中医诊断学.ppt

完全版，附全程电子教案,中医诊断学,.,绪论Introduction,.,【目的要求】Purposesandrequirements1.掌握中医“诊断”、“诊法”、“诊病”、“辨证”、“病案”、“证”、“症”等概念的含义。掌握中医诊断的基本原则。2.熟悉中医诊断的基本原理、主要内容。3.了解中医诊断的发展概况。,.,【重点与疑难点】Keypointsandquestions一.重点Keypoints1.诊法、诊病、辨证、病案的含义。2.司外揣内、见微知著、以常达变的含义。3.整体审察、诊法合参、病证结合的含义。,.,二.疑难点Questions1.理解“证”的概念。由于历史上对病、证、症的概念未严加区分，证、症、征、候等在文字上有演化、义通之处。所以文献中、临床上存在混乱、互用的现象，如称病为证，指证为症状，证又称证候，规范的证名称证型等。因此，目前尚难将这些概念截然区分。此为本节的学习难点。2.理解症、病、证等概念的区别与相互关系。,.,【教学内容】Teachingcontent一.中医诊断学的概念TheconceptoftheTCMdiagnostics二.中医诊断学的主要内容ThemaincontentoftheTCMdiagnostics三.中医诊断学的基本原理ThebasicprincipleoftheTCMdiagnostics四.中医诊断的基本原则ThebasicprincipleofTCMdiagnosis,.,五.中医诊断学的发展简史ThebriefHistoryofTCMdiagnostics六.中医诊断学的学习方法ThelearningmethodsofTCMdiagnostics七.中医诊断学的研究进展TheresearchdevelopmentoftheTCMdiagnostics,.,一.中医诊断学的概念TheconceptoftheTCMdiagnostics1诊断的含义：诊-诊察，了解，断-判断，分析。诊断就是察看、询问、检查病人，掌握病情资料，从而对病人的健康状态和病情本质进行辨识，并对所患病、证作出概括性判断。,.,2中医诊断学的含义根据中医学的理论体系，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。它是中医学专业的基础课，是基础理论和临床各科间的桥梁，是中医学专业课程体系中的主干课程。,.,二.中医诊断学的主要内容ThemaincontentoftheTCMdiagnostics中医诊断学的主要内容包括诊法-是中医诊察收集病情的基本方法，主要包括望、问、闻、切四方面，合称“四诊”。诊病-又称辨病，即对疾病的病种作出判断，得出病名的诊断。,.,辨证-在中医学理论指导下，在诊法的基础上，将诊法收集的病人的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前的病位、病因、病性等本质作出判断，并概括为完整证名的诊断思维过程。,.,症、证和病的理解症:是原始的病情资料，是诊断疾病和辨别证候的主要依据。症具体包括症状体征：症状:主病主诉的自觉症状，如发热、头痛、腰痛等。体征:体检、检查所获得病情征象和客观体征，如面色、舌象、脉象等。证:是疾病所处一定阶段的病因、病性、病位等所作的概括，是对致病因素与机体反应两方面情况的结合，是对疾病当前本质所作的结论。病是对疾病总的规律的概括，具有一定的特点和规律。,.,病案:又称病历，古称之谓“诊籍”，是临床有关诊疗等情况的书面记录。,.,三.中医诊断学的基本原理ThebasicprincipleoftheTCMdiagnostics司外揣内意即观察外表的病理现象(症状、体征等)，可以推测内脏的变化，认识了内在的病理变化，便可解释显现于外的证候。,.,见微知著意即通过微小的变化，可以测知整体的状况。机体的某些局部，包含着整体的生理、病理信息。以常达变是指在认识正常的基础上，通过观察比较发现太过、不及的异常变化，从而认识事物的性质及变动的程度。,.,四.中医诊断的基本原则ThebasicprincipleofTCMdiagnosis整体审察人体是一个有机的整体，通过诊法收集病人的临床资料时，就必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看局部。,.,诊法合参指四诊并重，诸法参用，综合收集病情资料。病证结合“病”和“证”是密切相关的不同概念，中医诊断要辨病，又要辨证。病为全过程的基本矛盾，辨病有利于从全程、特征性上认识疾病的本质。证为当前阶段的主要矛盾，辨证有利于认识疾病当前阶段证候的病位与性质。,.,五.中医诊断学的发展简史ThebriefhistoryofTCMdiagnostics1.汉以前2.晋隋唐时期3.宋金元时期4.明清时期5.近现代,.,1.汉以前内经从理论上奠定了诊法和辨证的原理贯串着病证结合的诊断思路。难经称四诊为神圣工巧，尤其重视脉诊。淳于意（仓公）创立“诊籍”。张仲景创立以六经辨伤寒，以脏腑辨杂病，其在疾病分类上具有很高的水平。,.,2.晋隋唐时期脉经我国第一部脉学专著，集汉以前脉学之大成，分述三部九候、寸口、二十四脉等脉法。肘后备急方对天花、麻风等病有正确的诊断，对黄疸进行了实验观察等。诸病源候论我国第一部论述病源与病候诊断的专著，全书分67门，列各种病症1739候。,.,3.宋金元时期三因极病证方论病因辨证理法较完备著作。察病指南诊法专著,绘脉图33种,以图示脉。金镜录第一部论舌专著，绘有36图。脉决刊误集解于脉学殊有见解。诊家枢要专载诊法。幼幼新书对望小儿望指纹专有论述。世医得效方论述了“十怪脉”。,.,4.明清时期(一)景岳全书“脉神章”、“十问歌”、“二纲六变”等，对后世影响甚大。濒胡脉学详述27脉脉体、主病和同类脉的鉴别。