（法医学专业论文）婴幼儿猝死综合征（sids）的调查研究.pdf

华中串- 舳l 济匪掌矗同f ，埘蚺e 文：耍动j l 痒舅壕舌怔的啊哺升兜藏，j i l - 婴幼儿猝死综合征( s i d s ) 的调查研究+ 研究生陈越青 导师到表 匦画画画画五圈 华中科技大学同济医学院法医学糸 中文搪要 i j 乏 f 才又研究通过对美国马里兰州1 9 9 0 1 9 9 9 年l o 年间死亡婴幼儿的调查， 着重分析婴幼儿性别、年龄、体重、种族、死亡姿势、死亡发生场所、 是否与他人同睡、睡眠地点、睡眠姿势、喂养方式、尸检情况、母亲怀 孕期间吸烟史以及药物滥用史等因素。采用单因素统计和多元l o g i s t i c 回归分析方法，对可能与婴幼儿猝死综合征( s u d d e ni n f a u td e a t h s y n d r o m e ，以下简称s i d s ) 发生有关的各种因素进行分析。研究 t 显示在1 9 9 0 - 1 9 9 9 年1 0 年间，s i d s 在总体上呈下降趋势。单因素统计分 析结果表明，在s 1 d s 死亡组中，男性婴幼儿、黑色种族、低体重( ( 1 5 0 k g ) 、 低月龄儿( 1 - 3 个月) 、俯卧和侧卧睡眠姿势、死亡时俯卧和侧卧姿势、 睡于成人床或摇篮中、死于家中、与他人同睡、以辅食喂养为主、胸腺 被膜或实质出血、孕期母亲有吸烟史和药物滥用史等1 3 种因素与s i d s 的发生存在相关性( p 0 0 5 ) 。多元l o g i s t i c 回归分析显示，婴幼儿死亡 本课题由 t h e c e n t e r f o r i n f a n t a n d c h i l d l o s s i n m a r y l a n d u n i v e r s i t y “提供瓷劭， 第1 页共3 8 页 华中科柚济医掣喟哳奠埘出曾文：娶幼凡猝舅津咕证的调哺齐兜菌_ j 青 姿势、年龄、黑色种族、与他人同睡、母亲孕期吸烟、辅食喂养、胸腺 出血等7 种因素有意义。其相对危险度分别是：8 7 2 9 ( 俯卧) 或7 8 8 9 ( 侧 卧) 、o 8 8 3 、1 5 4 5 、1 6 9 9 、2 0 3 2 、3 2 0 0 、1 3 7 4 ，其中死亡时处于俯 卧或侧卧姿势的相对危险度最高，提示俯、侧卧姿势是s i d s 发生的最 危险因素。年龄作为保护因素，随着婴幼儿年龄的增长s i d s 的发生率 下降。本研究结果意义在于对于婴幼儿危险因素的干预将可能降低s i d s 的发生。卜 f 关键词：婴幼儿死亡 婴幼儿猝死综合征危险因素统计学分析 第2 页共3 8 页 华中科大同济医孽瑁巴哥f ，巴生- 论文：联婴幼儿莽勇潜嘈r 征的调查研究静l 柬j l t - l l l - a n s t u d yo fs u d d e ni n f a n td e a t hs y n d r o m e ( s i d s ) i nm a r y l a n d1 9 9 0 1 9 9 9 f a c u l t yo ff o r e n s i cm e d i c i n e t o n g jim e d i c a lc o l l e g eo fh u a z h o n gu n i v e r s i t yo fs c i e n c e a n dt e c h n o l o g y p o s t g r a d u a t e ：c h e ny u e q i n g 。_ 。1 。