老年社区获得性肺炎的诊治原则PPT课件.ppt

,老年社区获得性肺炎的诊治原则Diagnosis247(2):255-259,吸入性肺炎流行病学,15%到23%的CAP是AP病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因老年人发病率高敬老院中AP比例高值得引起老龄化社会的关注,MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671,气管、食道和胃,吞咽障碍发生率,中风是最主要的神经原性吞咽困难原因约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危险因素中风患者中34%是因肺炎引起的死亡，是中风后第一个月第三高的死亡原因,伴有吞咽障碍的症状与体征,口或咽吞咽障碍吞咽时咳嗽或呛咳开始吞咽困难食物粘在喉咙流口水不明原因体重减轻,声音变化(wetvoice)鼻反流食道性吞咽障碍食物粘在胸腔或咽喉感口或咽反流饮食习惯改变复发性肺炎,上呼吸道解剖及常见定植菌,草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属,JohansonWG,DeverLL.Chpt119,FishmansPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884,中风后吸入性肺炎,易导致吸入性肺炎的基础疾病,老年CAP的临床特点,基础疾病多如：COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病等起病隐匿表现为非特异性的健康状态恶化常以”老年人公式”出现早期表现为呼吸增快、心动过速,老年CAP的临床特点,临床表现常不典型患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽40%60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状严重的大脑功能紊乱,老年CAP的影像学检查,胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附加信息病情进展：病变累及一个肺叶以上出现空洞病灶迅速扩散出现胸腔积液,目录,老年CAP的定义及流行病学老年CAP的疾病特点老年CAP的微生物学特点老年CAP的诊断老年CAP的治疗,老年CAP常见病原谱,肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其它,肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌,老年CAP常见病原菌肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增多,SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.2003Aug;39(8):333-40.,老年CAP常见病原菌非典型病原菌增多,非典型病原菌(如肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜肺军团菌)的数目在增多血清学检查发现非典型病原菌占了20%，而革兰氏阴性杆菌只占12%西班牙报道非典型病原体甚至高达32%,目录,老年CAP的定义及流行病学老年CAP的疾病特点老年CAP的微生物学特点老年CAP的诊断老年CAP的治疗,老年CAP的诊断,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和（或）湿性啰音WBC10 x109L或4x109L,伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,CAP的临床诊断依据,以上14项中任何一款加第5项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等可建立临床诊断,CAP的临床诊断依据,老年CAP的诊断思路,病原学诊断经验性诊断,老年CAP病原学诊断,肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其它,肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌,病原学诊断,痰涂片：WBC25/LPF，鳞状上皮107/ml致病菌细菌含量38.5度,阳性率高组织活检培养：引流物、胸腹水培养免疫学检查：对某些菌有诊断价值,非典型病原体分子生物学技术：敏感性高、快速，假阳性多其他,正确采集标本,病原学治疗血培养基本要求：在发热时采血，发热越高，阳性率越高。一次血培养应包括3份血样（至少二份），各份间相距15-30min。部分病人要连续采血二天。每份血标本，不少于5ml，最好是10ml。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。,Dep.ofEmergencyMedicine,正确采集标本,病原学治疗痰培养基本要求：筛选痰液的标准鳞状上皮细胞25个/低倍视野或两者之比为1：2.5经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床意义痰细菌定量培养：病原菌106cfu/ml,Dep.ofEmergencyMedicine,感染地点:社区or医院病程,感染部位,宿主情况,细菌学资料,经验性诊断,老年CAP常见病原菌肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增多,SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.2003Aug;39(8):333-40.,HAPEarlyphrase,HAPMiddlePhrase,HAPLatePhrase,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSAorMRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAPdays,135101520,目录,老年CAP的定义及流行病学老年CAP的疾病特点老年CAP的微生物学特点老年CAP的诊断老年CAP的治疗,老年CAP治疗的整体思路,临床正确诊断全面评价病情合理应用抗菌药物防止耐药改善预后节约医药卫生资源,老年CAP治疗原则,肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一由于病原体检测困难，所以在细菌学结果出来前应首选经验性治疗根据病情轻重选择适当治疗药物,老年CAP的抗生素治疗,预防性应用(Prophylacticuse)治疗性应用(Therapeuticuse)经验性治疗(EmpiricalTherapy)针对性治疗(DefinitiveTherapy),Dep.ofEmergencyMedicine,意义,经验性抗生素治疗在第一时间开始抗感染治疗减轻患者痛苦，降低医疗费用降低病死率针对性抗生素治疗减少广谱抗生素的使用避免耐药发生,Dep.ofEmergencyMedicine,治疗性抗生素,经验性治疗急性而危及生命的急性感染无法及时得到细菌学资料选择对常见致病菌有效的广谱抗生素应注重收集细菌学资料,最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物PK/PD基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退,Dep.ofEmergencyMedicine,经验性抗生素治疗原则,什么是经验性抗生素治疗?