血流动力学监测 .ppt

第七章血流动力学监测（hemodynamicmonitoring）,承德市中心医院急诊科2017-03-20,血流动力学监测：是反应心脏、血管、血流、和组织的氧供、氧耗等方面的功能指标，为手术患者和重症患者监测与治疗提供数字化的依据。,血流动力学监测分类：无创伤性血流动力学监测和有创伤性血流动力学监测。,无创伤性血流动力学监测（noninvasivehemodynamicmonitoring）定义：指应用对机体没有机械损害的方法而获得各种心血管功能参数。特点：使用安全，患者易于接受。可用于心血管功能正常的患者在实施一般中小手术。,创伤性血流动力学监测（invasivehemodynamicmonitoring）定义：是指经过体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的方法。优点：能够获得较为全面的血流动力学参数，有利于深入和全面地了解病情，适用于危重患者的诊治。缺点：对机体有一定的伤害性，甚至引起并发症。用于危重患者或者预计有大出血的手术患者。,血流动力学监测方法的选择：应根据患者病情和治疗的需要，充分权衡利弊，掌握好适应症。注意：单一的指标的数值有时并不能准确反应血流动力学状态，需重视血流动力学参数的综合评估：1.分析数值的连续性变化。2.结合症状、体征综合判断。3.多项指标数值综合评估某一种功能状态。,第一节动脉血压监测动脉血压（arterialbloodpressure,ABP）即血压，指血管内的血液对单位面积血管壁的压力，是最基本最常用的监测项目。可以反映心排血量和外周血管总阻力，同时与血容量、血管壁弹性、血液黏滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。,它与组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等关系密切。正常人的血压影响因素：性别、年龄、体位、运动和精神状态等因素有关。血压监测方法：无创性测量法和有创性测量法。,一、无创血压测量法根据袖带充气方式的不同，分为两大类：1、人工手动测量法2、电子自动测量法,1、人工手动测量法经典的血压测量方法，即袖套测压法。优点：设备简单、费用低、便于携带。缺点：费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者其他医疗行为。,1、人工手动测量法观察方法不同（1）摆动显示法（oscillatorymethod）观察弹簧血压计指针摆动（2）听诊法（auscultatorymethod）听诊器听远端血管柯氏音（Korotkoffsound）（3）触诊法（palpatemethod）手指触诊远端血管搏动,1、人工手动测量法影响因素：1.套袖使用不当2.听诊间歇3.肥胖4.血压计校对,2.电子自动测压法自动测压法分类：（1）自动间断测压法（2）自动连续测压法,（1）自动间断测压法:又称自动无创性测压法（automatednoninvasivebloodpressure，ANIBP或NIBP）,（1）自动间断测压法优点：1.无创伤性，重复性好。2.操作简单，易于掌握。3.适用范围广泛，可用于各年龄患者和拟行各种大小手术患者。4.自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力。5.能够自动检出袖套大小，确定充气量。6.血压超过设定上限或下限自动报警。,自动连续测压法1.与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无创伤性，瞬时反映血压的变化。2.目前主要有三种方法。（1）容积脉搏波法（Penaz技术）（2）动脉张力测量法（arterialtonometry）（3）动脉波推迟检出法（pulsewavedelaydetection）（4）多普勒法（Doppler）,无创血压监测并发症相对安全。避免肢体活动和压迫袖套引起血压测不出。频繁测压、特亚时间太久和间隔太短可能引起肢体缺血、麻木等并发症。,二、有创血压测量法1.是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。2.优点：对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。3.缺点：操作不当会引起血肿、血栓形成、感染等并发症。,（一）适应症各类危重患者和复杂的大手术及有大出血的手术；体外循环心内直视手术；需行低温和控制性降压的手术；严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；需反复采取动脉血样作血气分析的患者；需要用血管扩张药或收缩药治疗的患者；呼吸心搏骤停后复苏的患者。,（二）周围动脉置管途径桡动脉：位置表浅相对固定，穿刺易于成功且便于管理，穿刺前一般需行Allen实验。股动脉：血管搏动清楚，穿刺成功率高，但不便管理，潜在感染机率大，不宜长期保留导管。足背动脉：穿刺置管并发症少，但血管细难以触及。