一 t u t o r ：l i ul i a n g ，坦丝堡鱼缀丝竺点堕垫幽 a b s t r a c t i nt h i ss t u d y , 15101 n f a n td e a t hc a s e si nm a r y l a n ds t a t e d u r i n g 19 9 0 19 9 9a r eg a t h e r e d ，a n d7 7 8c a s e sw e r ed i e do f s u d d e ni n f a n td e a t hs y n d r o m e ( s i d s ) ，o t h e r sw e r ed i e d o fo t h e r c a u s e ss u c ha ss o m ek i n do fd i s e a s e s ，c h i l da b u s e ，a s p h y x i ae t co r u n d e t e r m i n e d a l lk i n do ff a c t o r sm a ye f f e c tt h eo c c u r r e n c eo f s i d sa r ee n r o l l e d ，a n dt m i v a r i a t ea n a l y s i sa n dam u l t i v a r i a t e s t e p w i s el o g i s t i ca n a l y s i s a r ec o n d u c t e d i t s u g g e s t st h a tt h e f a c t o r si n c l u d e ：s e x ，a g e ，r a c e ，c o s l e e p i n g ，f o u n dp o s i t i o n ，d e a t h l o c a t i o n ，s l e e p i n gl o c a t i o n ，l a s tp o s i t i o n ，b i r t hw e i g h t ，a n t e n a t a l e x p o s e dt os m o k e ，m a t e r n a ld r u ga b u s ed u r i n gg e s t a t i o n ，f e e d ， p t ce t ch a v es i g n i f i c a n td i f f e r e n c eb e t w e e nt h es i d sg r o u pa n d n o - s i d sg r o u pi nt h eu n i v a r i a t ea n a l y s i s ( p s i d s 组高于非s i d s 组近两倍，表明低出生体重的婴幼儿较易发生s i d s 而死亡。在调查群 体中，大多数的低体重是住 早产造成的，与足月产婴幼儿相比，早产婴 幼儿的肺通气功能相对不完整【4 】。本研究显示在年龄分布中，有超过七成 ( 7 2 3 7 ) 的s i d s 发生在1 - 3 月龄的婴幼儿中，九成( 9 4 8 6 ) 以上出 现在小于6 月龄年龄范围内。结合睡眠姿势综合分析认为，1 3 月婴幼儿 处于俯卧或侧卧睡眠时，由于其不能自主地翻身和抬头，容易造成通气 障碍，即使部分婴幼儿的面部处于侧位，同样可以因气道的扭曲、胸腹 部受压，以及其它因素的参与而发生窒息死亡。 对年龄进行l o g i s t i c 回归分析显示参数估计值是0 1 2 4 5 ( 小于0 ) ， 表明年龄的增长( 从l 一3 月到4 - 6 月) 是s i d s 发生的保护因素。在非s i d s 组死亡案例中，1 - 3 月龄阶段也占一半以上，这说明1 3 月龄是婴幼儿发 育的关键时期，在这一阶段中婴儿的呼吸、循环机能尚未成熟，神经系 统也处于发育的关键阶段，其中某个环节的异常都可能直接导致婴幼儿 死亡。在关于s i d s 的各种学说中，q t 间期延长学说、呼吸暂停学说等 都能部分地解释s i d s 在1 3 月龄高发原因【5 】。 四、睡眠姿势、死亡姿势问题 睡眠姿势和死亡姿势是近年来讨论较多的问题，本研究结果显示，在 与s i d s 相关的各种因素中俯卧和侧卧睡眠姿势的相对危险度最高，分别 为8 7 2 9 和7 8 8 9 。究其原因，一方面，当婴幼儿处于俯卧或侧卧睡眠姿 第12 页共38 页 华中科大周济医掌院研究生论文：婴幼儿榫无壤合征的调查研究! 