（麻醉学专业论文）不同赋形剂的丙泊酚对患者肝移植术中血脂及肝功能的影响.pdf

，i 徐州医学院硕士学位论文缩略词a l ta sa s aa s tb m ic hc h dc ic oc v pe c gf 1 0 2h d l ch ri b pl c tl d l cm 队p英文全称a l a n i n et r a n s a m i n a s ea t h e r o s c l e r o s i s缩略词表a b b r e v i a t i o n中文全称丙氨酸转氨酶动脉粥样硬化a m e r i c a ns o c i e t yo f a n e s t h e s i o l o g i s t s美国麻醉学家协会a s p a r t a t et r a n s a m i n a s e天冬氨酸转氨酶b o d ym a s si n d e xt o t a lc h o l e s t e r o l体重指数总胆固醇c o r o n a r ya r t e r i o s c l e r o s i sh e a r td i s e a s e冠状动脉硬化性心脏病c a r d i a ci n d e xc a r d i a co u t p u te l e c t r o c a r d i o g r a mf r a c t i o no fi n s p i r e do x y g e nh i 曲- d e n s i t y - l i p o p r o t e i n - c h o l e s t e r o lh e a r tr a t ei n v a s i v eb l o o dp r e s s u r el o n g - c h a i nt r i g l y c e r i d el o w - d e n s i t y - l i p o p r o t e i n - c h o l e s t e r o lm e a na r t e r i a lp r e s s u r em c t l c tm e d i u m c h a i n l o n g - c h a i nt r i g l y c e r i d e心指数心输出量中心静脉压心电图吸入氧浓度高密度脂蛋白胆固醇心率有创血压长链甘油三酯低密度脂蛋白胆固醇平均动脉压中长链甘油三酯徐州医学院硕士学位论文m p a pn i b po l tp 耵c 0 2p r i ss p 0 2s p s ss v 0 2t gm e a np u l m o n a r ya r t e r i a lp r e s s u r en o n i n v a s i v eb l o o dp r e s s u r eo r t h o t o p i cl i v e rt r a n s p l a n t a t i o ne n d t i d a lc a r b o nd i o x i d ep r o p o f o li n f u s i o ns y n d r o m ep u l s eo x y g e ns a t u r a t i o ns t a t i s t i c a lp a c k a g ef o rs o c i a ls c i e n c e sm i x e dv e i no x y g e ns a t u r a t i o nt r i g l y c e r i d e2平均肺动脉压无创血压原位肝移植术呼气末二氧化碳分压丙泊酚输注综合症脉搏氧饱和度社会科学统计软件包混合静脉血氧饱和度甘油三酯徐州医学院硕士学位论文不同赋形剂的丙泊酚对患者肝移植术中血脂及肝功能的影响中文摘要目的探讨不同赋形剂的丙泊酚对患者肝移植术中血脂及肝功能的影响，从而判断丙泊酚中长链脂肪乳注射液( m e d i u m - c h a i n l o n g c h a i nt r i g l y c e r i d e ，m c t l c t ) 较丙泊酚长链脂肪乳注射液( 1 0 n g - c h a i nt r i g l y c e r i d e ，l c t ) 对行肝移植术的患者术中使用有无优势。方法择期拟行经典式非转流原位肝移植术( o r t h o t o p i cl i v e rt r a n s p l a n t a t i o n ，o l t ) 的晚期肝硬化患者4 0 例，年龄4 0 - 6 5 岁，体重5 0 - - - - 7 5k g ，a s a 分级i i i 或级，采用随机数字表法分为2 组( 以= 2 0 ) ：丙泊酚m c t l c t 组( 即m 组) 和丙泊酚l c t 组( 即l 组) 。麻醉诱导：静脉注射盐酸戊乙奎醚lm g ，咪达唑仑0 0 4 一-o 0 6m g k g ，舒芬太尼0 6 - - - 0 8r t g k g ，维库溴铵0 1 0 0 1 5m g k g ，两组分别静脉注射不同赋形剂的丙泊酚1 5 - - 2 0m g k g ( m 组：静脉注射丙泊酚m c t l c t ；l组：静脉注射丙泊酚l c t ) ，给氧去氮肌松后行气管插管，并行机械通气。