肱动脉：侧支循环不全可影响前臂及手部血供。尺动脉：位置较深，穿刺成功率低。,Allen实验将穿刺侧前臂太高，双手拇指分别摸到桡、尺动脉患者做3次握拳、松拳动作同时压迫桡、尺动脉待手部变白后将前臂放平，松开尺动脉观察手部转红时间正常15秒系血供不足，一般10秒为Allen阳性，不宜选桡动脉穿刺。,（三）测量方法1.器材与仪器1）成人与小儿应选用相应的套管针。2）测压装置包括：配套的测压管道系统、肝素稀释液等；压力监测仪：包括压力换能器或弹簧血压计等；用换能器测压时还需有感应装置和显示器。,动脉穿刺插管术（桡动脉）一般选用左桡动脉，腕关节略过伸位，妥善固定，摸清动脉搏动，常规消毒，清醒患者进行局麻。成人用18G或20G套管针，术者右手持针，与皮肤呈3045角进针，对准中指触及的桡动脉方向，在接近动脉时才刺入动脉。如有突破感及血液从针尾涌出，再向前推进2mm，有持续鲜红回血，轻柔植入外套管，置入外套管无阻力拔除内芯有搏动性血流自套管射出，表明穿刺成功，连接测压装置即可。,（四）正常动脉血压波形1.正常动脉压波形包括收缩相和舒张相。主动脉瓣开放和左心室快速射血入主动脉时为收缩相，动脉血压波急剧上升至顶峰，即为收缩压。血流经过主动脉到周围动脉，压力波下降，主动脉瓣关闭，直至下一次收缩开始，波形下降至基线为舒张相，最低点即舒张压。动脉血压波下降支出现的切迹为重搏切迹（dicroticnotch）。,1.收缩期上升支；2.收缩期峰压（收缩压）；3.收缩期下降支4.重搏切迹；5.舒张期血流向外周；6.舒张末压（舒张压）,重搏切迹:主动脉瓣关闭&收缩结束&舒张开始,身体各部分动脉血压波形不同，脉冲传向外周时发生变化，越是远端动脉，压力脉冲到达越迟，上升支越陡，收缩压越高，舒张压越低，但重搏切迹不明显。这是动脉压波形的一个最重要特征，即远端脉搏的放大现象。,2.异常动脉血压波形1.圆钝波：心肌收缩功能低落或血容量不足。2.不规则波：心律失常。3.高尖波：高血压及主动脉瓣关闭不全。4.低平波：低血压休克和低心排出量综合征。,矮小低平波形：见于术后低心排出量、心衰、主动脉瓣狭窄,高大跳跃波形：术后功能亢进状态；主动脉瓣反流,双重波动波形：主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄并关闭不全,交替变化波形：左心衰,二联波形、不规则波形：心律失常,（五）影响因素有创监测与无创监测的血压值之间有一定的差异，有创测压的数值比无创法略高出520mmHg。不同部位的动脉存在压差。压力换能器的定标，校对零点。测压系统的阻尼。测压管道。,（六）并发症1、血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，严重的有肢体缺血和坏死；2、出血；3、动脉瘤；4、感染；5、动静脉瘘等。,预防动脉栓塞形成的措施有：注意无菌操作；减少动脉损伤；连续或经常用肝素稀释液冲洗；套管针不宜太粗；末梢循环欠佳时，应立即拔出动脉套管，恢复血供。套管留置时间过长会增加感染的机会，一般不宜超过7日，必要时更换部位。,第二节中心静脉压监测,1、中心静脉压（centralvenouspressure,CVP)：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。2、中心静脉压由4部分组成：右心室充盈压；静脉内壁压即静脉内血容量；静脉外壁压，即静脉收缩压和张力；静脉毛细血管压。,一、适应症1严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重患者。2各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。3需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的患者。4需接受大量、快速输血补液的患者。,二、置管途径颈内静脉；锁骨下静脉；股静脉；颈外静脉；经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralvenouscatheters，PICC)。,三测压方法1.器材与装置1）中心静脉穿刺的器材主要包括：套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等，市场上常供应配备完善的一次性中心静脉穿刺包。2）测压装置可采用多功能生理监测仪（含压力监测仪），也可用简易的测量装置。,2.穿刺插管方法颈内静脉穿刺方法主要分为前路、中路和后路三种。锁骨下静脉的穿刺方法：包括锁骨上和锁骨下两种。由颈外静脉插入导引钢丝进入锁骨下静脉，再沿钢丝导入中心静脉导管。,3.注意事项正确判断导管没有误入动脉或软组织；调节零点；确保测压管道系统无凝血、空气；严格无菌操作；注意病人体位与穿刺局部解剖间的关系，如颈内静脉穿刺时，头向对侧偏转的程度必然影响胸锁乳突肌与下方静脉之间的关系。,四临床意义中心静脉压正常值512cmH2O。