陈n t - j l - 势时，颜面部与相对不透气的被褥接触，导致c 0 2 重新吸入而引起高碳 酸血症；另一方面，由于呼吸道阻塞或扭曲，肺通气功能的相对不完整 导致呼吸的失代偿从而发生窒息；再者，由于婴幼儿的早产、肺发育不 全、一些结构的发育形态异常( 如舌肌相对比较大、睡眠时咽壁放松、 甲状腺的肥大等) 等潜在因素容易导致婴幼儿致死性的上呼吸道阻塞； 同时有研究显示以鼻呼吸为主的婴幼儿当鼻腔受阻时，口呼吸的代偿功 能较差。上述机制能解释本研究中睡眠姿势的问题以及西方国家近几年 来s i d s 发生率大幅度下降的现象。 五、死亡场所问题 本研究对死亡场所进行统计学分析，发生在家里的s i d s ( 8 8 0 5 ) 远远高于在看护中心( 1 1 9 5 ) 。据文献报道多半s i d s 死亡发生在冬季、 家里、周末和凌晨2 - 4 时，在这段时间内，婴幼儿离开父母较多，孩子得 不到及时看管和照顾，而在婴儿看护中屯、一般为白天，所以本研究显示 绝大部分的s i d s 发生在家里。 六、睡眠方式及睡眠地点问题 本研究调查结果显示，婴幼儿与他人同睡的相对危险度是单独睡眠 的1 6 9 9 倍，表明“与他人合睡”是发生s i d s 的危险因素。在早期，人 们认为s i d s 发生机制是与他人同睡的婴幼儿受到压迫而窒息死亡，文献 中也有关于在给孩子喂奶时由于孩子睡着而受母亲乳房压迫而窒息死亡 的报道。有学者认为父母和自己的婴幼儿同睡时，潜意识中有不压迫小 孩的意识，因此，一些学者认为压迫窒息理论不成立。本研究结果虽然 不能证实有翻滚压迫现象的存在但对此种现象起到一定支持作用。通过 对睡眠地点的调查研究显示，s i d s 更多地发生在婴儿床上，这就是早期 所谓的“摇篮死”( c r i bd e a t h ) 。这可能与西方父母对单独睡眠的婴儿看 护时间间隔较长或不够有关。 第13 页共3 8 页 华中科大阍济医攀院研竞生论文：娶幼儿肄死缘奢征的调查研究陈麓青 七、孕期母亲吸烟问题 近几年流行病学资料显示，母亲怀孕期间吸烟是s i d s 发生的一个潜 在危险因素。在1 9 5 9 1 9 6 2 年，关于此因素的调查显示s i d s 与吸烟的相 对危险度为2 5 ，近几年研究发现其相对危险度在15 5 之间。在本研究 中其相对危险度为2 0 3 2 。据文献报道 6 1 ，母亲在怀孕期间吸烟的婴幼儿脑 干尼古丁受体明显上调，脑于呼吸循环控制区尼古丁受体发生异常表达。 因此，母亲怀孕期间有吸烟史已经被接受为s i d s 的一个高危因素。 八、喂养方式和胸腺被膜出血问题 本研究显示，以辅食喂养为主的婴幼儿在统计学上具有重要意义。 在以辅食喂养为主死亡的婴幼儿中，s i d s 组( 6 9 1 5 ) 接近对照组 ( 2 3 3 6 ) 的三倍，l o g i s t i c 回归分析显示，与以母乳喂养为主的婴幼 儿相比较，辅食喂养为主的相对危险度是3 2 0 0 ，即以辅食喂养为主是 s i d s 发生的危险因素。刚出生不久的婴幼儿由于肌体缺乏自身免疫保护 功能，在外来抗原( 如：牛奶蛋白) 刺激下易发生过敏反应。而以母乳 喂养为主的婴幼儿由于母乳中含有较多的免疫物质，使婴儿具备较强免 疫功能。因此，提倡母乳喂养将可能是降低s i d s 发生率的有效途径之一。 本研究显示，虽然s i d s 经过系统尸检，往往不能发现致死性病变， 但胸腺被膜或实质出血却是s i d s 的常见病变。文献【7 】也报道许多s i d s 死亡的婴幼儿可发现胸腺包膜表面、胸腺切面及胸腺组织内有显著的点 状出血，这一点曾被作为诊断s i d s 的一个重要病理指标。因此，尸检中 发现胸腺被膜表面或实质出血，在排除其它致死原因情况下，可以作为 诊断s i d s 的佐证或参考之一。胸腺的病变也提示，s i d s 的死亡过程中 可能有窒息现象发生。 第14 页共3 8 页 华中科大罔济医掌宵巴习f 蔓洼论文：婴幼儿猝曩壤电怔的调查研究 陈l 青 九、关于高危婴幼儿 多年来各国学者经过长期的研究，现多数学者倾向于s i d s 的发生是 由于多源性因素引起的，有学者提出了一种关于s i d s 的三因素模型，( 1 ) 高危婴幼儿：( 2 ) 体内平衡控制发展的关键时期：( 3 ) 外源因素的刺激。 