内科学-慢性白血病PPT课件.ppt

慢性白血病,HEMATOLOGY,1,慢性粒细胞白血病Chronicmyelocyticleukemia(CML),2,造血干细胞的骨髓增生性肿瘤；病程发展较缓慢；主要涉及髓系；其临床特点是外周血粒细胞显著增多，脾明显肿大，受累细胞系中可找到Ph标记染色体或（和）bcr/abl基因重排；大多数患者因急性变而死亡；,3,克隆性造血干细胞疾病，表现为一系或者多系骨髓细胞异常增殖。临床上表现为一种或者多种血细胞质和量的异常、脾大、出血倾向、血栓性成和髓外化生。可以共同存在或者互相转化，最终骨髓衰竭或者转化为急性白血病。,骨髓增生性肿瘤MyeloproliferativeNeoplasm(MPN),4,慢性粒细胞性白血病BCR/ABL+慢性中性粒细胞性白血病慢性嗜酸性粒细胞性白血病真性红细胞增多症原发性血小板增多症原发性骨髓纤维化MPN不能分类肥大细胞增多症,5,慢性粒细胞白血病的诊断,1,细胞遗传学及分子生物学改变,4,6,CML临床表现,慢性期、加速期、急变期。脾肿大和血象异常。乏力、低热、盗汗等代谢亢进表现。白细胞淤滞症：呼吸窘迫、头晕、言语不清神经症状、血栓形成等。急变期表现同急性白血病。多数为急粒变。,7,CML血液学改变,外周血白细胞明显增高，达10100109/L；中晚幼粒细胞和杆状核为主，原始细胞和早幼粒细胞小于5；嗜酸和嗜碱性粒细胞增多；中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阴性；早期血小板正常，部分增多；急变期同急性白血病；,8,CML骨髓像,增生明显至极度活跃；粒红比例达10-50:1；以中晚幼粒及杆状核细胞为主，原始细胞小于10；嗜酸细胞和嗜碱粒细胞增多；NAP活性降低；易干抽、纤维化；急变期同急性白血病；,9,90%以上患者出现Ph染色体；t(9;22)(q34;q11)；bcr/abl融合基因编码的P210蛋白具有增强酪氨酸激酶的活性，导致粒细胞转化和增殖；加速期和急变期出现附加染色体；,CML细胞遗传学及分子生物学改变,10,1960年Nowell等发现CML骨髓细胞中特征的费城染色体（Ph1）1973年Rowley证明Ph1是t(9;22)(q34;q11).1980年以后发现融合的BCR/ABL基因,11,12,CML加速期,13,CML急变期,14,CML慢性期血象：白细胞增多，以中性晚幼粒、杆状核和分叶核为主，嗜碱性粒细胞明显增多。,15,CML慢性期骨髓象：有核细胞增生极度活跃，巨核细胞明显增多。,16,CML,正常BM,17,CML的鉴别诊断,Ph染色体阳性的其他白血病：5儿童ALL和20-50成人ALL。bcr/abl融合基因编码P190蛋白。慢性中性粒细胞白血病的bcr/abl融合基因编码P230蛋白。类白血病反应：见于严重感染、恶性肿瘤等。白细胞可达50109/L，血小板血红蛋白正常，NAP强阳性，胞浆内常有中毒颗粒和空泡。Ph(-)骨髓纤维化：根据白细胞数量、NAP、泪滴状红细胞及Ph染色体阴性等鉴别。,18,19,慢粒的治疗,白细胞单采化疗：羟基脲（首选）、马利兰、靛玉红、Ara-c、HHT干扰素伊马替尼imatinib：格列卫，与ABL酪氨酸激酶ATP的结合位点特异性结合，阻断ATP与ABL的结合，从而特异性抑制酪氨酸磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖；分子水平的靶向治疗。异基因HSCT,20,慢粒疗效判断,血液学完全缓解HCR：血象、骨髓象正常显著细胞遗传学缓解MCR：骨髓Ph阳性细胞35%完全细胞遗传学缓解：骨髓Ph阳性细胞0分子水平缓解融和基因转阴,21,慢粒预后,中位生存期5年左右老年、高白、巨脾、PLT过高或者过低、附加染色体为不良因素。分子遗传学缓解者生存期长,22,慢性淋巴细胞白血病Chroniclymphocyticleukemia(CLL),23,WHO：小淋巴细胞淋巴瘤SLL/CLL。低度恶性的小淋巴细胞疾病。成熟小淋巴细胞大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和脾，最终导致正常造血功能衰竭。