临床经验教授副教授主治医师住院医师实习医师根据患者情况推理感染部位+常见致病菌+当地药敏+宿主因素+社区还是院内？推理性抗生素治疗重锤猛击？=亚胺培南?=亚胺培南+万古霉素?=亚胺培南+万古霉素+大扶康?,Dep.ofEmergencyMedicine,病例,男性,70岁,2007年1月9日入院咳嗽、咳痰12天,发热4天,呼吸困难1天12天前咳嗽,咳黄粘痰,伴全身乏力4天前寒战高热,体温39.5CCXR:肺部感染,右上肺膨胀不全头孢呋肟治疗无效1天前呼吸困难,紫绀,伴血压下降(50/20mmHg),Dep.ofEmergencyMedicine,病例,查体BT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%双肺散在湿罗音,Dep.ofEmergencyMedicine,病例,诊断重度老年社区获得性肺炎可能致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌不典型致病菌选用抗生素,Dep.ofEmergencyMedicine,病例,病原微生物检查痰培养(-)血清学支原体(-)衣原体IgGIgM1/101:256-1/121:5121:32,Dep.ofEmergencyMedicine,小结,重症社区获得性肺炎莫西沙星充分的经验性抗生素治疗亚胺培南+万古霉素+大扶康不能覆盖非典型病原体并不优于单独应用呼吸喹诺酮类或第二(三)代头孢菌素+大环内酯类,Dep.ofEmergencyMedicine,老年CAP治疗性抗生素,针对性治疗根据临床情况，参考药敏结果针对性地改用相应的抗生素,尽可能选抗菌谱窄的尽可能选用感染局部浓度高的可选杀菌剂尽可能选治疗方案易于执行的尽可能选用不良反应少的尽可能选用有利于遏制耐药性产生的尽可能选价格合理的尽可能选药物供应充足的,Dep.ofEmergencyMedicine,2007CAP指南关于老年CAP的治疗策略,近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如莫西沙星等同或优于-内酰胺联合大环内酯的治疗提高临床疗效缩短住院时间改善预后,Dep.ofEmergencyMedicine,2007CAP指南关于老年CAP的治疗策略,对于能够在门诊或社区进行治疗的患者使用新喹诺酮类抗菌药有助于达到该目标生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，避免住院药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗，缩短住院时间并减少医疗费用,Dep.ofEmergencyMedicine,老年肺炎合并吞咽障碍的治疗,老年肺炎的治疗吞咽障碍的治疗,Dep.ofEmergencyMedicine,治疗策略,直接治疗针对食物间接治疗针对无食团的锻炼直接技术改变食物成分间接技术刺激口咽结构并采用行为技术如体位改变或吞咽训练,Dep.ofEmergencyMedicine,最近住过院或已住护理院的老年CAP的治疗,易发生以下严重肺部感染:多重耐药金黄色葡萄球菌多重耐药肺炎链球菌G-杆菌包括铜绿假单胞菌常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素,Dep.ofEmergencyMedicine,莫西沙星推荐用于以下呼吸道感染性疾病,CAP(尤其是老年CAP患者）吸入性肺炎HAPAECOPD非典型病原体引起的肺炎,Dep.ofEmergencyMedicine,莫西沙星与左氧氟沙星对比治疗老年CAP研究（CAPRIE研究）,设计:前瞻性，双盲，多中心，对照试验研究对象:年龄65岁的老年患者，需要起始静脉治疗的社区获得性肺炎（CAP)住院患者治疗方法:莫西沙星400mg，1次/天，与左氧氟沙星500mg1次/天，疗程7-14天静脉治疗转为口服治疗标准:当静脉治疗至少2天后，如果患者存在下列情况，则应转为口服治疗:静脉治疗后病情改善体温正常至少8小时无呕吐或腹泻,Dep.ofEmergencyMedicine,CAPRIE结果:莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星,患者百分比(%),总体临床治愈率,治疗第35天后临床症状消失,AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.,n=195,n=199,Dep.ofEmergencyMedicine,CAPRIE结果:莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星,临床治愈率(%),轻中度CAP,6574岁CAP,AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.,n=195,n=199,重度CAP,75岁CAP,Dep.ofEmergencyMedicine,CAPRIE结论,新喹诺酮类抗菌药的静脉/口服序贯治疗，对于住院老年CAP患者是安全有效的莫西沙星在治疗老年CAP时，症状及体征恢复速度比左氧沙星更快,AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.,Dep.ofEmergencyMedicine,MAP研究概述,一项多中心、前瞻性、随机非盲研究比较莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦治疗肺脓肿和/或吸入性肺炎的疗效和安全性莫西沙星组莫西沙星400mg静脉，每天一次6天后可转为莫西沙星400mg口服，每天一次氨苄西林/舒巴坦组氨苄西林2g/舒巴坦1g静脉，每天三次6天后可转为氨苄西林/舒巴坦750mg，口服每天两次,BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,Elberfeld,Dep.ofEmergencyMedicine