婴幼儿只有在全部拥有这三种因素才发生s i d s 而死亡。目前关于高危婴 幼儿的调查研究显示睡眠姿势、月龄、喂养方式等因素使婴儿易于发生 s i d s 。 从本研究看，虽然低体重、低月龄婴幼儿、俯卧及侧卧睡眠、孕期 母亲吸烟史、与他人同睡、以辅食喂养为主等均是s i d s 发生的高危因素， 但通过l o g i s t i c 回归分柝，我们认为睡眠姿势、辅食喂养为主及低月 龄儿在s i d s 的发生中起着主要或关键作用。因此，提倡对婴幼儿的定时 看护、母乳喂养、纠正睡眠姿势将是降低s i d s 发生率的有效途径。同时 需要指出的是，上述单一的危险因素虽然可能并不是导致s i d s 发生的直 接原因，但确定并消除危险因素，对于及时有效地控制s i d s 的发生，降 低婴幼儿死亡率具有重要的作用，同时对于排除一些非真正意义上的所 谓“s i d s ”( 如：可能将某些实际是窒息死亡的婴幼儿误诊断为s i d s ) ， 阐明真正的s i d s 的发生机制也有一定的意义。 第15 页共3 8 页 华中科夫问济医学院研究生论文：婴幼儿猝死缘合证的调查研究陈麓青 结论 本研究通过对7 7 8 例婴幼儿猝死综合征( s i d s ) 及与其年龄、年代 相配对的7 3 2 例非s i d s 性死亡婴幼儿的调查研究，应用单因素统计分析 和多因素逐步l o g i s t i c 回归分析方法，发现在s i d s 死亡组与非s i d s 死亡组之间，出生体重、死亡发生的月龄、死亡姿势、种族、是否与他 人同睡、睡眠地点、习惯的睡眠姿势、母亲怀孕期间是否有药物滥用史 及吸烟史、是否以辅食喂养为主等因素存在明显差别。而俯卧及侧卧死 亡姿势、低月龄、黑色种族、与其他人同睡、母亲孕期有吸烟史、以辅 食喂养为主、胸腺被膜或实质出血等7 种因素在l o g i s t i c 回归中其相 对危险度分别是8 7 2 9 ( 7 8 8 9 ) 、0 8 8 3 、1 5 4 5 、1 6 9 9 、2 0 3 2 、3 2 0 0 、1 3 7 4 ， 是s i d s 发生的高危因素，其中以俯卧和侧卧姿势的危险度最高。年龄的 参数估计值一0 1 2 4 5 ，表明是s i d s 的保护因素，即婴幼儿随着年龄的增长 其发生s 1 d s 的危险度下降。本课题研究提示：虽然s i d s 的发生与多个 高危因素有关，但我们认为，其中睡眠姿势、辅食喂养为主及低月龄儿 在s i d s 的发生中，起着主要或关键作用。严格控制或消除上述高危因素， 提倡对婴幼儿定时看护、母乳喂养、纠正睡眠姿势将是降低婴幼儿s i d s 的发生率和死亡率的有效途径。 第j6 页共3 8 页 华中抖大周济医掌院研究生论文：婴r 幼凡莽最辣舌怔的调j 研究 陈鼍青 2 0 0 例1 6 0 1 2 0 数 8 0 4 0 图1 19 9 0 - 19 9 9 马里兰州法医局 婴幼儿死亡方式分布 图2 1 9 9 0 - 1 9 9 9 马里兰州法医局婴幼儿 尸检总数与s i d s 分布 1 一t o t a l - i f - s i d s 1 9 9 01 9 9 11 9 9 2 1 9 9 31 9 9 4 正 1 9 9 51 9 9 6 1 9 9 71 9 9 81 9 9 9 代 第17 页共3 8 页 华中科大周济医学院研究生论文：婴幼儿猝死缘奢征的调查研究* 陈麓青 3 0 图3 1 9 9 0 1 9 9 9 马里兰州s i d s 的性别分布 - m a l e ，斧乏挚5 2 一o 9 e , 1 9 9 01 9 9 11 9 9 21 9 9 31 9 9 41 9 9 51 9 9 6 1 9 9 71 9 9 81 9 9 9 年代 图4 19 9 0 19 9 9 马里兰州s l d s 的种族分布 7 5 一 自5 5jo , s 6 3 分3 5 ，3 8 - 4 r + w h i t e 4 k - - b l a c k + o t h e r s ! - 4 , l j 一5 6 4 4 6 一，譬j 一 6 19 葫毫：冯 3 6 1 6 8 2 竺：竺三2 竺 燕一 比1 5 ， 一- - 一一 5 一 - 5 3 - 4 5 噜3 2 噜2 嗜。