麻醉维持：吸入1 o 2 o 异氟醚、间断静脉推注舒芬太尼0 2 - 0 3l a g k g 和连续泵注顺苯磺酸阿曲库铵0 2 - 0 3m g k 9 1 h 1 ，两组分别静脉连续泵注不同赋形剂的丙泊酚3 0 - 4 0m g k g - 1 h - 1 ( m 组：静脉泵注丙泊酚m c t l c t ；l 组：静脉泵注丙泊酚l c t ) 。两组患者术中均维持无肝期平均动脉压( m e a na r t e r i a lp r e s s u r e ，m a p ) ：6 0 8 0m m h g ，b i s 值3 0 - - 一4 0 ，其它时期m a p ：6 0 - - - 1 0 0m m h g ，b i s 值4 0 , - - - 6 0 。于入室( t 1 ) 、切皮前( t 2 ) 、无肝前期末( t 3 ) 、无肝期末( t 4 ) 、新肝期3 0m i n ( t s ) 、新肝期2 4 0m i n ( t 6 ) 时采集血样标本测定血浆甘油三酯( t r i g l y c e r i d e ，t g ) 、总胆固醇( t o t a lc h o l e s t e r o l ，c h ) 、高密度脂蛋白胆固醇( h i g h - d e n s i t y - l i p o p r o t e i n c h o l e s t e r o l ，h d l c ) 、低密度脂蛋白胆固醇( 1 0 w d e n s i t y - l i p o p r o t e i n c h o l e s t e r o l ，l d l - c ) 、天冬氨酸转氨酶( a s p a r t a t et r a n s a m i n a s e ，a s t ) 、丙氨酸转氨酶( a l a n i n et r a n s a m i n a s e ，3徐州医学院硕士学位论文a l t ) 浓度，并计算各指标的相对基线变化值( a t g 、a c h 、a h d l c 、a l d l c 、a s t 、a l t ) 。结果与l 组比较，m 组t 4 _ 6 时a t g 降低( 砌0 5 ) ，a c h 、a h d l c 、a l d l c 、a a s t 、a a l t 差异无统计学意义( 尸 0 0 5 ) 。两组间血浆t g 、c h 、h d l c 、l d l c 、a s t 和a l t 浓度比较差异无统计学意义( 尸 o 0 5 ) 。两组血浆- t g 与各自t 2 时相比，在t 3 、t 4 时均增高，与各自t 5 时相比在t 6 时升高( p 0 0 5 ) ；两组血浆c h 、h d l c 和l d l c 与各自t 2 时相比，在t 3 - 6 时点均降低( 尸 0 0 5 ) ，两组血浆a s t 和a l t 与各自t 2 时相比，在t 3 6 时点均增高( 尸 0 0 5 ) ；与各自t l 时相比，t 4 时两组的m a p 、c v p 、m p a p 、c o 、c i 均降低( 尸 0 0 5 ) ，而h r 在t 4 时增高( 尸 0 0 5 ) ；手术各时期所用时间长短组间比较差异无统计学意义( p 田0 5 ) ；两组的b i s 值在t 3 时差异有统计学意义( 尸 0 0 5 ) ，其余时间点比较差异无统计学意义( 扮o 0 5 ) ，且均控制在目标范围内。结论在晚期肝硬化患者进行肝脏移植手术中，丙泊酚m c t l c t 和丙泊酚l c t 对患者肝功能以及血流动力学的影响无差异，但丙泊酚m c t l c t 更不易引起患者术中血浆t g 水平的增高，更有益于行此类手术的患者术中使用。关键词赋形剂；丙泊酚；肝移植；血脂异常；肝功能试验4徐州医学院硕士学位论文e f f e c to fd i f f e r e n te x c i p i e n t so fp r o p o f o lo nb l o o dl i p i d sl _ 一1l a n l ll i v e rl u n c t i o nn u r i n gi v e rt r a n s d i a n t a t i o na b s t r a c to b j e c t i v et oi n v e s t i g a t et h ee f f e c to fd i f f e r e n te x c i p l e n t so fp r o p o f o lo nb l o o dl i p i d sa n dl i v e rf u n c t i o nd u r i n go r t h o t o p i cl i v e rt r a n s p l a n t a t i o n ( o l t ) t oj u d g ep r o p o f o lm c t l c t ( m e d i u m - c h a i n l o n g c h a i nt r i g l y c e r i d e ) t h a np r o p o f o ll c t ( 1 0 n g - c h a i nt r i # y c e r i d e ) o np a t i e n t su n d e r g o i n gl i v e rt r a n s p l a n t a t i o nd