这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的、功能不全的细胞。绝大部分B细胞性。欧美国家多见。,25,临床表现,老年、男性、早期无自觉症状。症状：非特异代谢亢进。体征：淋巴结肿大和脾脏肿大。晚期出现全血减少。易合并自免溶贫(8%)。,26,实验室检查,血象：WBC10109/L，L占50%以上（绝对值5109/L），Coombs可阳性。骨髓：有核细胞增生活跃，淋巴细胞40%，以成熟淋为主。红系、粒系及巨核系细胞均减少。免疫分型：B细胞：CD5、CD19、CD20、CD23T细胞：CD2、CD3、CD5染色体：约50%异常。B细胞：del13q14-q23.1、+12、14q+、del11q22-q23.1；T细胞：inv(14)等。淋巴结活检：小淋巴细胞浸润。,27,=Leukemiacellsdonotexpressthesurfaceantigen;+=leukemiacellsfrommostcasesexpressthesurfaceantigen;+/=low-levelexpression;/+=mostcaseseitherdonotexpresstheantigenorexpressitatverylowlevels;+=high-levelexpressionofthesurfaceantigeninnearlyallcases.sIg=surfaceimmunoglobulin,28,CLL-BM,29,CLL-BM,30,CLL的诊断,症状、体征。WBC10109/L，L占50%以上，绝对值5109/L骨髓淋巴细胞40%，幼淋巴细胞55。免疫表型：CD5、CD23阳性。排除其他淋巴细胞增高的疾病。,31,CLL的鉴别诊断,病毒感染反应性淋巴细胞增多单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）：MBL是指健康个体外周血中存在低水平的单克隆性B淋巴细胞增多、绝对值10cm）或进行性或有症状的淋巴结肿大。进行性淋巴细胞增多，如2个月内增多50%，或淋巴细胞倍增时间（LDT）小于6个月。而且，淋巴细胞增多或淋巴结肿大的因素除CLL外，还应排除其他原因（如感染）。,36,自身免疫性贫血和/或血小板减少对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。至少存在下列一种疾病相关症状：（1）在以前6月内无明显原因的体重下降10%；（2）严重疲乏如ECOG体能状态（PS）2；不能工作或不能进行常规活动；（3）无其他感染证据，发热38.0，2周；（4）无感染证据，夜间盗汗1个月。,37,苯丁酸氮芥(瘤可宁)：26mg/d，缓解率1525%；环磷酰胺(CTX)：50100mg口服，疗效与前者相似；氟达拉滨(Fludarabine)：2530mg/m2/d5天，缓解率5090%；FC、FCR、COP、CHOP等联合方案。,化学治疗：细胞周期非特异性药物,38,单克隆抗体治疗：抗CD52，抗CD20放疗：肿大淋巴结压迫症状HSCT并发症治疗：感染的防治(抗生素、丙球)；糖皮质激素治疗AIHA；切脾。,其他治疗,39,CLL预后,病程不一，中位生存期3-4年左右。死因主要为骨髓衰竭或者转化为其他高危的淋巴瘤/白血病(Richter转化)。正相关IGHV基因突变负相关ZAP-70,CD38,del（17p13）（p53基因缺失）;del（11）（11q22-q23）（ATM基因缺失）,40,幼淋巴细胞白血病,80为细胞性病情进展迅速显著脾肿大常见，淋巴结肿大少见外周血细胞数（100109/L），幼淋巴细胞55染色体14q+、12三体-PLL约1/3有躯干、四肢和面部皮肤受累，表现为弥漫性浸润性红斑。,41,幼稚淋巴细胞形态特点是：胞体较大，浆鲜蓝色，少数有颗粒，核染质略粗，且排列较紧密，有一个明显的核仁。B-PLL表达B系相关标记CD19、CD20、CD22，CD79、sIg阳性，FMC7阳性且阳性率可达100%，CD5和CD23大多阴性,42,43,毛细胞白血病,多见于40岁以上男性累及骨髓和脾脏的细胞肿瘤，以反应性骨髓纤维化和血细胞减少为特点。三联症：全血细胞减少、脾肿大、循环血中毛细