，。4 8 。9 一 5 1 ，3 2 一3 6 1 9 9 01 9 9 11 9 9 21 9 9 31 9 9 41 9 9 5 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 81 9 9 9 年代 第l8 页共38 页 加皓弱诣的：5； 百 分 比 ! ! 兰查苎兰垦竺堡! 墨苎塑兰；! 竺竺! ! 苎墨竺! 堡箜竺! ! 墨!堡苎1 2 2 0 1 7 5 例1 3 0 敷8 5 4 0 图5 1 9 9 0 - 1 9 9 9 马里兰州s i d s 月龄分布 ( 11 - 2 2 - 33 44 - 55 - 66 77 - 89 - 9 9 - 1 01 0 1 11 1 1 2 月龄 图6 1 9 9 0 1 9 9 9 马里兰 ) i i s i d s 的死亡姿势 鹑19 页共38 页 牛中科大周济匿掌霸蝌究生r 论文：娶幼儿莽，噍舌怔的调查研竞售i i 青 图7 1 9 9 0 1 9 9 9 马里兰州s i d s 死亡姿势百分比 图8 1 9 9 0 - 1 9 9 9 马里兰州s i d s 死亡场所分布百分比 第2 0 页共3 8 页 华中抖，浦济匿掌衙兜生论文：婴幼凡箨舅镰舌怔的调 研究静秘o l 青 图9 1 9 9 0 - 1 9 9 9 马里兰州s i d s 婴幼儿 与人同睡情况分布 图1 0 1 9 9 0 - 1 9 9 9 马里兰州s i d s 婴幼儿 睡眠姿势分布 第2 1 页共3 8 页 华中并大罔济医学院研竞生论文：婴动儿痒死i 奢征的调l 研竞陈奠青 图”。1 9 9 0 1 9 9 9 马里兰州s i d s 婴幼儿 睡眠姿势百分比 图例说明： 图l 、n a t u r a ld i s e a s e 自然死亡：a c c i d e n t 意外；h o m i c i d e 他杀； u n d e t e r m i n e d 不明原因死亡 图2 、t o t a l 尸检总数 图3 、m a l e 男性；f e m a l e 女性 图4 、w h i t e 白人；b l a c k 黑人；o t h e r 亚裔和其它种族 图6 、7 、1 0 、1 1 o ns t o m a c h 俯卧：o nb a c k 仰卧；o ns i d e 侧卧：u n k o o w n 不清楚 图8 、h o m e 在家里； b a b y s i t t e r 、s 婴幼儿看护中心； o t h e r 其他 图9 、p a r e n t s 双亲： m o t h e r 和母亲同睡；f a t h e r 和父亲同睡； s i b l i n g 兄弟( 姊妹) 同睡： o t h e r s 和其他人同睡 第2 2 页共38 页 丰r 中平沁啪济医掌衙兜生论文：重l 幼儿痒曩_ j 鼻舌啦的调l 研究势目i 越青 参考文献 1 l e en n ，c h a ny f ，l a ne ，e t a l s u d d e ni n f a n td e a t h s y n d r o m ei nh o n g k o n g ：c o n f i r m a t i o no fl o wi n c i d e n c e b r m e dj 1 9 8 4 ；2 9 8 ：7 2 1 2 m i t c h e l le a ，b r u n tj m ，ev e r a r dc r e d u c t i o ni nm o r t a l i t y f r o md e a t hi n f a n td e a t hs y n d r o m ei nn e wz e a l a n d ：1 9 8 6 - 9 2 a r c hd i sc