结肠镜医学PPT课件.ppt

,电子结肠镜,内镜的发展,_硬式内镜：1795年1932年_半屈式内镜：1932年1957年_纤维内镜：1957年1983年_电子内镜：1983年至今,电子内镜的特点,图像逼真，清晰度高可同时多人观看，有利于教学；在治疗时，有利于术者的助手的紧密配合,电子内镜的特点,分辨率高，有利于对细小病变的诊断有更强的放大功能（80100倍）,电子内镜的特点,色彩强调，构造强调。色素内镜（碘、美蓝等）图像保存（光盘、录像等）更有利于进行治疗。,结肠镜按插入水平分为,初级者、中级者、高级者,.,初级者,开始或已从事结肠镜检查不久的医生。因其检查次数不足300例，所以送达盲肠的插入成功率仍处于不稳定状态。对肠道走行简单的患者，能够将内镜插入盲肠。,中级者,对于结肠走行规律的患者能够确保插入成功，但约30%患者插入比较困难。一般来说相当于用单人操作法行结肠镜检查300例以上者。处于这一阶段的医生，其目标是对90%以上的患者都能够顺利地进行全结肠镜检查。,高级者,95%以上的患者都能达盲肠。当其遇到曾作过腹部手术的患者，乙状结肠冗长的患者，也需要花费一些时间5分钟内,长者10分钟以内抵达盲肠。平均3分钟左右插入。,某医生的盲肠到达率的变化情况,五个学习阶段,第1阶段看,见习高级者的操作图像记忆训练学习早期大肠癌的概念及腺管开口形态的基础知识,第2阶段开始操作,进行乙状结肠的内镜检查，了解其基本技术早期大肠癌诊断学的实施,第3阶段,开始进行全大肠内镜检查及其基本技术的实践以10分钟为限，过时由高级者替换,第4阶段,进行全大肠内镜检查，应用基本技术，进行热凝固及息肉切除的实践进行早期和进展期大肠癌的研究,第5阶段,进行全大肠内镜检查、行内镜下粘膜切除术(EMR，EPMR)等内镜的治疗,电子结肠镜-适应症,腹泻、便秘、便血、下腹痛、贫血（原因不明）、腹部包块X线钡灌肠有异常者（溃疡、狭窄、息肉、癌肿、憩室等）炎性肠病的诊断与随访结肠肿瘤的术前诊断与随访需行止血或息肉摘除等治疗者,电子结肠镜-禁忌症,肛门、直肠严重狭窄急性重度结肠炎，如重症痢疾、溃疡性结肠炎等急性弥漫性腹膜炎及胃肠穿孔妊娠妇女严重心肺功能不全、精神失常或昏迷者完全性肠梗阻。,电子结肠镜检查前准备,术前12日进少渣半流饮食，当日禁食肠道清洁(各家不同)向病人做好解释工作，消除患者恐惧心理术前用药：镇静剂、解痉剂,电子结肠镜操作,插入法,由美国的Shinya博士创立的单人操作法(onemanmethod)被认为是现今结肠镜插入法的基本手法。田岛创立的双人操作法(twomenethod)即反“”字法。两种插入法是从完全不同的构思出发，诞生于几乎同一时期。,田岛方式,在X线透视下，具体操作是当结肠镜进入乙状结肠中段后将乙状结肠向逆时针方向旋转.推进结肠镜在荧光屏上可见反“”字走行，形成袢曲.从而使乙状结肠-降结肠移行部形成钝角状态，结肠镜便可顺利插入降结肠。,shinya方式,检查者是一个人，用其左手控制角度、送气、吸引，同时用右手插入及旋转内镜。遵照不使肠管过度伸展的原则，一边进行肠管的短缩化“钩住皱褶”，一边插入。这种方法可以说是目前使用的各种插入法的基本技术。,电子结肠镜操作原则,循腔进镜,结肠,结肠是指从盲肠到肛门之间的肠管，如果伸展开大约有1.51.8m长，收缩状态下大约长7080cm。,直肠,直肠从齿状线到直乙之间的长约15cm的范围。在直肠里，通常有上、中、下三个Houston瓣，其中的中Houston瓣位于腹膜折返部,直肠,中Houston瓣,直肠反转观察像,齿状线,直乙交界,特征：弯度急峻，内腔难以确认插入长度：15cm,乙状结肠,直肠上段与乙状结肠附着乙状结肠系膜，这两部分在腹腔内不固定，具有可动性，多呈大的弯曲状。在乙状结肠口侧的降结肠及其移行部分即乙状结肠降结肠曲(乙降交界)，对初学者来说，这里是结肠镜插入中最困难的部位之一。,乙状结肠,乙状结肠特征：乙状结肠看不见环形轮状皱襞,而呈左右交替出现的皱襞。,降结肠,降结肠特征：内腔小并呈直线。多有清洗液潴留,脾曲,脾曲：有时可见蓝斑。插入长度：40厘米.,横结肠,横结肠：内腔看起来象三角形，皱褶呈轮状,肝曲,肝曲：可见蓝斑(bluespot)，向画面右侧急剧弯曲。插入长度：60cm,升结肠,升结肠：皱褶很深。内腔近似于直线形。,盲肠,盲肠特征：可确认阑尾开口部及回盲瓣插入长度：7080cm,轴保持短缩法,在乙状结肠为使内腔向右转，则右旋镜身交替着穿过皱褶，这种操作称为回转穿行技术。