中心静脉压高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸膜腔内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素。其中尤其以静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要。CVP1520cmH2O，右心功能不良或血容量超负荷,五、影响因素1.导管位置2.标准零点3.胸膜腔内压4.测压系统通畅度,六、并发症与防治1.感染：感染率约为2.5%-10%。因此穿刺时应注意无菌操作，导管留置期应注意加强护理。2.出血和血肿：应作局部压迫。3.其他：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损伤等。因此预防措施的关键在于熟悉局部解剖学，严格操作规程。,第三节肺动脉压监测1.漂浮导管（Swan-Ganz导管）2.由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（pulmonaryarterialpressure,PAP)。3.当漂浮导管在肺小动脉楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）。,4.PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。5.中心静脉压不能反映左心功能，当患者存在左心功能不全时，进行PAP和PAWP监测是很有必要的。6.正常值：（PASP）1520mmHg,（PADP）612mmHg,（PAMP）917mmHg,（PAWP）512mmHg。,漂浮导管（Swan-Ganz导管）结构,（一）适应症1顽固性休克患者；2急性心肌梗死；3区别心源性和非心源性肺水肿。,（二）禁忌症1.绝对禁忌症三尖瓣或肺动脉瓣狭窄：减重阻碍血流通过。右心房或右心室内肿块（肿瘤或血栓形成）：造成板块脱落引起肺栓塞。法洛四联症：诱发右心室漏斗部痉挛而使发绀加重。,2.相对禁忌症严重心律失常：可能诱发一过性房性或室性心律失常。凝血障碍：大静脉穿刺插管时，可能发生出血、血肿。近期置起搏导管者：可能导致起搏器导线脱落。,（三）检测方法1.器材与仪器常用Swan-Ganz四腔导管。主要用于测量CO。所需的仪器有：压力监测仪、换能器、CO测量仪、ECG监测仪等。,2.肺小动脉导管1、肺小动脉导管(pulmonaryarterialcatheter,PAC）主要是从深静脉进入，首选途径是右颈内静脉。当深静脉穿刺成功置入导引钢丝后，先沿钢丝将静脉扩张器插入静脉，之后拔除静脉扩张器，并经导管鞘将PAC插入。2、根据波形特征和压力大小判断PAC的位置。,四、临床意义1.估计左心功能2.估计右心功能3.诊断肺动脉高压和肺动脉栓塞4.估计心包病变5.估计瓣膜病变6.早期诊断心肌缺血,五、并发症与防治1、心律失常；2、气囊破裂；3、肺动脉破裂和出血；4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。,1.心律失常当PAC进入右心时，导管顶端可触及心内膜而诱发房性或室性心律失常。故导管的气囊应充气足量，可明显减少心律失常的发生率。若出现持续心律失常可将导管退出心室并经导管注射利多卡因12mg/kg后再行置管。,2.气囊破裂导管多次使用、留管时间过长或频繁过量充气，就会引起气囊破裂。当发现向气囊内注气阻力消失，放松注射器的内栓，其不能自动弹回，常提示气囊已破。当发现气囊破裂后不应再向气囊注气并严密监测有无气栓的发生。,3.肺动脉破裂出血气囊充气膨胀直接损伤肺小动脉引起破裂出血，多见于肺动脉高压的患者。预防方法：注意导管的插入深度，避免快速、高压地向气囊充气。当肺动脉压力波形变成楔压波形时，应立即停止注气，并应尽量缩短PAWP的测定时间。,4.其他并发症应严格掌握适应证，在进行PAC操作时严格遵守操作规则、尽可能缩短操作时间并加强护理工作。,第四节心排血量监测心排出量（cardiacoutput,CO）：是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左、右心室的排出量基本相等。据Startling曲线，CO对于补液、输血和心血管药物治疗有指导意义，也可通过CO计算其他血流动力学参数，如心脏指数、每搏量等。,一、温度稀释法经右房端口于4秒内注入5-10cc冰盐水导管顶部感应温度变化计算机自动计算出CO至少3次测量的平均值（差异20mmHg时，左室功能可能减退。25-30mmHg，示左心功能严重不全。,反应心肌收缩力的指标有：心脏指数（CI）；每搏指数（Si）；每搏功(Sw)；左心室每搏功指数(LVSWI)；右心室每搏功指数(RVSWI)；左室射血分数（EF）。EF=(LVEDV-LVESV)/LVEDVEF正常0.55,二、心肌的氧供需判断心肌的氧供与氧需平衡，是维持心功能正常的重要因素。通过血流动力学指标可以对此进行间接的判断。常用指标如下：1、心率与收缩压的乘积（RPP）2、三重指数(TI)3、心内膜下心肌存活率（EVR)4冠状动脉灌注压（CCP）,1心率与收缩压的乘积（RPP）：正常12000，