h i l d ，19 9 4 ；7 0 ：2 91 - 4 3 r a c h e l ，k a n t i l a l ，s a r a h s u d d e ni n f a n td e a t hs y n d r o m ei n c h i l dc a r es e t t i n g p e d i a t r i s2 0 0 0 ；10 6 ( 2 ) ：2 9 5 - 3 0 0 4 w o o l l e yp j m e c h a n i c a ls u f f o c a t i o nd u r i n gi n f a n c y jp a e d i a t r , 19 4 5 ；2 6 ：5 7 2 - 5 5 s o u t h a l ld p , a r r o w s m i t hw a ，o a k l e yj r p r o l o n g e dq t i n t e r v a la n dc a r d i a ca r r h y t h m i a si nt w on e o n a t e s ：s u d d e n i n f a n td e a t h s y n d r o m e i no n ec a s e a r c hd i sc h i l d 19 7 7 ；19 0 ：6 7 7 9 6 m a c h m a n o f f d b ，p a n i g r a p h y a ， f i l i a n o b r a i n s t e m 3 h n i c o t i m e r e c e p t o rb i n d i n g i ns u d d e ni n f a n td e a t h s y n d r o m e jn e u r o p a t h o le x pn e u r o l1 9 9 8 ；5 7 ( 1 1 ) ：1 0 1 8 - 2 5 7 a l o t h o f f , h ：s u d d e ni n f a n td e a t hs y n d r o m er s i d s ) f o r e n s i c m e d i c a le x p e r i e n c e ，r e s e a r c ha n dc o n c l u s i o n s r e g a r d i n g a g e n e r a lm e d i c a lp r o b l e m s t u t t g a r t ，f i s c h e r , 1 9 8 0 第2 3 页共3 8 页 华中科大同济医掌院研究生论文：娶幼儿痒死缘奢怔的调查研兜豫麓青 致谢 在申请硕士学位期间，在学习、科研和生活等方面得到了指导教师 刘良的悉一心关怀和耐心指导，在此表示衷一0 的感谢! 同时感谢黄光照教授、秦启生教授、张益鹄教授、张玲莉教授、陈 新山教授对我学习和科研的关心和帮助! 感谢单位领导哈尔滨市中级人民法院孙文志、张伟东院长、马建勋 主任、蔡金龙主任、高光远主任对我工作和学习的鼎力关心和支持 感谢刘艳、董理达、周亦武、韩少平、邓伟年等老师和基础医学院 邓静萍老师的支持与协助! 们! 感谢在学习过程中给予我无私帮助的王成毅和凌秀风同学! 感谢在学习过程中所有关心和帮助过我的老师、同事、亲人和朋友 第2 4 页共3 8 页 p 麓( 陲彩 莽无鼻分盘：的期皖蔗属少 婴幼儿猝死综合征的研究进展 华中科技大学同济医学院法医学系 综述陈越青 审校列文 婴幼儿猝死综合征( s u d d e ni n f a n td e a t hs y n d r o m e ，以下简 称s i d s ) 是西方国家婴幼儿死亡的一种常见原因，在我国却鲜有报道。 其死亡机制及病理改变一直是西方国家法医学工作者、儿科医生和病理 学家研究的难题，随着研究的不断深入，各种学说层出不穷，但其发病 及死亡机制至今仍未阐明，本文就s i d s 的研究现状作一综述。 一、 sid s 的定义及流行病学研究结果 1 9 6