而对横结肠的处理与乙状结肠正相反，又为使内腔向左转，采用左旋镜身插入。这种短缩法既可在短时间内插入又不给患者带来痛苦，是结肠镜检查的基本方法，希望务必掌握。,为什么轴保持短缩,图所示，抓住玩具蛇的尾部来控制头部时，在弯曲的状态下，是很难控制的，但在伸直的状态下却能控制自如。,电子结肠镜操作原则,适当钩拉,方向,进镜前进进镜进镜后退退镜退镜前进退镜退镜后退进镜,电子结肠镜操作原则,回转穿行技术(1),电子结肠镜操作原则,回转穿行技术(2),电子结肠镜操作原则,少量注气,“控制空气就是控制大肠”（日）工藤进英,过多的空气使肠管伸展，而出现急峻的弯曲。首先应在弯曲处的肛侧充分地吸气。由于吸气而使内腔退向眼前。与此同时肠管发生短缩并相对变直，从而取得了好像推进内镜的同样效果。,右旋短缩技术,防袢解袢,电子结肠镜操作原则,变换体位,依靠麻醉的结肠镜检查是危险的！,在全麻下，患者毫无反应，以致在肠管过度伸展下仍强行插入，就可能造成医疗事故（日）工藤进英,乙状结肠通过的三种类型【A型】,乙状结肠通过的三种类型【B型】,乙状结肠通过的三种类型【C型】,见于腹部手术后肠粘连或乙状结肠过长的患者。因为很难使乙状结肠变直，所以应对一个一个弯曲部都在反复抽吸空气的同时保持内镜与肠粘膜的至适距离，运用回转穿行技术缓慢推进内镜。特别是针对有肠粘连的患者，在内镜通过弯曲部之后，务必在抽吸空气的同时向后退镜，尽量使内镜呈直线状态。反复以上操作，使内镜进入降结肠。与其他两种类型的显著不同是：这种C型特征的肠管，缓慢而精确的操作及变换患者的体位是至关重要的。,【C型】,此种情况发生时该如何处理?,肠管的内腔呈水管状，插入的内镜却不能前进,肠管的内腔呈水管状，插入的内镜却不能前进?,见到水管状管腔时肠管如图1所示的状态。首先应抽吸肠内气体借以消除水管状肠腔。然后，向左或向右旋内镜，要朝内镜前端不致退出的方向旋转镜身并后退内镜，尽量短缩肠管,使之退回到图1所示的状态。并由这个状态采用轴保持短缩法，以期获得最短走行路线的目的,不得已形成袢曲时该怎么办?,脾曲的通过方法,脾曲的通过方法一,在确认紧挨脾曲部直线化内镜，肠管短缩后内镜前端即有自由感，此时插入内镜约40cm，然后充分抽吸空气调节角度向上并右旋内镜，再立即向左反向旋转内镜。,脾曲的通过方法二,穿过第一个皱褶后，一边抽吸空气一边左旋内镜，便进入横结肠(其内腔呈三角形),降结肠,脾曲,横结肠,脾曲的通过方法三,为使脾曲部的弯曲钝角化，应稍稍回收角度，并使肠管与内镜轴保持一致的同时向内插入。,横结肠的通过方法,横结肠的通过方法,通过横结肠的中央部后，边左旋内镜边向后退镜。内镜的前端就会从患者的肛侧向头侧移动，同时从腹侧向背侧移动。其结果就是横结肠短缩直线化，内镜的前端从横结肠中央部向肝曲部前进。,肝曲的通过方法,到达肝曲后，最重要的就是抽气和充分地退镜操作。通过抽气将肠管壁充分吸到眼前并退镜，在肠管发生短缩后，要调角度和旋转操作。多数情况下，调角度向上并右旋镜身，就可以插入升结肠。,肝曲的通过方法,蓝斑,肝曲,升结肠,从升结肠到盲肠,内镜的前端刚一出现在升结肠，很快就会到达盲肠。如果在升结肠的途中只差一步就到达盲肠的部位而不能前进时，抽升结肠内的气体常常会逐渐靠近盲肠。按压患者腹壁也是非常奏效的。如果在通过肝曲时，患者是仰卧位的话，让患者改成左侧卧位，内镜多半会顺利到达盲肠。,从升结肠到盲肠,升结肠,盲肠部,回盲瓣的通过方法,从盲肠端侧调节角度使前端在缓缓退镜中像涂口红样划过回盲瓣下唇，往往会盲目地插入回肠。如通过困难时，应减少肠内空气量，角度操作不要过急过猛，最好事先确定内腔的位置，然后按照操作要求慢慢地、准确无误地反复插入。如下图:,从人造肛门的插入法一,大多数的人造肛门都是直肠癌手术时制造的，主要设在左侧腹部。近年来，越来越多的直肠癌手术后的跟踪观察是采用内镜完成的，因此内镜就成为检查手术后的复发或异时性多发性大肠癌的重要手段。由于人造肛门通常设在后腹膜侧方，因此从人造肛门插入的要点是要斜着向左侧腹部插入。,从人造肛门的插入法二,首先，使用指诊确认人造肛门是否狭窄，判定内腔所在方向。如果人造肛门比较窄小，就要使用与内腔大小相吻合的内镜，按照预先断定的方向插入内镜。很多患者术后发生肠管粘连，常伴有内腔急峻的弯曲状态,因此采用轴保持短缩法慎重地插入就十分重要。,初学者注意事项,(1)送气和吸引(2)旋转和角度的协调操作(3)短缩肠管的操作(4)推进操作和