呼吸内科咯血--病例分享PPT课件.ppt

病例分享湖北民族学院附属民大医院呼吸内科覃仕鹤,1,.,日期,目录,一、病例情况介绍二、病例分析与诊断三、治疗方案与效果四、结论与讨论五、展望,2,.,日期,一、病例情况介绍,3,.,日期,病例基本情况,患者信息姓名：向XX性别：男年龄：71岁退休职工家庭住址：湖北省恩施市太阳河主诉：确诊小细胞肺癌9月，间断咯血1月，加重1天入院时间：2018年3月13日,4,.,日期,病例基本情况,病史回顾：患者家属代诉9月前因肺部占位在武汉肿瘤医院行肺穿刺后病检提示：左上肺小细胞低分化癌，未予以放化疗等积极治疗，1月来无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰、痰中带血，偶有白色粘痰，无明显喘息，无畏寒、发热，无心前区紧缩及压榨感，无心悸、心慌，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐等，咯血后分别于2月11日，2月25日在我院住院咯血量约15-20ml/d,行药物（速止、云南白药）止血治疗后好转出院，并在此治疗期间患者家属仍拒绝行放化疗，1天前无明显诱因再次出现咯血，咯血量约200ml/次，为鲜红色，立即到我院急诊科行止血等对症治疗，仍有反复出血，门诊以咯血收入住院。,5,.,日期,病例基本情况,既往史：既往有高血压病史，2016年5月行肠道手术后病检为结肠原位癌，无其他病史。体格检查：T36.4R25次/分P63次/分BP140/68mmHg，sPO296%（吸氧2L/min）。神志清楚，急性病容，胸廓对称，左肺可闻及湿性罗音，心率63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，余无明显阳性体征,6,.,日期,2、检查指标,辅助检查：1、癌胚抗原:45.020ng/ml角蛋白十九片段11.860ng/ml2、凝血功能未见异常3、血常规示WBC11.28*109PLT225*109HGB122g/l4、CRP53.68g/l,7,.,日期,2、检查指标肺部CT,2018年02月26日CT示1、左肺上叶部分支气管壁增厚，管腔狭窄，左肺上叶占位性病变并阻塞性肺炎，两肺内见散在小片状及小结节影，,8,.,日期,二、病例分析与诊断,9,.,日期,诊断,1、左肺上叶小细胞癌伴大咯血2、高血压病,10,.,日期,三、治疗方案与效果,11,.,日期,治疗方案,1：一般治疗包括吸氧、严格卧床休息、抗感染、积极控制血压等治疗2：止血治疗二乙酰胺乙酸乙二胺0.4IVGTTBid；垂体24U入50ml0.9%NSE50ML持续静脉泵入8ml/h随咯血血量及血压调整，云南白药胶囊2粒口服3次/日患者行上诉治疗后患者仍有反复少量咯血，入院第3天再次出现大咯血，1次咯血量为150ml.,下一步如何处理？,12,.,日期,治疗方案,立即行DSA治疗介入治疗，介入治疗时发现左侧支气管动脉明显迂曲、增粗、破裂出血，行化疗药物（依托泊苷0.1g+顺铂100mg）灌注术及PVA颗粒和明胶海绵颗粒栓塞治疗，咯血停止。,13,.,日期,检查指标DSA,14,.,日期,检查指标肺部CT对比纵膈窗,15,.,日期,栓塞治疗后5月3号复查,2月26栓塞治疗前,肺部CT肺窗,16,.,日期,治疗效果,1.出院时间：2018年3月20日。（介入治疗4天后出院）出院诊断：1、左上肺小细胞癌大咯血支气管动脉化疗栓塞2、高血压病3.出院时情况：患者无咯血，无咳嗽及喘息，精神可，呼吸平稳，听诊心肺未及明显异常；4、并于5月3号来院复查肺部CT，随访3月患者未再次出现咯血。