oi n t r a o p e r a t i v eu s ef o ra d v a n t a g e m e t h o d sf o r t ya s ai i i p a t i e n t sa g e d4 0 - - 6 5y rw e i g h i n g5 0 - - 一7 5k gu n d e r g o i n go l tf o rl a t es t a g el i v e rc i r r h o s i sw e r er a n d o m l yd i v i d e di n t o2g r o u p sa c c o r d i n gt ot h ed i f f e r e n tf o r m u l a t i o n so f p r o p o f o l ( n = 2 0e a c h ) ：p r o p o f o lm c t l c tg r o u p ( g r o u pm ) a n dp r o p o f o ll c tg r o u p ( g r o u pl ) a n e s t h e s i aw a si n d u c e dw i t hp e n e h y c l i d i n elm g , m i d a z o l a n0 0 4 - - 0 0 6m g k g ，s u f e n t a n i l0 6 , - 一0 8p g k ga n dd i f f e r e n te x c i p i e n t so f p r o p o f o l1 5 - - 2 0m g k g ( mg r o u p s ：i n t r a v e n o u sp r o p o f o lm c t l c t ；lg r o u p s ：i n t r a v e n o u sp r o p o f o ll c t ) t r a c h e a li n t u b a t i o nw a sf a c i l i t a t e dw i t hv e e u r o n i u m0 10 0 15m g k g t h ep a t i e n t sw e r em e c h a n i c a l l yv e n t i l a t e d a n e s t h e s i aw a sm a i n t a i n e dw i t h1 0 - - 2 0 i s o f l u r a n e ，c o n t i n u o u si n f u s i o nd i f f e r e n te x c i p i e n t so f p r o p o f o l3 0 - 4 0m g k g i h 叫( mg r o u p s ：v e i np u m pp r o p o f o lm c t l c t ；lg r o u p s ：v e i np u m pp r o p o f o ll e a 3a n dc i s a t r a c u r i u m0 2 - - - 0 3m g k g - 1 h a n di n t e r m i t t e n ti vb o l u s e so fs u f e n t a n i l i n t r a o p e r a t i v eb o mg r o u p sm a i n t a i na n h e p a t i cp h a s em e a la r t e r i a lp r e s s u r e ( m a p ) 6 0 - 8 0m m h g ，b i s3 0 4 0 ，o t h e ro p e r i o dm a p6 0 10 0m m h g , b i s4 0 - - 6 0 v e n o u sb l o o ds a m p l e sw e r ec o l l e c t e da f t e ra d m i s s i o ni n t ot h eo p e r a t i o nr o o m ( t o ，b e f o r es k i ni n c i s i o n ( t 2 ) ，a tt h ee n do f p r e - a n h e p a t i cp h a s e ( t 3 ) ，a tt h ee n do fa n h e p a t i cp h a s e ( t 4 ) a n d3 0a n d2 4 0m i no fn e o h e p a t i cp h a s e ( t 5 ，t 6 ) f o rd e t e r m i n a t i o no fp l a s m ac o n c e n t r a t i o n so ft r i g l y c e r i d e ( t g ) ，t o t a lc h o l e s t e r o l ( c h ) ，l l i g h d e n s i t y - l i p o p r o t e i n - c h o l e s t e r o l ( h d l o c ) ，l o w - d e n s i t y - l i p o p r o t e i