注:诊家正眼、脉决汇辨、三指禅、洄溪脉学、重订诊家直决等，均为脉诊专著。伤寒舌鉴载有120舌图，舌鉴辨证载图149幅。医宗金鉴四诊心法要决以四言歌诀简要介绍四诊理法。四诊抉微注意色脉病种，四诊互参。,.,4.明清时期(二)望诊遵经全面讨论望诊的专著。形色外诊简摩、医学实在易四诊易知对诊断也有一定贡献。温疫论对温病学说的发展起到了极大的推动作用。注：温热论、湿热条辨、疫诊一得、温病条辨、温热经纬等书，记载了丰富的温热病诊疗经验，突出了望舌验齿等内容，创立了卫气营血辨证、三焦辨证。痎疟论疏、时疫白喉提要、白喉全生集、麻科活人全书、霍乱论、鼠疫约编等书，对不同传染病的诊断与辨证有较详论述。,.,5.近现代近代不仅有多种诊断专著和教材出版，尤其是在中医诊断的实验研究、仪器研制等方面，取得了一定的成就，在中医诊断规范化、标准化和微观辨证方面，也获得了可喜的经验。,.,六.学习中医诊断学的方法ThelearningmethodsofTCMdiagnostics1熟练掌握中医学的基本理论。2要不断的临床实践。3要学会辨证的思维方法。,.,上篇诊法诊法:是中医诊察收集病情资料的基本方法。中医诊法包括：望、闻、问、切四诊。,.,第一章问诊Inquiry,.,第一章问诊Inquiry【目的要求】Purposesandrequirements1.掌握问诊的内容，常见现在症的内容。2.熟悉问诊的方法及注意事项，常见现在症的表现及其临床意义。3.了解问诊的意义。,.,【重点与疑难点】Keypointsandquestions一.重点Keypoints1.问诊的方法及注意事项。2.主诉的含义、意义。3.恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来的含义、类型、意义。4.特殊汗出：自汗、盗汗、绝汗、战汗的含义与意义。,.,5.疼痛的性质：胀痛、刺痛、走窜痛、固定痛、冷痛、灼痛、绞痛、隐痛、重痛、掣痛、空痛、酸痛的含义与意义。6.心悸的含义与意义。7.口渴与饮水的含义、类型、意义。8.食欲与食量的含义、类型、意义。9.二便的内容。,.,二.疑难点Questions1.有一分恶寒，便有一分表证的理解。2.寒热往来的病机分析。3.潮热的分类与机理。4.为何阳虚自汗、阴虚盗汗。5.嗜睡与昏睡的区别。,.,【教学内容】Teachingcontent问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况、以诊察疾病的方法。第一节问诊的意义及方法Significanceandmethodsofinquiry第二节问诊的内容Contentofinquiry第三节问现在症Inquiryofthepresentsymptoms,.,第一节问诊的意义及方法Significanceandmethodsofinquiry一.问诊的意义Significanceofinquiry二.问诊的方法Methodsofinquiry,.,一.问诊的意义Significanceofinquiry问诊是了解病人病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要位置。疾病的发生、发展、变化过程及治疗经过、患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，这些资料只有通过问诊才能获得。,.,二.问诊的方法Methodsofinquiry问诊是询问病人，了解病情，获取辨证资料的过程，需要有一定的方法。医生能否通过询问病人，及时、准确、全面地获得有关病情资料，此与询问方法有密切关系。问诊时应注意以下事项：1.环境要安静适宜2.态度要严肃和蔼3.询问不用医学术语,.,4.避免资料片面失真医生在问诊时，如发现病人叙述病情不够清楚，可对病人进行必要的、有目的地询问或作某些提示，但绝不可凭个人主观意愿去暗示、套问病人。,.,5.重视主诉的询问主诉是病人最为痛苦的症状或体征，是最为重要的病情资料，也往往是疾病的症结所在。所以在问诊时要善于围绕主诉的内容，深入询问。此外，对危急病人应扼要地询问，不必面面俱到，以便迅速抢救病人，待病情缓解后，再进行详细询问。,.,第二节问诊的内容Contentofinquiry问诊的内容主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。一.一般情况Generalinformation二.主诉Inquiryofchiefcomplaint三.现病史Inquiryofthehistoryofpresentillness四.既往史Inquiryofthehistoryofpastillness五.个人生活史Inquiryofthehistoryofindividuallife六.家族史Inquiryoffamilyhistory,.,一.一般情况Generalinformation一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。询问一般情况，有两方面临床意义1.便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊断和治疗负责。2.可使医生获得与疾病有关的资料，为疾病的诊断治疗提供一定依据。,.,二.主诉Inquiryofchiefcomplaint主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。如“发热咳嗽3天，加重1天”。主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、二个症状，即是主症。通过主诉常可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急。