化疗、高渗、刺激性）血液透析、血浆置换、输血介入治疗,9,、用于临床研究监测：危重病人抢救和大手术期行CVP监测Swan-Ganz导管监测心导管检查明确诊断研究某些麻醉药或其他治疗用药对心循环系统的作用,10,、用于抢救：抢救用药放置起搏器电极休克病人的快速补液,11,禁忌症1、广泛上腔静脉系统血栓形成2、穿刺局部有感染3、凝血功能障碍4、不合作，躁动不安的病人,12,怎么做中心静脉置管术？,13,血管插管基本手法,Seldinger法：1953年Seldinger首先描述和应用，基本原则为用一小号针穿刺到预定血管，从针尾插入导丝，拔除穿刺针，通过导丝插入导管。优点：能通过较小的穿刺针放置较粗的导管，对血管损伤小，输液速度快。,14,15,16,17,18,19,20,熟悉局部解剖选择正确定位熟练操作步骤调整良好心态,21,颈内静脉穿刺置管术,22,解剖特点,颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，管径较锁骨下及股静脉粗，且解剖位置变异少。颈内静脉上、中、下段的外径分别为12mm、13.9mm、14.5mm。走行：起于颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈内动脉下行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉外侧下行，最后在与锁骨下静脉汇合处，颈内静脉在颈总动脉的外侧稍前方。,23,该静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后进入头臂静脉。右侧胸膜顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线几乎与颈内静脉的周向平行，容易穿刺，不易穿破胸导管，故临床上右侧颈内静脉是常规选择的途径。,24,25,26,穿刺途径,1.前侧径路：在胸锁乳突肌内侧缘甲状软骨水平，颈内动脉搏动之外侧，与皮肤呈40角进针，针尖指向同侧乳头；2.中间径路：在胸锁乳突肌三角顶点，与皮肤呈30角，沿中线平行进针；3.后侧径路：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，于肌肉下向胸骨切迹方向穿刺,27,28,操作技术,1、患者平卧，去枕，头低位15-30，肩后垫高，头后仰，并转向对侧，使颈部充分伸展。2、常规消毒铺巾，局部用1%利多卡因浸润麻醉。,29,3、中间径路以胸锁乳突肌三角顶点环状软骨水平定位，此点较高，且偏离颈动脉，较为安全，肝素生理盐水的注射器接上静脉穿刺针，左手食指定位，右手持针，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖与中线平行直接指向同侧乳头，针轴与皮肤呈3040。4、进针深度一般深度是3.5-4.5cm，以针尖不超过锁骨为度，否则易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，减小针与额平面的角度，当血液回抽和注入十分通畅时，注意固定好穿刺针。,30,31,5、Seldinger法用钢丝导引者可从穿刺针内插入导引钢丝，退出穿刺针，压迫穿刺点，需用静脉扩张器的导管，可插入静脉扩张器扩张皮下组织或静脉。将导管套在导引钢丝的外面，导引钢丝必须伸出导管尾端，用左手抓住导引钢丝，右手将导管与钢丝一起部分插入，导管进入静脉后，边进导管，边退钢丝，一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房口处约15cm左右，退出钢丝，回抽血液顺畅，用肝素生理盐水冲管，固定导管，覆盖敷料，导管接测压装置或输液。,32,优缺点,优点：颈内静脉穿刺成功率高，重危病人可经静脉快速输血、补液和给药，导管位于中心循环，药物起效快，可监测中心静脉压，可经导管鞘插入漂浮导管，并发症少，相对较为安全。缺点：置管时对头颈部位置固定的要求较严格；置管后颈部活动稍受限，固定不方便。,33,锁骨下静脉穿刺置管术,34,解剖特点,锁骨下静脉是腋静脉的延续，成人长约34cm，外径12cm，平均1.2cm，起于第1肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方，跨过第1肋骨，前斜角肌厚约1015mm，将锁骨下静脉与位于该肌后侧的锁骨下动脉分开；静脉在锁骨下内1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌内缘与胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，右侧形成右头臂静脉，左侧形成左头臂静脉，左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合；在靠近胸骨角后侧，两侧头臂静脉汇合成上腔静脉。,35,36,穿刺途径：常用锁骨下途径,37,操作方法,常规消毒铺巾，仰卧位，去枕，头低15，局部用1%利多卡因浸润麻醉。在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm定位，右手持针，保持注射器和穿刺针与额面平行，左手食指放在胸骨上凹处定向，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，进针深度一般为35cm，穿刺针进入静脉后，即可回抽到血，旋转针头，斜面朝向尾侧，以便导管能顺利转弯，通过头臂静脉进入上腔静脉。,38,39,40,优缺点,优点：可长时间留置导管，导管容易固定及护理，颈部活动不受限，是颈内静脉穿刺插管困难者的另一途径。缺点：并发症较多，易穿破胸膜引起气胸，出血和血肿不易压迫。,41,股静脉穿刺置管术,42,解剖特点：股静脉是下肢主要静脉干，为腘静脉向上的延续，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经。,43,44,操作方法,病人取仰卧位，穿刺侧下肢稍外展外旋，取腹股沟韧带上股动脉搏动点最强点内侧0.51cm，下方13cm处为进针点。常规消毒铺巾，局部用1%利多卡因浸润麻醉，左手食指、中指按压搏动的股动脉，右手持针穿刺，针轴与皮肤成3045度，针尖指向脐部，进针时回抽注射器，回抽到暗红色静脉血后，提示已进入股静脉。,45,优缺点,优点：操作相对简单、安全，置管时对体位要求相对不严格，应急情况下可首选。缺点：1、股静脉距会阴较近，污染机率大，导管发生感染机会增多。2、股静脉血流相对上腔静脉缓慢，易形成血栓而堵塞导管。3、股静脉置管时，导管顶部不能达横膈以上，不能准确监测CVP。,46,注意事项,1、深静脉置管成功后，应每天更换敷料1次，每天用肝素生理盐水冲洗导管1次，在抽血后也应冲洗；确保导管连接牢固可靠，注意预防空气栓塞，使用三通时，必须熟悉三通的操作。2、如果穿刺部位有炎症反应、疼痛和不明原因发热，应拔除导管，并留取导管尖作细菌培养。3、在不需中心静脉侧压或输液时，应拔出导管，拔管后应注意局部的消毒，并稍加压迫。,47,预防并发症、感染在操作过程中应严格遵守无菌技术，术后加强护理；、心律失常主要原因为钢丝或导管刺激引起，应避免钢丝或导管插入过深，防止体位变化引起导管移动，发生心律失常时可将钢丝或导管退出12cm；、出血和血肿常为穿刺时定位不准确，穿破相邻的动脉所致，因此，穿刺前应按解剖关系准确定位，穿刺时避免过深和反复穿刺；,48,、气胸和血胸主要发生在锁骨下静脉穿刺时，注意在COPD患者、肺大泡或肺炎患者、使用较高PEEP的患者应尽量避免行锁骨下静脉穿刺；、气栓中心静脉在吸气时可能形成负压，穿