n - c h o l e s t e r o l( l d l - c ) ，a s p a r t a t et r a n s a m i n a s e ( a s t ) a n da l a n i n et r a n s a m i n a s e ( a l t ) t h ec h a n g e si np a r a m e t e r sf r o mb a s e l i n ev a l u e sw e r ec a l c u l a t e d ( t g 、a c h 、a h d l c 、l d l c 、a s t 、a a l t ) r e s u l t sc o m p a r e dw i t hg r o u pl ，a t gw a ss i g n i f i c a n t l yd e c r e a s e da tt “i n5徐州医学院硕士学位论文g r o u pm t h e r ew a sn os i g n i f i c a n td i f f e r e n c ei na c h ，a h d l c ，l d l c ，a s ta n da l tb e t w e e nt h et w og r o u p s t h ed i f f e r e n c eo ft h et w og r o u p sp l a s m at gc h ，h d l c ，l d l c ，a s ta n da l tw e r en o ts t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t c o m p a r e dw i t l lt 2 ,t w og r o u p so fp l a s m at gw e r ei n c r e s e da tt 3 ，1 4 ，c o m p a r e dw i mt 5i n c r e s e dd u r i n gt 6 ，t w og r o u p so fp l a s m ac h ，h d l ca n dl d l cw e r es i g n i f i c a n t l yd e c r e a s e da tt “( p o 0 5 ) ，a s ta n da l ta r ei n c r e a s e d ( p o 0 5 ) c o m p a r e dw i t ht i ，t h et w og r o u p so ft h em a p ( m e a na r t e r i a lp r e s s u r e ) ，m p a p ( m e a np u l m o n a r ya r t e r i a lp r e s s u r e ) , c v p ( c e n t r a lv e n o u sp r e s s u r e ) ，c o ( c a r d i a co u t p u t ) a n dc i ( c a r d i a ci n d e x ) ，w e r el o w e r ，( p o 0 5 ) ，a n dh r ( h e a r tr a t e ) w e r ei n c r e a s e d ，a tt 4 帜0 0 5 ) n os t a t i s t i c a ld i f f e r e n c e sw e r ef o u n da td i f f e r e n td a t ac o l l e c t i o nt i m e sf o rt h ed o s eo fp r o p o f o lm c t l c ta n dp r o p o f o ll c tp 0 0 5 ) o p e r a t i o np e r i o d sb e t w e e ng r o u p su s e dt i m el e n g t hn o ts t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n tc o m p a r a t i v ed i f f e r e n c e sp 0 0 5 ) t w og r o u p so fb i sv a l u ee x c e p ti nas t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n td i f f e r e n c ew h e nt so u t s i d e ( p 0 0 5 ) ，a n dt h e ya r ea l lc o n t r o l l e da tt a r g e tr a n g e c o n c l u s i o n1 1 1 ee f f e c t so ft h et w of o r m u l a t i o n so fp r o p o f o lo nl i v e rf u n c t i o na n dh c m o d y n a m i ca r ec o m p a r a b l e p r o p o f o lm c t l c te x e r t sl e s se f f e