因此，主诉具有重要的诊断价值，是调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。,.,在具体询问时，应注意对主诉询问的方法。首先医生要善于抓住主诉；其次是还要将主诉所述的症状或体征的部位、性质、程度、时间等询问清楚，不能笼统、含糊。,.,三.现病史Inquiryofthehistoryofpresentillness现病史是指围绕主诉从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化，以及治疗的经过。现病史应从发病情况、病变过程、诊治经过和现在症状等四个方面进行询问。,.,1.发病情况主要包括发病时间的新久，是突然发作，还是缓慢发生；发病原因或诱因；最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等。*凡起病急、时间短者，多为外感病，多属实证。*凡患病已久，反复发作，经久不愈者，多为内伤病，多属虚证，或属虚实夹杂证。,.,2.病变过程医生了解病人的病变过程，一般可按疾病时间先后顺序进行询问。如某一阶段出现哪些症状，症状的性质、程度有何变化，何时好转或加重，何时出现新的病情，病情有无变化规律等。通过询问病变过程，对了解疾病邪正斗争情况，以及病情发展趋势有重要的临床意义。,.,3.诊治经过对初诊者，很有必要询问曾作过哪些检查，结果怎样；作过何种诊断，诊断的依据是什么；经过哪些治疗，治疗的效果及反应如何等。了解既往诊断和治疗的情况，可作为当前诊断与治疗的参考。4.现在症状虽然问现在症状也属问现病史的范畴，但因其包括的内容较多，是问诊的主要内容，故另列一节专门讨论。,.,四.既往史Inquiryofthehistoryofpastillness既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去曾患疾病约情况。问既往史，一般应注意从以下两方面进行询问。(一)既往健康状况(二)既往患病情况,.,四.既往史Inquiryofthehistoryofpastillness既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去曾患疾病约情况。问既往史，一般应注意从以下两方面进行询问。(一)既往健康状况(二)既往患病情况,.,六.家族史Inquiryoffamilyhistory*家族史包括询问与病人长期生活相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女等接触密切的人的健康和患病情况，必要时应注意询问直系亲属的死亡原因。*询问家族史，是由于某些遗传性疾病常与血缘关系密切；有些传染性疾病，如肺痨等，与生活接触有关。因而询问其家族病史，对诊断现患疾病具有一定的意义。,.,第三节问现在症Inquiryofthepresentsymptoms问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。一.问寒热Inquiryoffeverandcold二.问汗Inquiryofsweating三.问疼痛Inquiryofpain四.问头身胸腹Inquiryofhead,body,chestandabdomen五.问耳目Inquiryofearsandeyes,.,六.问睡眠Inquiryofsleep七.问饮食口味Inquiryofdietandpartiality八.问二便Inquiryofurinationanddefecation九.问经带Inquiryofmenstruation十.问小儿Inquiryofsymptomsinpediatrics,.,一.问寒热Inquiryoffeverandcold寒热即怕冷、发热，是疾病中极其常见的症状，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，是问诊的重点内容。问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。,.,寒，病人自觉怕冷的感觉，是病人的主观感觉。临床上有恶寒、恶风和畏寒之分。恶寒凡病人自觉怕冷，多加衣被，或近火取暖，仍感寒冷不缓解的，称为恶寒。恶风遇风则恶，避之可缓，多见于感受风邪汗出后，肌腠疏松。畏寒病人身寒怕冷，加衣被或近火取暖而寒冷能缓解的，称为畏寒。,.,热，指发热，除指病人体温高于正常者外，还包括病人虽体温正常，但自觉全身或某一局部发热，如五心烦热、手足心热等。临床常见寒热类型（一）恶寒发热（二）但寒不热（三）但热不寒（四）寒热往来,.,（一）恶寒发热恶寒发热指病人恶寒与发热同时出现，是表证的特征性症状。恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据，古人有“有一分恶寒，便有一分表证”之说。,.,由于感受外邪的性质不同，寒热症状又有轻重的区别，临床上常可分为以下三种类型：1.恶寒重发热轻患者感觉恶寒明显，并有轻微发热症状。是风寒表证的特征，由外感风寒所致。2.发热重恶寒轻患者感觉发热较重,同时又有轻微的怕冷症状。是风热表证的特征，由外感风热所致。3.发热轻而恶风患者感觉有轻微发热，并有遇风觉冷、避之可缓的症状，称为恶风，较恶寒轻。是伤风表证的特征，由外感风邪所致。,.,外感表证的寒热轻重，不仅与感受的病邪性质有关，而且与感邪的轻重和邪正盛衰有密切关系。病邪轻者恶寒发热俱轻病邪重者恶寒发热俱重邪正俱盛恶寒发热均较重邪盛正衰恶寒重，发热轻尽管恶寒发热是表证的特征性症状，但某些里证也可表现有寒热并见，临床应当详辨。,.,（二）但寒不热但寒不热是指病人只感怕冷而不觉发热的症状,是里寒证的寒热特征。其怕冷的产生，多为感受寒邪致病。