,17,.,日期,四、讨论晚期肺癌大咯血的治疗,18,.,日期,咯血常见病因分析,（1）支气管扩张症（2）结核病（3）支气管肺癌支气管肺癌出血量差异很大；7%10%的患者起病时就存在咯血，约20%的患者在病程中期出现咯血，仅3%的患者晚期出现大咯血。出现大咯血者通常为肺中央型较大肿瘤患者，以鳞状细胞癌多见，但其中80%的患者在大咯血前数周即可出现少量的前驱性咯血。引起咯血的肿瘤主要有原发性支气管肺癌、支气管内转移癌（最常见的是黑色素瘤或乳腺、结肠、肾癌转移）和支气管类癌。支气管类癌是一种血管相当丰富的肿瘤，目前认为发病与吸烟无关，对于年轻或中年非吸烟且发生反复咯血者，要考虑到支气管类癌。此外，在艾滋病患者中，累及气道和（或）肺实质的卡波西肉瘤是咯血的重要病因之一。【1】应用血管内皮生长因子抑制剂：应用贝伐珠单抗治疗时也可出现咯血，可能与该药抑制血管内皮生长因子所致的组织破坏有关，尤其是空洞型肺癌患者使用更易导致出血。【2】,19,.,日期,讨论,肺癌合并咯血行血管介入治疗（经支气管动脉化疗栓塞BACE）的原理BACE是选择性插管到肿瘤供血的支气管动脉，常规行选择性支气管动脉造影对适宜栓塞者，先行局部灌注化疗，再经导管注入栓塞剂。BACE不仅可使灌注在肿瘤组织内的化疗药物较长时间保持高浓度，还可阻断肿瘤血液供应，使肿瘤细胞缺血坏死。BACE尤其适用于肺癌并咳血者，可起到抗肿瘤及止血的双重效果【3】。,20,.,日期,讨论,经支气管动脉化疗栓塞(BACE)的疗效经回顾性分析,肺癌血管介入治疗近期疗效肯定，BACE的缓解率为72.5%，有效率为95%平均生存14.5月【4】。经支气管动脉化疗栓塞(BACE)影响疗效的因素包括肿瘤的血供、组织学类型、临床分期，对抗癌药物的敏感性及药物的用量、插管技术及治疗次数。同时小细胞癌、鳞癌的疗效优于腺癌，多次介入优于单次。,21,.,日期,讨论,肺癌咯血介入治疗的适应症1、肺癌急性大咯血，危及生命，暂时不具备手术条件者；2、肺癌反复咯血，内科治疗无效，肺功能低下不宜手术切除者；3、肺癌经手术治疗后复发者；4、拒绝手术治疗的肺癌大咯血病人；,22,.,日期,讨论,肺癌咯血介入治疗的禁忌症1、碘剂过敏者；2、支气管动脉与脊髓动脉共干者；3、严重恶病质；严重凝血功能障碍；脊髓前动脉显影或导管位置不固定为栓塞术的禁忌症5,23,.,日期,讨论,对肺癌并发咯血的治疗主要采取保守治疗或手术治疗但经保守治疗无效的急性出血一般病情急、重会在短时间内危及患者的生命需迅速做出临床评估和治疗，特别是小细胞肺癌及肺癌晚期的患者家属多不同意行手术治疗，药物止血治疗作用有限，因此对于大咯血介入治疗成为临床医生可选择的一种治疗方案，并且创伤小，止血快，短期效果显著，因此应引起临床医师重视。,24,.,日期,DSA操作视频,25,.,日期,结论,通过本例的实践，对肺癌咯血内科保守治疗效果差不愿意手术治疗的患者，行介入栓塞术及局部化疗对咯血的治疗具有高效、安全,可作为常规的治疗手段。,26,.,日期,展望,对于肺癌咯血的治疗，介入治疗可有效缓解临床症状，改善生活质量，安全微创，拥有广阔的临床应用前景，然而，肺癌的介入治疗仍以局部治疗为主，属于姑息性治疗近期疗效显著，但远期的生存价值有限，如何和分子靶向治疗、基因治疗结合到一起需进一步通过实践去探索。,27,.,日期,参考文献,1蔡柏蔷，李龙芸，主编.协和呼吸病学M.北京：中国协和医科大学出版社，2011.2孟庆义.咯血病因诊断的五部思维J.临床误诊误治.2017;30(7):1-5.【3】王洪武。金发光，柯明耀。支气管镜介入治疗。北京：人民卫生出版社，2012【4】NakanishiM,DemuraY,Umedaetal,Muliti-arterialinfusionchemotherapyforno