c to nb l o o dl i p i d sd u r i n gl i v e rt r a n s p l a n t a t i o nf o ra d v a n c e dl i v e rc i r r h o s i sa n di sm o r es u i t a b l ef o rt h i st y p eo fs u r g e r y k e y w o r d sv e h i c l e s ；p r o p o f o l ；l i v e rt r a n s p l a n t a t i o n ；d y s l i p i d e m i a s ；l i v e rf u n c t i o nt e s t s6徐州医学院硕士学位论文m 刖青近年来，随着我国器官移植技术的发展，成千上万的各种器官衰竭患者在移植术后得以生存。其中肝脏移植手术是目前治疗良性终末期肝病的唯一方法，也是治疗早期原发性肝癌和暴发型肝功能衰竭最好的方法之一。但是移植术后的各种并发症使患者的长期生存质量再次面临新的挑战。高脂血症( h y p e r l i p i d e m i a )就是原位肝移植术( o r t h o t o p i cl i v e rt r a n s p l a n t a t i o n ，o l t ) 后常见代谢紊乱的表现之一，不但降低了移植后器官的存活率，而且提高了患者心、脑血管疾病的发生率、病死率，特别是增加了动脉粥样硬化( a t h e r o s c l e r o s i s ，a s ) 和冠状动脉硬化性心脏病( c o r o n a r ya r t e r i o s c l e r o s i sh e a r td i s e a s e ，c h d ) 的发生。同时，高脂血症也是脂肪肝发生的危险因素【l 】，并且有相关研究报道脂肪肝程度的加重主要与t g含量的增高有关1 2 1 0 然而脂肪肝不是一种独立的疾病，它是肝纤维化和肝硬化疾病的过渡阶段，这对于已经进行了肝脏移植手术的患者会非常的不利。对于造成患者术后出现高脂血症的原因，我们会想到很多的因素，如患者术前血脂的水平、手术中使用的各种药物及手术方式，术后使用的各种抗排斥的药物以及患者饮食等等。本研究讨论的是在两组晚期肝硬化患者进行肝脏移植手术时，对比使用一种不同赋形剂的脂溶性静脉全麻药后，观察其对患者术中血脂水平及肝功能的影响，从而判断丙泊酚m c t i ，c t 较丙泊酚l c t 对进行肝脏移植手术的患者术中使用有无优势。丙泊酚又名异丙酚，化学名称为2 ，6 _ 二异丙基苯酚，它是一种快速短效的非巴比妥类静脉全麻药，具有起效快，诱导平稳，持续时间短，苏醒快而完全，没有咳嗽、呃逆等特点而广泛应用于围手术期的麻醉诱导、麻醉维持以及i c u 病房患者的镇静，据统计，2 0 0 7 年，全球的丙泊酚用量就已经超过1 亿支，成为当今临床上必不可少的一种静脉全麻药。在临床上，越来越多的肝硬化、重型肝炎和肝功能衰竭的患者接受肝移植手术时，目前的进展是主张术后早期拔管，以避免7徐州医学院硕士学位论文术后长期带管导致肺部感染等并发症，提高肝移植患者围术期的生存率1 3 1 0 由于丙泊酚具有以上优点因而在肝移植手术中的应用也同益增多。即便如此，丙泊酚的临床应用仍然受到不少的限制。2 0 0 1 年，c r e m e re l 4 1 等学者提出了丙泊酚输注综合症( p r o p o f o li n f u s i o ns y n d r o m e ，p r i s ) 的概念，它是由于长时间、大剂量输注丙泊酚后引起的一系列严重并发症，包括：代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏脂肪浸润和横纹肌溶解、难治性的心力衰竭，同时可能伴有高钾血症和肾衰，甚至导致死亡。因肝功能衰竭需行肝移植手术的患者不但患者本身存在肝功能不全，而且手术时间长、术中丙泊酚用量大等特点，其p r i s 表现中的高脂血症和肝脏脂肪浸润无疑会让我们想到对需行此类手术的患者会造成不良的后果。由于丙泊酚具有高脂溶性，可溶于绝大多数有机溶剂，几乎不溶于水的特点，因此丙泊酚的临床制剂都是用脂肪s l n 作为赋形剂的乳状液体。可是脂肪乳剂的加入使人们把丙泊酚与高脂血症联系在一起。有学者做了有关丙泊酚会引起血脂升高的报道，如白红梅5 1 等研究丙泊酚静脉复合麻醉病人血脂动态变化的临床观察指出，患者血清t g 明显升高；裴凌6 等人研究丙泊酚静脉麻醉对小儿血脂的影响，2 0 例患儿输注的速率为4 - - - 1 6m g k 9 1 - h - 1 ，结果表明：t g 水平较用药前明显升高；研究认为t g 的变化用药后与术前存在较强的直线相关关系；陈文7 1 等人的研究表明：6m g k 9 1 h - 1 和8m g k g - 1 h 1 的丙泊酚持续静脉输注会增加神经外科病人血中t g 水平，并引起脂类代谢的异常；贺明芳研究丙泊酚连续输注对机体血糖、血脂和酸碱平衡的影响发现，4 - - 6m g k g i h j 的丙泊酚输注对病人血脂影响较小，而6 - 8m g k g 1 h 1 的丙泊酚输注对病人的t g 影响水平较大，而在s d 大鼠实验中，丙泊酚的连续输注对t g 的影响水平更大，5 0m g k 岔1 h 1 组与空白对照组相比统计学意义显著( p o 0 1 ) 。