根据发病的急缓和病程的长短，临床上又常可分为以下二种类型：1.新病恶寒指病人突然感觉怕冷，且体温不高的症状。并常伴有四肢不温，或有脘腹、肢体部冷痛，或呕吐泄泻，或咳喘痰鸣，脉沉紧等症。主要见于里实寒证。2.久病畏寒反映病人经常怕冷，四肢凉，得温可缓的症状。常兼面色淡白，舌淡胖嫩，脉弱等症，主要见于里虚寒证。,.,（三）但热不寒但热不寒是指病人只发热，而无怕冷之感的症状。多系阳盛或阴虚所致，是里热证的寒热特征。根据发热的轻重、时间、特点等不同临床上又可分为壮热、潮热和微热三种类型。1.壮热病人高热(体温39以上)持续不退，不恶寒只恶热的症状，称为壮热。常兼面赤、口渴、汗大多、脉洪大等热盛症状。多见于伤寒阳明经证和外感温热病气分阶段，属里实热证。,.,2.潮热发热如潮汐之有时，即按时发热，或按时热更甚的，称为潮热。临床常见的有日晡潮热与午后及夜间潮热。(1)日晡潮热常于申时即日晡(下午35时)之时发热明显，或热势更甚，称日晡潮热。常见于阳明腑实证，故又称为阳明潮热。临证常兼有口渴冷饮，腹满硬痛，大便秘结等症。,.,(2)午后及夜间潮热病人午后及夜间潮热，并表现有五心烦热，骨蒸发热等特点者，属虚热证。系阴液亏损，阴不制阳，相对阳盛，而生虚热所致。骨蒸潮热热有自骨内向外透发的感觉者称骨蒸潮热。身热夜甚病人发热以夜间为甚者，称为身热夜甚。常是温病热入营分、血分，灼伤营阴的主要标志之一。,.,3.微热发热不高，体温一般不超过38，或仅自觉发热者，称为微热。微热大多发病时间较长，病因病机较为复杂，多见于温病后期和某些内伤杂病。(1)气虚发热长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗等症者。(2)阴虚发热时有低热，兼颧红、五心烦热等到症者。(3)气郁发热每因情志不舒而时有微热，兼胸闷、急躁易怒等症者，亦称郁热。(4)小儿夏季热小儿夏季气候炎热时长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗等症，至秋凉自愈者，多属气阴两虚发热。,.,（四）寒热往来寒热往来是指病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是邪正相争，互为进退的病理表现，为半表半里证的寒热特征，可见于少阳病和疟疾。临床上常有以下两种类型：1.寒热往来，发无定时即指病人自觉时冷时热，一日发作多次而无时间规律，可见于少阳病，主半表半里证。,.,2.寒热往来，发有定时指病人恶寒战栗与高热交替发作，每日或二、三日发作一次，发有定时的症状。并常兼有头痛剧烈、口渴、多汗等症，常见于疟疾。此外，气郁化火及妇人热入血室等，有时也可出现寒热往来，似疟非疟，临床应结合病史及其他兼证详细辨识。,.,二.问汗Inquiryofsweating汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成。正常汗出有调和营卫，滋润皮肤，调节体温等作用。生理性出汗病理性出汗-若当汗出而无汗，不当汗出而多汗，或仅见身体的某一局部汗出。,.,询问时，应首先询问病人汗出的有无。若有汗，再进一步询问汗出的时间、多少、部位及其主要兼证；若无汗，则应重点询问其兼证：（一）有汗无汗（二）特殊汗出（三）局部汗出,.,（一）有汗无汗在疾病过程中，尤其对外感病人，询问汗的有无，是判断感受外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据。,.,1.表证无汗-多见于外感风寒所致的伤寒表实证。2.里证无汗-多见于津血亏耗、或阳气不足。3.表证有汗-多见于外感风邪、外感风热。4.里证有汗-多见于里热证；亦可见于里虚证。,.,（二）特殊汗出所谓特殊汗出，是指具有某些特征的病理性汗出。主要有下列四种：1.自汗-日间醒时经常汗出不止，活动之后更甚的症状。常见于气虚、阳虚证。2.盗汗-病人入睡之后汗出，醒后则汗止的症状。多见于阴虚内热证。若气阴两虚，临床常自汗、盗汗并见。,.,3.绝汗-在病情危重的情况下，出现大汗不止的症状，是亡阴或亡阳的表现，故又称脱汗。若病势危重，在高热烦渴，脉细数或疾的情况下，而见汗出如油，热而粘手者，为亡阴之汗。若病势危重，在身凉肢厥，脉微欲绝的情况下，而见大汗淋漓，汗稀而凉者，属亡阳之汗。,.,4.战汗-病人先见全身恶寒战栗而后汗出的症状(病势沉重之时)。战汗是邪正相争，病变发展的转折点，应注意观察病情的变化。汗出热退，脉静身凉邪去正复之佳象。汗出而身热不减仍烦躁不安脉来疾急邪胜正衰之危候。,.,（三）局部汗出身体的某一部位汗出，也是体内病变的反映。临床常见1头汗2半身汗出3手足心汗4心胸汗,.,1头汗又称但头汗出，是指仅见头部或头项部汗出较多症状。原因(1)上焦热盛，迫津外泄，故见头汗，多兼面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、脉数等。(2)中焦湿热蕴结，湿郁热蒸，逼津上越，而致头汗，常兼肢体困重、身热不扬、苔黄腻等。,.,(3)由于阴寒内盛，元气将脱，虚阳上越，津随阳泄，则见头额冷汗不止，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝，是亡阳之象。(4)在进食辛辣、热汤、饮酒之时，而使阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗，若素体阳气偏盛，则尤为常见。,.,2半身汗出是指病人仅一侧身体汗出的症状。即指身体一半出汗，另一半无汗，或见于左侧，或见于右侧，或见于上半身，或见于下半身。无汗的半身是病变的部位。多见于中风病、痿证及截瘫病人。,.,3.手足心汗是指病人手足心汗出的症状。手足心微汗出者，一般为生理现象；若手足心汗出过多，则为病理现象。