PPHN诊断与管理.doc

新生儿肺动脉高压诊断与治疗建议新生儿肺动脉高压（PPHN）是一种临床综合征，常继发于肺实质病变或肺发育不良，也可以是原发的，特点是肺血管阻力（PVR）降低障碍，导致右向左分流，表现为顽固的低氧血症。美国的PPHN发生率在活产婴儿中为1.9:1000，英国为0.43-6:1000，死亡率为4%-33%，幸存者有高达25的长期神经发育后遗症,国内暂无可靠统计数据。治疗着重于降低肺血管阻力和提高体循环血压超过肺循环。近20年治疗重点已经从高氧合-过度通气-碱中毒转至适宜通气策略-肺表面活性物质-吸入一氧化氮。其他的治疗策略包括氧疗，避免呼吸和代谢性酸中毒，维持血压，镇静及扩张肺血管,若不奏效，考虑体外膜肺。1.诊断：1.1.临床主要症状:顽固低氧，血氧波动大，紫绀，呼吸窘迫，杂音和股动脉搏动。1.2.脉搏血氧饱和度：导管前后血氧饱和度差异10。1.3.超声心动图：诊断PPHN金标准，超声心动图的评估应包含以下指标：1.3.1三尖瓣返流频谱：可通过改良的伯努利公式计算右心室压力，右心室压力可代表肺动脉压。1.3.2心房分流：PPHN患者的卵圆孔未闭（PFO）和/或房间隔缺损由于高肺动脉压将呈现一定程度的从右到左分流。1.3.3动脉导管分流：如果导管开放且分流是纯粹的从右到左，表示在整个心动周期肺动脉压力都比降主动脉压高；当主动脉和肺动脉压力大致相等时，PDA可见双向分流，心脏收缩期是右向左分流，舒张期是左向右分流。1.3.4室间隔：室间隔在收缩期末是否成一直线是重要的检测指标。如果室间隔膜是平的或弯曲向左心室它表明肺压力等于或大于全身血压。1.3.5心功能和输出量：左、右心室输出量的评估很重要。严重PPHN，左心室输出可能会下降到低于100毫升/千克/分钟（正常是150300毫升/千克/分钟）。难治性右心室或左心室输出减少提示预后较差。1.4.其他参考检查1.4.1高氧测试：患者在100的氧气中吸氧15分钟，然后从下肢采血进行动脉血气分析。如果存在肺部疾病，氧含量上升；如果存在紫绀型先天性心脏疾病，氧含量不会改善。而在PPHN患者中氧含量只会轻微提高。1.4.2高氧-过度通气检测：高氧，100bpm,5-10分钟，氧饱和度或氧分压显著增加，提示PPHN。因过度通气导致脑损伤，已不再广泛应用。1.4.3胸部X线：PPHN患者常见肺血流减少，胸片还可以提示病因，如胎粪吸入或肺炎。3.治疗3.1.一般原则：良好的支持治疗和病因治疗是管理的主要原则，目标是减少肺血管阻力和保持全身血压高于肺动脉压。 一线治疗包括改善通气、氧合和维持全身血压；二线治疗包括高频通气和一氧化氮，体外膜肺（ECMO）是PPHN最后的选择。 最理想的静脉通路是获得双腔脐静脉置管，利于补液和强心剂的运用。脐动脉或外周动脉置管利于连续全身血压监测，减少患儿的采血量。目的是维持内环境稳定，纠正低体温、酸中毒、红细胞增多症、低血糖、低血钙或低镁血症。 减少对患儿的刺激；适当的镇静,阿片类镇痛剂：吗啡（第一小时100150g/kg，随后1020g/kg / h ）或芬太尼（15g/ kg / h）；不常规使用肌松剂，可能会增加死亡率和致聋率，如果人机对抗明显，可用肌松剂。建议在PPHN的急性期保持PH值7.25，最好在7.30-7.40之间。以往采用过度换气和输碱液进行治疗，对脑血流灌注影响大，且增加耳聋的风险，输碱液会增加使用ECMO及生后28天仍需氧的机率。动物试验研究发现PH25-28cmH2O，或潮气量6ml/kg时才能使PaCO260mmHg；常频通气失败者。临床研究中，高频通气联合应用吸入一氧化氮（iNO），可最大程度地改善因弥漫性肺实质病变导致的PPHN患儿的氧合，减少肺损伤，如RDS和肺炎患儿，但对特发性PPHN或CDH患儿没有效果。HFOV可能增加肺体积，提高iNO的治疗效果。振荡通气和iN0的联合治疗对于对单一治疗没反应的患儿有效。3.3.3.氧气是一种明确而有效的肺血管扩张剂，但氧过量也是有害的。研究发现使新生羔羊短暂暴露于100%氧环境中，会使羔羊的肺动脉收缩，对iNO反应的敏感性降低。建议治疗PPHN患儿时，维持导管前氧饱和度95%，且维持PaO2在55-80mmHg之间。若血清乳酸水平正常（60%；胸片提示肺扩张，横膈在79肋；血气分析：PH7.30,PaO23秒3.4.2.2.氧合指数（OI）大于20（2次间隔20分钟以上的血气分析）3.4.2.3.孕周大于或等于34周3.4.2.4.出生体重1500g，3.4.2.5.导管前后氧饱和度差10%3.4.3.禁忌症：INO不用于依赖右向左分流的先天性心脏病的新生儿（如肺动脉闭锁），不用于致命性先天性心脏病和充血性心力衰竭的患儿；严重出血性疾病，如肺出血，颅内出血；严重贫血者；高铁血红蛋白还原酶缺乏；不推荐先天性膈疝常规使用INO治疗；不推荐吸入NO常规用于足月产或近足月先心病患儿的术后低氧管理。3.4.4.剂量：吸入一氧化氮的起始剂量是20ppm，可以改善氧合、降低肺和全身动脉压比，因可致二氧化氮和高铁血红蛋白水平升高，不推荐NO剂量高于20ppm的水平。3.4.5.iNO显效的判断：1.完全显效：30分钟后,氧分压上升大于20mmHg2.部分显效：30分钟后,氧分压上升介于10-20mmHg3.无效：30分钟后,氧分压上升小于10mmHg3.4.6.撤离：无效者，建议停用NO；显效者，当吸入氧浓度下降到50，且呼吸状态明显改善时（OI40，或iNO后OI从20s增加到30s，患者症状仍不能改善；低血压和心功能不全，且血流动力学不稳定加剧，建议ECMO，。 ECMO治疗的平均持续时间为10天，治疗结果取决于PPHN的病因，早期PPHN患者ECMO治疗后存活率为80。参考文献:1Nair J, Lakshminrusimha S. 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