糖尿病分级管理PPT课件.ppt

糖尿病分级管理,.,我国20岁以上成年人糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期病变比例高达15.5%成人糖尿病总数已达9240万60.7%的患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗已发现的糖尿病患者中，血糖控制率15%63.56%即使在发达国家，仍有约2/3的患者得不到有效的管理,糖尿病现状,糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病限于目前医学水平，糖尿病仍是终身疾病，对患者终身的密切医疗关注是有必要的糖尿病的控制不仅仅是药物治疗，还包括健康教育、医学营养治疗、运动治疗及患者的自我管理糖尿病的控制不是传统意义的治疗，而是系统的管理,为什么要开展糖尿病管理,基层医疗机构专科管理模式糖尿病教育护士：定期健康教育全科医师：糖尿病患者的随访管理专科医师：对难以控制的患者进行治疗营养医师、运动康复师、患者及其家属眼科、心血管科、肾病科、心理科,管理模式,1、疾病的自然进程2、糖尿病的临床表现3、糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症4、个体化的治疗目标5、个体化的生活方式干预措施和饮食计划6、规律运动和运动处方7、饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术,管理的关键：健康教育,8、自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施9.自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧10.口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧11.当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施12.糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护,管理的关键：健康教育,健康教育讲座随诊健康教育电话、短信健康教育网络健康教育对象：患者、家人,健康教育方式及对象,免费提供4次免费血糖检查，至少进行4次面对面随访随访方式：患者来门诊就诊、上门巡诊随访实施人员：公卫医师、责任医师随访记录,管理流程,一、初访体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动、四肢浅感觉化验检查：血糖、HbA1c、血脂、尿常规、肝肾功能特殊检查：眼底检查、心电图、神经肌电图。若条件允许，检测尿微量白蛋白和尿肌酐制定管理方案：控制目标、治疗措施建立糖尿病患者专档,随访流程,二、随访：分级管理对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访（1个月、3个月）,管理流程,二、随访：分级管理对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访,管理流程,二、随访：分级管理对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况,管理流程,双向转诊上转FPG16.7mmol/L或FPG3.9mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg有意识或行为改变、呼气有烂苹果样气味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速（心率超过100次/分钟）体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,管理流程,双向转诊下转血糖、血压等控制平稳，患者一般情况可,管理流程,管理流程,临床监测方案,管理流程,一、管理率低患者不接受管理：对医生不信任、对管理抱怀疑态度基层医疗机构医务人员的认知水平、人员不足、低下的薪酬基药制度的影响双向转诊制度不健全：政府的引导、医院间的合作,管理中存在的问题及解决思路探讨,二、失访未主动跟踪患者不接受服务,管理中存在的问题及解决思路探讨,三、工作量大、漏访花费大量的时间填写随访服务表，结果表格保存在档案室的故纸堆中，在每年的基本公共卫生服务考核的时候才从尘封的历史中找出来患者就诊后无法主动预约下次随访、就诊，糖尿病管理与普通门诊治疗并无差别,管理中存在的问题及解决思路探讨,管理模式的困惑谁来管？门诊医师？公卫医师？绩效激励机制：如何体现多劳多得？,管理中存在的问题及解决思路探讨,以电子健康档案为基础的社区卫生服务管理系统糖尿病随访管理系统健康教育系统主动预约系统移动健康新概念绩效统计系统区域卫生信息化建设,基于电子健康档案的糖尿病管理探讨,电子健康档案,糖尿病随访记录,糖尿病专档,血糖曲线,我院于2007年试行社区卫生服务信息化管理系统2010年6月至2012年6月开展基于电子健康档案的糖尿病管理研究课题研究选取2010年6月至2012年3月在我院管理的163例2型糖尿病患者观察血糖、HbA1c、血脂、血压、BMI、药费、患者的认知能力及治疗行为等指标规范管理率达96.8%，药费明显降低,基于电子健康档案的糖尿病管理探讨,基于电子健康档案的糖尿病管理探讨,基于电子健康档案的糖