手足心汗出过多，伴口咽干燥，五心烦热，脉细数者，多为阴经郁热熏蒸所致。手足心汗出连绵不断，兼烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者，多属阳明热盛之故。手足心汗出过多，伴头身困重，身热不扬，苔黄腻者，多由中焦湿热郁蒸所引。手足心汗出过多，伴纳少，便溏，神疲乏力者，多由脾虚，津液旁达四肢引起。,.,4.心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多的症状。多见于虚证。如有神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠等症，-多属心脾两虚；若见心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软等症，-多属心肾不交。,.,三.问疼痛Inquiryofpain疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。实性疼痛多因感受外邪，或气滞血瘀，或痰浊凝滞，或食滞、虫积、结石等，阻滞脏腑、经络，闭塞气机，使气血运行不畅，即所谓“不通则痛”，属因实而致痛。虚性疼痛多因气血不足，或阴精亏损，使脏腑经络失养，即所谓“不荣则痛”，属因虚而致痛。,.,问疼痛，应注意询问疼病的部位、性质、程度、时间及喜恶等。(一)问疼痛的性质(二)问疼痛的部位,.,(一)问疼痛的性质由于导致疼痛的病因、病机不同，因而疼痛的性质特点各异,故询问疼痛性质持点，可辨疼痛的原因与病机。,.,1胀痛指疼痛兼有胀感的症状，是气滞作痛的特点。但头目胀痛，则多见于肝阳上亢或肝火上炎的病证。2刺痛指疼痛如针刺之状。是瘀血致痛点。刺痛以胸、胁、脘、腹等处较为常见，多是瘀血阻滞，血行不畅所致。,.,3冷痛指疼痛有冷感而喜暖的症状。常见于腰脊、脘腹及四肢关节等处。因寒邪阻络所致者，属实证；阳气不足，脏腑、肢体失于温煦而致者，属虚证。4灼痛指疼痛有灼热而喜凉的症状。常因火邪窜络，或阴虚火旺，组织被灼所致。火邪窜络所致者为实证，阴虚火旺所致者为虚证。,.,5重痛指疼痛兼有沉重感的症状。多因湿邪困阻气机而致。但头部重痛，亦可有因肝阳上亢，气血上壅所致者。重痛常见于头部、四肢、腰部以及全身。6酸痛指疼痛兼有酸软感的症状。多因湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅所致。亦可因肾虚骨髓失养引起。,.,7绞痛指疼痛剧烈，如刀绞割的症状。多因有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致。如心脉痹阻引起的“真心痛”；结石阻塞尿路引起的小腹痛；寒邪内侵肠胃所致的脘腹痛，往往都具绞痛的特点。8空痛指疼痛兼有空虚感的症状。多由气血精髓亏虚，组织器官失其荣养所致。一般多见于头部或小腹部。,.,9隐痛指疼痛不甚剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休的症状。一般多由精血亏损，或阳气不足，阴寒内盛，机体失却充养、温煦而致。常见于头、胸、脘、腹等部位。10走窜痛指疼痛部位游走不定，或走窜攻冲作痛的症状。其中胸胁脘腹疼痛而走窜不定的，常称为窜痛，多因气滞所致；肢体关节疼痛而游走不定的，常称为游走痛，多见于风湿痹病，因风邪偏胜所致,.,11固定痛指病痛部位固定不移的症状。若胸胁脘腹等处固定作痛，多是瘀血为患；若四肢关节疼痛固定不移，多为寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀所致。12掣痛指抽掣牵扯而痛，由一处而连及它处的症状。也常称为引痛、彻痛。多因筋脉失养或阻滞不通所致，由于肝主筋，所以掣痛多与肝病有关。,.,新病、疼痛痛势较剧，持续不懈痛而拒按者-实证久病、疼痛病势较轻，时痛时止痛而喜按者-虚证,.,(二)问疼痛的部位1头痛是指整个头部或头的某一部位疼痛的症状。如:阳明经头痛-前额连眉棱骨痛者太阳经头痛-后头连项痛者少阳经头痛-头两侧痛者厥阴经头痛-颠顶痛者,.,2胸痛是指胸部正中或偏侧等胸的某一部位疼痛的症状。由于胸居上焦，内藏心肺，故胸痛多为心肺病变有关。肋软骨炎、肋间神经痛、肺癌、胸部外伤等也可导致胸痛。,.,3胁痛指胁的一侧或两侧疼痛的症状。胁痛多与肝胆病变有密切关系。4胃脘痛指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛的症状，又称胃脘痛。进食后病势加剧者，多属实证；进食后疼痛缓解者，多属虚证；胃脘剧痛暴作，出现压痛及反跳痛者多因胃脘穿孔所致；若胃脘疼痛失去规律，痛无休止而明显消瘦者应考虑胃癌的可能。临床应根据病史，结合疼痛的性质和兼症进行辨证。,.,5腹痛是指剑突下耻骨毛际以上(胃脘所在的部位除外)的腹部疼痛，或其中某一部位疼痛的症状。腹部的范围较广，可分为大腹、小腹、少腹三部分脐以上为-大腹-属脾胃脐以下至耻骨毛际以上为-小腹-属肾膀胱大小肠胞宫小腹两侧为-少腹-属足厥阴肝经所过之处,.,6背痛是指自觉背部疼痛的症状。脊痛不可俯仰者，多因寒湿阻滞或督脉损伤所致；背痛连及项部，常因风寒之邪客于太阳经而致；肩背作痛，多为风湿阻滞，经气不利所引起。7腰痛是指腰脊正中，或腰部两侧疼痛的症状。腰指躯干后部季肋以下、髂嵴以上的部位。腰部中间为脊骨，两侧为肾所在部位，故称“腰为肾之府”。,.,8四肢痛是指四肢的肌肉、筋脉、关节等疼痛的症状。多因风、寒、湿邪侵袭，或因风湿郁而化热，或痰瘀、瘀热阻滞气血运行所致。亦可因脾胃虚损，水谷精微不能布达于四肢而引起。若独见足跟或胫膝酸痛的，多因肾虚所致，常见于老年人或体弱之人。,.,9周身痛是指头身、腰背、四肢等部位皆觉疼痛的症状。