左半结肠的微创解剖及临床意义.ppt

,左半大肠的微创解剖及临床意义,苏国强,厦门大学附属第一医院胃肠外科,2014.06.16.,一、左半结肠,Toldts间隙血管支配,（一）Toldts,在Toldts筋膜和Gerota筋膜之间的Toldt间隙内操作：过浅不符合整体切除原则，且易损伤系膜血管；过深则因剥离了左肾筋膜前叶（Gerota筋膜）导致容易生殖腺血管。,（二）血管解剖,结肠壁的直接血供来源是边缘血管弓，连接各主要结肠干血管，像一血管池.边缘血管弓在不同区段粗细不等，搏动强弱不一，有时甚至中断，这就会对手术中结肠的切除吻合造成影响。最常见的3处吻合不全区域有：（1）回结肠动脉与右结肠动脉之间；（2）中结肠动脉与左结肠动脉之间脾曲的Griffiths关键点；（3）乙状结肠动脉最下支与直肠上动脉之间-Sudeck危险区。对于直肠乙状结肠手术有较大影响:Griffiths和Sudeck危险区。,Riolan弓：中国人约7.6%的人群中存在着侧副血管弓，由结肠中动脉发出，与左结肠动脉升支吻合构成。此弓较边缘弓细，不发出直血管至肠壁，只起到连接SMA与IMA的作用。Riolan弓的存在对改善结肠血管的侧支循环有帮助。渠浩等.中华胃肠外科杂志2013.,意义：手术中的操作不当是引起近端肠管血运障碍的重要因素，其中最主要的是边缘血管弓的受损.Riolan弓及边缘动脉连接缺如.损伤左结肠动脉升支或Riolan弓损伤.,渠浩等.中华胃肠外科杂志2013.,预防：术前：对老年人等高危患者系膜血管三维成像。术中：辨认清左结肠动脉的分支点；处理IMA后应沿着IMA的走行投影方向，斜向下向直肠壁方向游离系膜，保留近端边缘弓的完整性，直到预切断肠壁处。,术中损伤处理：一旦发现肠管近端血运障碍.解除辅助小切口或切口保护器对系膜的压迫；温生理盐水湿敷系膜及普鲁卡因系膜封闭；肠管坏死，应切除坏死肠袢，再行肠吻合术；游离结肠脾曲完成吻合，有者横结肠-直肠吻合。注意:将小肠与结肠系膜固定以防內疝。如果对吻合口仍有疑虑，可行保护性末端回肠造口。,二、直肠,盆腔空间狭小，素称“解剖学黑匣”。血管、输尿管及神经损伤。,解剖：筋膜及间隙：Toldt间隙Holy平面自主神经解剖,（一）间隙,toldt间隙：术中牵拉乙状结肠右侧与后腹膜会形成一个“沟”，在此沟髂骨岬处切开后腹膜，即可找到黄白相间疏松的toldt间隙。,Holyplane：位于直肠系膜与盆壁层筋膜之间，起于L5-S1，向下两层筋膜融合止于会阴部的盆膈筋膜，两侧以髂内血管和直肠侧韧带为界。肉眼可见“Holyplane”为直肠系膜与盆筋膜壁层之间的一个无血管间隙，仅有疏松的,Holyplane由Heald在1988年提出，旨在帮助外科医师在直肠手术中遵循正确的直肠后手术途径。建立这样的手术间隙有三个基本原则：（1）确认不同胚胎来源组织之间的活动性，（2）在良好照明条件下的锐性解剖，（3）通过持续轻柔牵拉打开间隙而非用力撕开。,“Holyplane”：直肠后一个规则的空间。前壁：直肠系膜，近似管型，弧度较大；后壁：盆壁层筋膜，近似平面，弧度小；外侧：前后壁渐渐分开，到直肠侧壁和盆侧壁时有膀胱（和子宫）的附壁组织，解剖变得困难；而在髂内血管之间的直肠后间隙，前后壁弧度相差不大，连接组织疏松，无血管。在直肠中下1/3处侧后方有直肠侧韧带，故将“Holyplane”边界设在在两侧髂血管和侧韧带之间。,2019/12/12,24,可编辑,“Holyplane”为低位直肠癌行TME的最佳直肠后解剖平面。Heald认为从肠系膜左侧或右侧打开后腹膜进入。“Holyplane”都可以，但习惯上是从肠系膜左侧进入。然后总是先辨认骶前神经，骶前神经分叉后向下加入位于髂内血管内侧的盆丛，这也支持可以将“Holyplane”界定在髂内血管内侧。,“Holyplane”范围测量结果：男性最大高度为（16.71.4）cm，最大宽度为（7.20.6）cm；女性最大高度为（15.41.2）cm，最大宽度为（6.70.6）cm，男女比较差异无统计学意义。,盆腔内直肠周围筋膜分为3个区域：I区：直肠固有筋膜（直肠系膜）覆盖区，前方为Denonvillliers筋膜；II区：侧韧带区，盆丛和髂内血管之间；III区为髂内血管和闭孔内肌之间。TME：清扫I区淋巴结，侧方清扫：清扫II区和III区的淋巴结以髂内血管界定“Holyplane”利于指导直肠癌手术的淋巴结清扫范围。,“Holyplane”是toldt间隙的延续，之所以“神圣”是因为：手术入路，同时，对于肿瘤细胞是一个不可逾越的屏障。Pannett在1935年，进展期肿瘤盆筋膜也是一个穿不透的障碍；Heald的解释，肿瘤细胞开始时更倾向于沿局部的淋巴和静脉流扩散，因此所谓的盆筋膜不可穿透，是因为在盆筋膜脏层和壁层之间的无血管界面不可穿透，所以“Holyplane”确实是一个神圣的手术分离层面。免疫组化：盆壁层筋膜内只含淋巴细胞而无淋巴结，应不存在淋巴回流，肿瘤细胞沿盆壁层筋膜扩散可能极小；故直肠手术以经“Holyplane”游离直肠后方为最佳。,（二）自主神经解剖,临床意义,肠系膜下动脉处、腹下双