而且他们所使用的都是传统的丙泊酚注射液，即丙泊酚l c t ，它是以1 0 0 的l c t 作为赋形剂，而丙泊酚m c t l c t 则是以5 0 的中链甘油三酯( m c t ) 和5 0 的l c t 作为赋形剂。有关丙泊酚m c t l c t 的目前研究现状为：实验表明丙泊酚m c t l c t 是一种有用有效的静脉麻醉药咖；虽然丙泊酚m c t l c t 与丙泊酚l c t 的赋形剂不同，8徐州医学院硕士学位论文但是二者具有相同的药理学特性1 9 , 1 0 1h e r m a n nj 【8 1 等还报道丙泊酚m c t l c t 有比丙泊酚l c t 清除快的趋势。在肠外营养关于脂肪乳剂的研究中，m c t l c t 在体内清除迅速，且不受肝硬化的影响，可能是肝硬化较为理想的脂肪能源 1 1 1 已有研究表明m c t l c t 的水解和代谢清除率明显高于传统的l c t1 1 2 1 。因此丙泊酚赋形剂的改变会不会给本身就因为肝功能衰竭需要进行肝脏移植手术的患者在术中血脂水平及肝功能带来影响，至今国内外均未见报道，在这方面仍缺乏前瞻、随机、双盲的研究加以证实。为此，我们设计了一项临床试验，以评价丙泊酚m c t l c t 与丙泊酚l c t 在晚期肝硬化患者进行肝脏移植手术时对患者术中血脂水平及肝功能的影响，为临床进一步的合理用药提供参考。9徐州医学院硕士学位论文材料和方法1 材料1 1 试剂丙泊酚m c t l c t生产批号1 6 d b 0 0 8 4 ，北京费森优斯卡比有限公司丙泊酚l c t生产批号1 0 c b 9 8 6 6 ，北京费森优斯卡比有限公司t g 试剂盒福州郎博医疗科技有限公司c h 试剂盒福州郎博医疗科技有限公司h d l c 试剂盒福州郎博医疗科技有限公司l d l c 试剂盒福州郎博医疗科技有限公司a s t 试剂盒北京利德曼生化股份有限公司a l t 试剂盒北京利德曼生化股份有限公司1 2 仪器麻醉机driger,german心电监护仪dr,再germ e d i c a l ，g e r m a n连续心排量监护仪v i g i l a n c em o n i t o r , e d w a r d sl i f e s e i e n c e s t ml l c ，i r v i n e ，u s a六腔漂浮导管7 5 f r e n c h ，e d w a r d sl i f e s c i e n c e s t ml l c ，i r v i n e , u s a7 5 三腔中心静脉导管深圳益心达医学新技术有限公司压力传感器深圳益心达医学新技术有限公司b i s 监护仪a 2 0 0 0 r m b i s t m 监护仪，u s ab i 传感器q u a t r o 传感器，u s a微量输注泵j m ss y r i n g ep u m ps p - 5 0 0 ，j a p a n真空采血试管绿色血生化试管2 方法2 1研究对象4 0 例拟行o l t 的a s ai i i 或级晚期肝硬化患者，其中乙肝肝1 0徐州医学院硕士学位论文硬化患者3 3 例，胆汁性肝硬化3 例，肝胆管结石肝硬化1 例，酒精性肝硬化3 例；年龄4 0 , - 一6 5 岁，体重5 0 - 7 5k g ，男性3 3 例，女性7 例。患者入选标准：年龄4 0 - - 一6 5 岁、首次行原位肝移植术、术前无高脂血症、无感染、无肝性脑病、无高血压及糖尿病。- 2 2 研究方法2 2 1 研究分组4 0 例拟行o l t 的a s ah i 或级晚期肝硬化患者，采用随机数字表法分为两组，每组2 0 例。( 1 ) ：m 组( 实验组)( 2 ) ：l 组( 对照组)2 2 2 用药方法( 1 ) 药物剂量计算方法：m 组：麻醉诱导时丙泊酚m c t l c t 的用量为1 5 2 0m 班g ，术中麻醉维持时的用量为3 0 - 4 0m g k 分1 h 1 。l 组：麻醉诱导时丙泊酚l c t 的用量为1 5 - 2 0m g k g ，术中麻醉维持时的用量为3 0 - 4 0m g k 9 1 h - 1 。( 2 ) 使用方法：m 组：麻醉诱导时静脉注射丙泊酚m c t l c t1 5 - 2 0m g 瓜g ，术中麻醉维持时使用微量泵持续泵注丙泊酚m c t l c t3 0 - - 4 0m g k 分1 h - 1 。l 组：麻醉诱导时静脉注射丙泊酚l c t1 5 一- 2 0m g k g ，术中麻醉维持时使用微量泵持续泵注丙泊酚l c t3 0 - - 4 0m g k 分1 h 1 。2 2 3 麻醉方法患者入室后常规监测无创血压( n o n i n v a s i v eb l o o dp r e s s u r e ，n i b p ) 、心电图( e l e c t r o c a r d i o g r a m ，e c g ) 、心率( h e a r tr a t e ，h r ) 、脉搏血氧饱和度( p u l s eo x y g e ns a t u r a t i o n ，s p 0 2 ) ，开放静脉通道，局麻下桡动脉穿刺置管监测有创血压( i n v a s i v eb l o o dp r e s s u r e ，i b p ) 。