新病周身疼痛者，多属实证，以感受风寒、风湿或湿热疫毒所致者居多。久病卧床不起而周身作痛者，则多属虚证，常因气血亏虚，形体失其荣养所致。,.,四.问头身胸腹Inquiryofhead,body,chestandabdomen问头身胸腹，主要包括头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木、阳痿、遗精，以及恶心、神疲、乏力、气坠、胆怯、身痒等症。,.,(一)头晕(二)胸闷(三)心悸(四)胁胀(五)脘痞(六)腹胀(七)身重(八)麻木,.,(一)头晕头晕是患者自觉头脑有晕旋之感，轻者闭目即止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立的症状。肝火上炎：头晕而胀，烦躁易怒，舌红，脉弦数者。肝阳上亢：头晕胀痛，耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细，每因恼怒而加剧者。,.,气血亏虚：头晕头晕面白，神疲体倦，舌谈，脉细，每劳累而加重者。痰湿内阻：头晕头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻者。瘀血阻滞：脑络头晕外伤后头晕刺痛者。,.,(二)胸闷指病人自觉胸部有痞塞满闷的症状，又称胸痞。本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系另外，气管、支气管异物，气胸，以及肝气郁结等，均可导致胸闷。,.,(三)心悸是指病人经常自觉心跳、心慌、悸动不安，甚至不能自主的一种症状。心悸包括怔忡与惊悸，多是心神或心脏病变的反映。惊悸由于受惊而致心悸，或心悸易惊，恐惧不安者，称为惊悸。常由外因所引起，如目见异物，遇险临危等心神浮动，心气不定而心悸者，多时发时止。惊悸的全身情况较好，其病情较轻。怔仲心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹者，谓之怔仲。怔仲常是惊悸的进一步发展，多由内因所引起，劳累即发，持续时间较长，全身情况较差，其病情较重。,.,(四)胁胀指病人自觉一侧或两侧胁部有胀满不舒的症状。由于肝胆居于右胁，其经脉均分布于两胁，故胁胀多与肝胆病变有关。胁胀易怒，脉弦多为情志不舒，肝气郁结所致胁胀口苦，舌苔黄腻多因肝胆湿热所致肋胀而肋间饱满，咳唾引痛多因饮停胸肋所致,.,(五)脘痞指病人自觉胃脘部胀闷不舒的症状，又称脘胀。脘痞是脾胃病变的反映。脘痞，嗳腐吞酸者多为饮食伤胃脘痞，食少，便溏者多属脾胃虚弱脘痞，饥不欲食，干呕者多为胃阴亏虚脘痞，纳呆呕恶，苔腻者多为湿邪困脾脘痞，胃有振水声者多为饮邪停胃,.,(六)腹胀指病人自觉腹部胀满，痞塞不舒，甚则如物支撑的症状。腹胀有虚实之分腹胀喜按者，属虚证，多因脾胃虚弱，失于健运所致；腹胀拒按者，属实证，多因食积胃肠，或实热内结，阻塞气机而引起。,.,(七)身重指病人自觉身体有沉重酸困感的症状。本症主要与水湿泛溢及气虚不运有关，大多与肺、脾二脏病变关系密切。此外，温热之邪，耗伤气阴，机体失却濡养，也可有身重之感。,.,(八)麻木指病人肌肤发麻，或感觉减退，甚至消失的症状，亦称不仁。麻木多因气血亏虚、风寒入络、肝风内动、风痰阻络，肌肤、筋脉失养所致，临床应结合伴随症状进行鉴别。,.,五.问耳目Inquiryofearsandeyes耳目为身体的感觉器官，分别与内脏、经络有密切联系。询问耳目情况，不仅可了解耳目局部有无病变，并且可帮助推断全身生理变化，以及肝、胆、肾、三焦和其它脏腑的病变。(一)问耳(二)问目,.,(一)问耳1耳鸣是指病人自觉耳内鸣响的症状，如闻蝉鸣，或如琴声。耳鸣有虚实之分。虚证耳鸣渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者。常是肝肾阴虚，肝阳上扰所致；或由肾虚精亏，髓海不充，耳失所养而成。实证耳鸣突发耳鸣，声大如蛙聒，或如潮声，按之鸣声不减者。多因肝胆火盛，上扰清窍所致。,.,2耳聋指患者有不同程度的听力减退，甚至听觉完全丧失的症状。实证耳聋耳暴聋者。常由肝胆火逆，上壅于耳，清窍失灵而成或温病热邪蕴结上焦，蒙蔽清窍所致耳聋。较易治。虚证耳聋久病耳渐聋者。多因精气虚衰，不能上充清窍所致。较难治。,.,3重听是指病人自觉听力减退，听音不清，声音重复的症状。虚证重听日久渐致重听者居多。常因肾之精气虚衰，耳窍失荣所致。多见于年老体衰的患者。实证重听耳骤发重听者居多。常因是痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍。4耳胀、耳闭耳胀是指自觉耳内胀闷不适的症状。耳闭是指耳内胀闷，且有堵塞感，听力减退的症状。,.,(二)问目1目痒是指眼睑、眦内或目珠有痒感的症状，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。目痒甚者，多属实证。如两目痒如虫行，伴有畏光流泪，并有灼热之感，是肝经风火上扰所致。两目微痒而势缓者，多属血虚，目失濡养所致，亦可见于实性目痒初起或剧痒渐愈，邪退正复之时。,.,2目痛指病人自觉单目或双目疼痛的症状。目痛可见于许多眼科疾病，原因较为复杂。痛剧者，多属实证痛微者，多属虚证,.,3目眩亦称眼花，是指病人自觉视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动之感的症状。实证目眩风火上扰清窍，或痰湿上蒙清窍所引起的目眩，多兼有面赤、头胀、头痛、头重等邪壅于上的征象。虚证目眩中气下陷，清阳不升，或肝肾不足，精亏血虚，以致目窍失于充养所致的目眩，常伴有神疲、气短或头晕、耳鸣等虚性征象，多见于年老体弱，或久病体衰之人。,.,4目昏雀盲歧视目昏-是指视物昏暗不明，模糊不清的症状。雀盲-是指白昼视力正常，每至黄昏视物不清的症状，如雀之盲，又称雀目、鸡盲、夜盲。歧视-是指视一物成二物而不清的症状。目昏、雀盲、歧视三者，均为视力有不同程度减迟的病变，有各自的特点，但其病因、病机基本相同，多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人。,.,六.问睡眠Inquiryofsleep睡眠是人体生理活动的重要组成部分，是人的一种生理现象。临床常见的睡眠失常有失眠、嗜睡。1.失眠失眠又称不寐或不得眠，是指病人经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而不酣时易惊醒，甚至彻夜不眠的症状，并常伴见多梦。失眠多是由于机体阴阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍的病理表现。,.,2.嗜睡嗜睡是指病人不论昼夜，睡意很浓，经常不自主地入睡的症状。又称多寐、多眠睡。嗜睡多是由于机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛或痰湿内盛所致的病理表现。嗜睡与昏睡、昏迷不同，昏睡、昏迷难以呼醒，强行呼醒仍神志模糊，甚至呼之不醒。,.,七.问饮食口味Inquiryofdietandpartiality问饮食口味是指对病理情况下的口渴、饮水、进食、口味等的询问。(一)口渴与饮水(二)食欲与食量(三)口味,.,(一)口渴与饮水口渴是指口中干渴的感觉。饮水是指实际饮水量的多少。口渴与饮水，是密切相关的两个症状。口渴与饮水的异常主要反映体内津液的盈亏和输布情况，以及证候的寒热虚实。1.口不渴饮指口不渴，亦不欲饮。提示津液未伤，多见于寒证、湿证。或为无明显燥热的病证，因津未伤，亦可见口不渴饮的症状。,.,2口渴欲饮指口干，欲饮水，饮水则舒的症状。津液耗伤阴液亏少，或气化不利，津液输布障碍，均可致津液不能上承于口，而见口渴欲饮。（1）口渴多饮指病人口渴明显，饮水量多的症状。是津液损伤的临床表现。临床常见的有以下几种情况:,.,高热伤津大渴喜冷饮，兼有面赤，汗出，脉洪数者，多属里热炽盛，津液大伤、饮水自救的表现。消渴病口渴多饮，小便量多，多食易饥，体渐消瘦者。多由肾虚水不化津而下泄所致。汗、吐、下、利后耗伤津液大汗或剧烈吐下后，或大量利尿后耗伤津液，出现口渴多饮。此外，口干微渴，兼发热，微恶风寒，咽喉肿痛者，多见于外感温热病初期，伤津较轻。,.,（2）渴不多饮指病人虽有口干或口渴感觉，但又不想喝水或饮水不多的症状。是轻度伤津液或津液输布障碍的表现。可见于阴虚、湿热、痰饮、瘀血等证。湿热证渴不多饮，兼见身热不扬，头身困重，脘闷，苔黄腻者。温病营分证渴不多饮，兼身热夜甚，心烦不寐，舌红绛痰饮内停病人渴喜热饮，但饮量不多，或水入即吐，兼见头晕目眩，胃肠有振水音者。瘀血内阻口干，但欲漱水而不欲咽，兼见舌有紫色瘀斑,.,(二)食欲与食量食欲是指进食的要求和对进食的欣快感觉。食量是指实际的进食量。由于胃主受纳，腐熟水谷，脾主运化，转输水谷精微，故食欲与食量与脾胃功能的关系十分密切。,.,1食欲减退又称不欲食、食欲不振与纳呆。是指病人进食的欲望减退，甚至不想进食的症状。食欲减退是疾病过程中常见的病理现象，主要是脾胃疾病的反映。新病食欲减退，一般是正气抗邪的保护性反应，故病情较轻预后良好。久病食欲减退，兼神疲倦怠，面色萎黄，舌淡，脉虚者，多属脾胃虚弱。食少纳呆，伴有头身困重，脘闷腹胀，舌苔厚腻者，多为湿盛困脾，或饮食停滞，脾胃运化不及,.,2厌食指病人厌恶食物，或恶闻食味的症状，或称恶食嗳气酸腐，脘腹胀满，多见于食积，多属饮食不节，停滞胃腑，腐熟水谷功能失常。厌食油腻之物，兼胸闷呕恶，脘腹胀满者，多属脾胃湿热。厌食油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，身热不扬者，为肝胆湿热。孕妇若有厌食反应，多因妊娠后冲脉之气上逆，影响胃之和降，一般属生理现象。但严重者为妊娠恶阻，是妊娠期常见的疾患。,.,3消谷善饥指病人食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多的症状，亦称多食易饥。消谷善饥，兼多饮多尿，形体消瘦者，多见于消渴病，乃胃火炽盛，腐熟太过所致。多食易饥，兼大便溏泄者，属胃强脾弱。所谓胃强，是指胃腐熟功能过亢，故多食易饥；所谓脾弱，是指脾运化水谷功能减弱，故大便溏泄。,.,4饥不欲食是指病人虽有饥饿感，但不欲进食，或勉强进食，进食量亦很少的症状。多因胃阴不足，虚火内扰所致。虚火内扰则易于饥饿，阴虚胃弱，受纳腐熟水谷功能减退，故不欲食。此外，蛔虫内扰有时亦可见饥不欲食的症状。,.,5偏嗜食物或异物指嗜食生米、泥土等的症状，多见于小儿虫积。妇女妊娠期间，偏嗜酸辣等食物，为生理现象，不属病态。正常人由于地域与生活习惯的不同，常有饮食偏嗜，一般不会引起疾病。但若偏嗜太甚，则有可能导致病变。,.,6食量变化主要是指进食量的变化。疾病过程中，食欲恢复，食量渐增，是胃气渐复，疾病向愈之兆。若食欲逐渐不振，食量渐减，是脾胃功能逐渐衰弱的表现，提示病情加重。若久病或重病患者，本来毫无食欲，甚至不能食，突然欲食或暴食，称为“除中”，是脾胃之气将绝的征象，常危在旦夕，为假神的表现之一。,.,(三)口味口味是指口中有异常的味觉或气味，常是脏腑、特别是脾胃病变的反映。1口淡指病人味觉渐退，口中乏味，甚至无味的症状。多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃之证。2口甜指病人自觉口中有甜味的症状。过食肥甘，滋生湿热，或外感湿热，蕴结于脾胃，与谷气相博，上蒸于口，致口中甜而粘腻不爽，舌苔黄腻；口甜亦可因脾虚而致，但舌苔薄净，口中涎沫亦稀薄。