麻醉诱导：依次静脉注射长托宁1 0m g 、咪唑安定0 0 4 - - -o 0 6m g k g 、舒芬太尼o 6 o 8p 班g 、维库溴铵0 1 0 , - - 。0 1 5m 班g 、丙泊酚m c t l c t或丙泊酚l c t1 5 2 0m g k g ( 丙泊酚m c t l c t 的生产批号：1 6 d b 0 0 8 4 ，f r e s e n i u sk a b i 公司，德国；丙泊酚l c t 的生产批号：1 0 c b 9 8 6 6 ，f r e s e n i u sk a b i 公司，德徐州医学院硕士学位论文国) ，肌松完善后行气管插管、机械通气，吸入氧浓度( f r a c t i o no f i n s p i r e do x y g e n ，f 1 0 2 ) 6 0 - 8 0 ，潮气量8 - - 1 2 m l k g ，呼吸频率1 2 - - - 1 8 次m i n ，吸呼比1 ：2 ，维持呼气末二氧化碳分压( e n d t i d a lc a r b o nd i o x i d e ，p c 0 2 ) 3 5 - - 4 5m m h g ( 1m i l lh g = 0 1 3 3k p a ) ，混合静脉血氧饱和度( m i x e dv e i no x y g e ns a t u r a t i o n ，s v 0 2 ) 6 0 - -8 0 。麻醉维持采用静吸复合全麻，持续吸入1 o 2 o 异氟醚、静脉泵注丙泊酚m c t l c t 或丙泊酚l c t3 0 - - 4 0m g k 9 1 h - 1 ，顺苯磺酸阿曲库胺0 2 - 0 3m g k 9 1 h - 1 维持肌松，无肝期以前辅以间断静脉推注舒芬太尼0 2 - - 0 3l a g k 岔1 - h - 1 。持续泵注血管活性药物( 包括多巴胺和去甲。肾上腺素) 维持术中血流动力学的稳定，初始输注速率分别为1 0 2 0l a g k 哲l - m i n 1 和o 1 o 2l a g k g i m i n 1 ，调整麻醉药和血管活性药的输注速率以维持无肝期的m a p 为6 0 - - 8 0m m h g ，b i s 值为3 0 4 0 ，其它时期的m a p 为6 0 - - - 1 0 0m m h g ，b i s 值为4 0 - - 6 0 。麻醉后经右颈内静脉穿刺置入三腔中心静脉导管及六腔漂浮导管，监测中心静脉压( c e n t r a lv e n o u sp r e s s u r e ，c v p ) 、平均肺动脉压( m e a np u l m o n a r ym e d a lp r e s s u r e ，m p a p ) 及心输出量( c a r d i a co u t p u t ，c o ) ，并通过连续心排量监护仪计算心指数( c a r d i a ci n d e x ，c i ) 。术中使用加温毯、输液加温仪及暖风机维持体温不低于3 5 5 。术中根据病人情况，补充液体或输血液制品，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。2 2 4 观察项目( 1 ) 患者一般情况：年龄、性别构成、体重、身高、体重指数( = 体重( k g ) 身高( m ) 2 ) 、病例构成情况、输液量；( 2 ) 血脂指标：t g 、t c 、h d l - c 、l d l c ，并计算a t g 、a t c 、h d l c 、a l d l - c ；( 3 ) 肝功能指标：a s t 、a l t ，并计算a a s t 、a l t ；( 4 ) 血流动力学指标：m a p 、h r 、c v p 、m p a p 、c o ，并计算c i ；( 5 ) 其它指标：丙泊酚m c t l c t 和丙泊酚l c t 在各时问段的用量、手术中各时段所用时间以及b i s 值。2 2 5 观察时点及方法1 2徐州医学院硕士学位论文( 1 ) 观察时点：入室( t i ) 、切皮前( t 2 ) 、无肝前期末( t 3 ) 、无肝期末( t 4 ) 、新肝期3 0m i n ( t 5 ) 、新肝期2 4 0r a i n ( t 6 ) ；( 2 ) 分别于上述时点记录以上血流动力学指标，抽取静脉血留置标本。每时期在血流动力学相对平稳时采集以上指标，其中m a p 、h r 、c v p 、m p a p 、c o可直接从监护仪中获取，而c i 需通过心排量监护仪计算得出；( 3 ) t l 时点是在病人入室后直接从桡动脉抽取3i i l l 血注入到绿色血生化试管里，其它时点从中心静脉抽取静脉血，抽血前关闭该静脉通道的所有液体，先用1 0m l 注射器抽取l on l l 含液体静脉血并关闭该静脉通道，然后再用另一5m 1 注射器从此静脉通道抽取3 “纯静脉血，也注入到绿色血生化试管，注毕轻摇试管。( 4 ) 在每一时点，分别记录丙泊酚m c t l c t 或丙泊酚l c t 的用量和b i s 值。派专人将上述采集的血标本尽快送到检验科进行检查。