,.,3口粘腻指病人自觉口中粘腻不爽的症状，常伴舌苔厚腻。多由湿浊停滞、痰饮食积等所致。口粘腻常与味觉异常同见，如粘腻而甜，多为脾胃湿热，粘腻而苦，多属肝胆湿热。4口酸指病人自觉口中有酸味，或泛酸，甚则闻之有酸腐气味的症状。多由脾胃消化不良，食滞不化，腐化生酸。上泛于口，亦可由肝气郁结，横逆犯胃，肝胃不和，胃失和降，而泛吐酸水。,.,5口苦指病人自觉口中有苦味的症状。多见于心火上炎或肝胆火热之证。6口涩指病人自觉口有涩味，如食生柿子感觉的症状。每多与舌燥同时出现。为燥热伤津，或脏腑阳热偏盛，气火上逆所致。7口咸指病人自觉口中有咸味的症状。多与肾虚及寒水上泛有关。,.,八.问二便Inquiryofurinationanddefecation大小便的排出是正常的生理现象，如排泄异常，属病理表现。(一)大便(二)小便,.,(一)大便健康人般每日或隔日大便一次，排便通畅，干湿适中，成形不燥，多呈黄色，便内无脓血、粘液及未消化的食物等。便次、便质以及排便感的异常，主要有下列情况：1.便次异常2.便质异常3.排便感异常,.,(一)大便健康人般每日或隔日大便一次，排便通畅，干湿适中，成形不燥，多呈黄色，便内无脓血、粘液及未消化的食物等。便次、便质以及排便感的异常，主要有下列情况：1.便次异常2.便质异常3.排便感异常,.,1.便次异常主要指排便次数的异常增多或减少，临床常见的有便秘和泄泻。,.,(1)便秘又称大便艰，是指大便秘结不通，排便时间延长，便次减少，或欲便而艰涩不畅的症状。病人高热便秘、腹满胀痛、舌红苔黄燥者，属实热证，是热盛伤津、大肠燥化太过所致。病人面色苍白、喜热饮、大便秘结、脉沉迟者，是冷秘，因阴寒内结，导致肠道气机滞塞所致。病人便干，舌红少苔，脉细数者，属阴虚，是因阴液亏虚，肠道失润所致。久病、老年或产后便秘，多属气液两亏。,.,(2)泄泻又称腹泻，是指便次增多，便质稀薄，甚至便稀如水样的症状。新病泻急者多属实证病久泄缓者多属虚证,.,病人纳少腹胀、大腹隐痛、大便溏泄者，属脾虚。病人黎明前腹痛作泄，泄后则安，腰膝痠冷者，属肾阳虚。因命门火衰，不能温煦脾土，脾寒运化失职所致。病人脘闷嗳腐，腹痛泄泻，泻后痛减者，属伤食。病人泻下黄糜，腹痛，肛门灼热者，多属湿热之邪伤及肠腑。病人情志抑郁，腹痛作泻，泻后腹痛减者，属肝郁乘脾。,.,2.便质异常(1)完谷不化病人大便中经常含有较多未消化的食物的症状。多见于脾胃虚寒或肾虚命门火衰所致的泄泻；亦可见于新病食滞胃肠者。(2)溏结不调病人大便时干时稀的症状。多因肝郁脾虚，肝脾不调而致。若大便先干后稀，多属脾胃虚弱。(3)脓血便又称大便脓血，是指病人大便中夹有脓血粘液，多见于痢疾或肠癌。,.,（4）便血是指血自肛门排出，包括血随便出，或便黑如柏油状，或单纯下血的症状。多因脾胃虚弱，气不统血或胃肠积热、湿热壅积、气血瘀滞等所致。血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状者，叫做远血，多见于胃脘等部位的出血。若便血鲜红，血附在大便表面或于排便前后滴出者，谓之近血，多见于内痔、肛裂、息肉痔及锁肛痔（直肠癌）等肛门部的病变。,.,3排便感异常主要是指病人排便时肛门口的异常感觉。常见的排便感异常主要有肛门灼热、里急后重、排便不爽、滑泻失禁和肛门气坠等。(1)肛门灼热指排便时病人自觉肛门有灼热感的症状。多因大肠湿热下注，或大肠郁热下迫直肠所致，见于热泻或湿热痢。(2)里急后重指便前腹痛，时时欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数的症状。多因湿热内阻、肠道气滞所致，为痢疾主症之一。,.,(3)排便不爽指排便不通畅，有滞涩难尽之感的症状。腹痛，泻下黄糜，粘滞不爽，是湿热蕴结，肠道气机传导不畅；腹痛腹泻而排出不爽，兼腹胀矢气者，为肝气犯脾，肠道气滞；便泄不爽，夹有未消化食物，酸腐臭秽难闻，泻后腹痛减轻者，见于伤食泄泻。,.,(4)滑泻失禁指大便不能随意控制，滑出不禁，甚则便出而不自知的症状，又称滑泻。多因脾肾虚衰、肛门失约所致。见于久病体虚，年老体衰，或久泻不愈的患者。新病腹泻势急而大便未能控制、或是神志昏迷而大便自行流出，虽亦为肛门失约，但不是脾肾虚衰。,.,(5)肛门气坠指肛门有下坠之感，甚则脱肛的症状。常于劳累或排便后加重，多属脾虚中气下陷所致。常见于久泻或久痢不愈的患者。,.,(二)小便健康成人在般情况下，日间排尿35次，夜间01次，一昼夜总尿量约10001800m1。尿量和尿次的多少受温度（气温、体温）、饮水、出汗、年龄等因素的影响。了解小便有无异常变化，可诊察体内津液的盈亏和有关脏腑的气化功能是否正常。主要包括：1尿量异常2尿次异常3排尿感异常,.,1尿量异常(1)尿量增多尿次、尿量皆明显超过正常量次的症状。小便清长量多者，属虚寒证，因阳虚不能蒸化水液，水津直趋膀胱所致。多尿、多饮、多食，而形消瘦者，为消渴病。,.,(2)尿量减少尿次、尿量皆明显少于正常量次的症状。多由热盛津伤、腹泻伤津、或汗吐下伤津，以致小便化源不足；或因肺、脾、肾功能失常，气化不利，水湿内停；或湿热蕴积，或尿路损伤、阴塞等，水道不利所致。,.,2尿次异常(1)小便频数指排尿次数增多，时欲小便的症状。新病小便频数，短赤而急迫，是下焦湿热。久病小便频数，量多色清，夜间尤其，为下焦虚寒，多因肾阳不足，肾气不固，膀胱失约所致。,.,(2)癃闭小便不畅，点滴而出为癃，小便不通，点滴不出为闭，一般统称为癃闭。因肾阳不足，阳不化水，或由气化无力，开合失司所致者，多属虚证。若因湿热下注，或有瘀血、结石阻塞而成者，多属实证。,.,3.排尿感异常(1)小便涩痛指排尿时病人自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞不畅的症状。可因湿热内蕴、热灼津伤、结石或瘀血阻塞、肝气郁结、阴虚