分别记录血清t g 、t c 、h d l c 、l d l c 、a s t 、a l t 值，并计算a t g 、a c h 、a h d l c 、a l d l c 、a a s t 、a a l t ：( 5 ) 记录手术中各时段所用时间长短，即h l ( 患者入室到切皮前所用时间) ，h 2( 无肝前期，从切皮到门静脉阻断所用时间) ，h 3 ( 无肝期，从门静脉阻断到门静脉开放所用时间) ，h 4 ( 新肝期，从门静脉开放到手术结束所用时间) 。2 2 6 统计学分析采用s p s s1 3 0 统计学软件进行分析，计量资料用均数标准差( 娃s ) 表示，组间比较采用独立样本t 检验，不同时点连续变量的组内比较采用重复测量设计的方差分析。计数资料组间比较采用卡方检验。p o 0 5 )2 两组患者术中血脂的变化两组间血浆t g 、c h 、h d l c 、l d l c 差异无统计学意义( 尸 o 0 5 ) 。两组血浆t g 与各自t 2 时相比，在t 3 、t 4 时均增高，与各自t 5 时相比在t 6 时升高；两组血浆c h 、h d l - c 和l d l c 与各自t 2 时相比，在t 3 石时点均降低( 氏o 0 5 ) 。与l 组比较，m 组在仉时t g 降低( p 0 0 5 ) 。分别见表2 ，表3 ，图l 图8 。1 4徐州医学院硕士学位论文表2 两组患者术中血脂的比较( m m o l l ，n = 2 0 ，i 士s )指标组别t 4t gm 组1 2 0 4 0 x - 0 4 6 1 61 0 0 4 5 - j a 3 3 5 4 61 0 7 3 5 x 0 3 9 2 6 。1 3 9 3 5 - 2 - 0 5 1 8 1 。l 组1 0 8 4 5 - - 0 3 6 4 81 0 0 5 5 0 2 8 4 61 3 1 8 5 x 0 3 0 4 5 1 7 1 6 0 - 0 4 2 5 6 c hm 组3 2 8 8 5 - 1 0 4 5 22 8 3 2 5 - j ：1 0 3 7 9l 组3 2 7 3 5 i 2 9 1 22 7 1 3 5 - m 0 3 5 42 1 4 5 0 - 0 4 4 0 3 。1 5 2 d h 0 4 5 0 42 3 6 5 0 士0 5 3 6 7 i 9 1 2 0 0 7 0 5 8 *2 1 1 3 5 2 - 0 4 3 1 5 i 9 4 7 5 x o 4 6 9 5 。h d l - cm 组0 9 3 3 0 士0 2 8 6 30 8 1 8 5 士o 2 5 2 90 6 9 8 0 x - 0 2 8 2 0 *o 7 0 8 0 - o 2 7 9 6 o 5 3 6 0 士0 1 7 3 5 0 5 9 2 0 0 1 7 7 l l 组0 8 2 0 5 - x - 0 2 5 2 30 6 8 伽2 0 5 50 6 1 4 5 - z - 0 1 6 9 9 0 5 9 3 5 - 2 - 0 1 1 7 4 i 4 8 8 5 - 0 4 2 5 71 1 1 3 5 - x - 0 4 2 s 9 0 9 5 1 5 - 2 - 0 2 9 9 9 * 0 9 0 7 0 ：t ：0 3 8 0 0 *o 8 7 7 0 - 0 3 5 4 9 *l 组1 8 9 3 5 x - 0 5 9 9 01 5 0 3 0 x 0 4 1 6 91 0 7 1 0 - 0 3 1 3 6 0 8 3 1 ( k - 0 2 2 9 4 #o 7 8 0 s 1 0 3 憾，0 8 1 3 5 x - 0 3 5 4 9 与各自t 2 时相比，幸p 0 0 5 ( m 组) ，。p 0 0 5 ( l 组)表3 两组患者术中血浆a t g 、a c h 、h d 、a l d l - c 的比较( m m o l l ，n = 2 0 ，也)指标组别t2t 4t gm 组o 1 9 9 5 - - 0 4 7 4 6o 1 3 0 5 , ：t o 6 1 8 10 1 8 9 5 - 0 1 1 6 3 二- 0 3 0 3 5 ：t ：0 5 6 1 7 5 。o 0 1 伽6 6 9 5 o 6 3 1 5 - x - 0 5 l 5c hm 组- 0 4 5 6 0 - 0 2 2 3 74 ) 9 2 1 5 x - 0 2 1 1 5_ o 9 2 3 5 x - 0 m 1 31 3 7 6 5 - 0 4 2 2 8i 1 7 5 0 o 3 4 0 3- i 1 携5 - x - 0 2 9 3h d 【，cm 组- 0 4 5 6 0 - 0 2 2 3 7- o 9 2 1 5 t - 0 2 1 1 5- 0 9 2 3 f 洼- 0 1 3 1 3i 3 7 6 5 - a ) 1 2 2 81 1 7 5 0 x o 2 4 0 3o 1 5 1 5 z - 0 1 1 7 3l d l ，cm 姐4 ) 2 4 4 5 - t 0 2 3 3 74 ) 6 1 9 5 ：e 0 2 4 3 2o 7 8 1 5 , x o 2 0 7 3- 0 8 2 6 0 x - 0 3 2 1 54 ) 8 5 6 0 ：b 0 2 6 4 7l 组o 3 9 0 5 - z - 0 1 5 6 9o 8 2 2 5 x - 0 3 4 1 31 0 6 2 5 x - o 3 3 4 3- i 11 3 0 - 0 4 4 6 3与l 组相比，p 0 0 51 5徐州医学院硕士学位论文3 两组患者术中肝功能变化与各自t 2 时相比，两组血