输血审核通报.doc

。民乐县妇幼保健院2017年全年临床用血及下半年输血病历检查通报各科室：为进一步加强用血管理，保障临床用血安全，2018年1月3日下午，医务科召集输血管理委员会成员就2017年全年输血工作进行总结评价对下半年临床用血病例进行核查分析，现将评价分析情况通报如下：一、2017年全年临床用血总结2017年全年临床用悬浮红细胞128U，冰冻血浆3100 ml。其中妇产科一用血92U,妇产科二用血32U，儿科用血4U，冰冻血浆3100ml，与去年相比用血量增加。全年大剂量输血病例3例，均能严格按照大剂量用血审批程序进行，成份用血率达到100%，无不良输血反应发生。全年参加互助献血人数20人，献血量40U，不断加强互助献血的宣教工作，一年来检验科坚持科学、安全、合理用血的原则，满足了临床用血量，保证了急危重症患者的临床用血治疗。二、输血病历质量评价（一）、病案20180109，出院诊断：功能性子宫出出血。住院医师张晓琴。1病案首页血型有记录。2.输血效果评估描述不完整，无临床症状描述。3.输血记录书写错误。4.输血申请单中传染病结果没有文字描述，如：阳（+）性。5.化验室交叉配血报告单未标示出血量。6.2018年12月27日输血记录缺失。（二）病案20174530，出院诊断：疤痕子宫。住院医师李淑玲。1.病案首页血型有记录。2.既往史否认输血及血制品输液史。3.输血记录不规范，输血后临床症状无描述。4.2017年11月14日15:30分输血记录红细胞数目填写明显错误。5.2017年11月10日的输血记录缺失。(三) 病案20180162，出院诊断：产后大出血。住院医师韩红霞。1.病案首页血型有记录。2.既往史否认输血及血制品输液史。3.有输血记录，记录不认真、不规范。红细胞悬液数量单位未标示。4.输血申请单中传染病结果没有文字描述，如：阳（+）性。 (四) 病案20174995，出院诊断：子宫肌瘤。住院医师李娟。1.病案首页血型有记录。2.既往史否认输血及血制品输液史。3.输血记录不规范：在病历中无专门的输血记录。（五）病案20174208，出院诊断：低色素小细胞贫血。住院医师陈才。1.病案首页血型有记录。2.既往史否认输血及血制品输液史。3.未做凝血功能检查。4.输血后疗效评估记录不够完善。（六）病案20173376，出院诊断：胃溃疡合并出血、低色素小细胞贫血。住院医师陈才。1.病案首页血型有记录。2.既往史否认输血及血制品输液史。3.输血效果评价不完整（缺输血后临床症状的描述）（七）其它病案共性问题如下：1.无专门的输血记录，或者有输血记录但记录不合格。2.输血效果评价记录未填写或者填写不合格。3.输血申请单签字不全，传染病项目结果书写不规范。 三、临床用血病例评价（一）病案号20174208。出院诊断：低色素小细胞性贫血。查Hb67g/L 。符合应该及时输注适量全血”的临床输血适应症，同时也符合治疗标准。（二）病案号20174995。出院诊断：失血性贫血。患者Hb62g/L，输血800ml, Hb达到96g/L 。符合“Hb70g/L考虑输注红细胞”的临床输血适应症。但根据“输血量不易过大，Hb升高到足以缓解临床症状即可。” 的输血原则，该患者输血量需要医生根据临床实际决定。（三）病案号20173939。出院诊断：中度贫血。查Hb71g/L ，输血400ml, Hb达到74g/L,该患者贫血严重且需要手术，输血符合临床需要。（四）病案号20173376。出院诊断：胃溃疡合并出血。患者住院查Hb53g/L ，输血400ml,查Hb85g/L。该患者输血符合临床需要。（五）病案号20174530。出院诊断：产后大出血，患者住院查Hb112g/L，术中出血约2000ml，查 Hb78g/L ，输血1800ml,查Hb98g/L。该患者急性失血，Hb下降较快，符合临床输血适应症。（六）病案号20180162。出院诊断：产后大出血。查Hb84g/L ，术后输血300ml, Hb达到70g/L。该患者符合临床急性失血输血适应症。四、持续改进措施（一）输血病历书写1.入院记录既往史中如有输血史，应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种和有无输血反应。2.病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录混杂在一起，24小时内完成。输血记录包含内容：输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。3.输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等。输血治疗后病程记录必须有输注效果评价的描述。4.术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。5.术中用血者，不需要另写输血记录，在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应，三者描述的失血量和输血量应一致等情况。6.认真书写输血资料，不得有缺项和错误。（二）临床用血评价2017年下半年共用血58U、11600ml,输血适应症掌握较好。但也存在个别病例输血量较大，需要临床医生严格控制，同时存在血浆滥用的现象。要求按照“临床输血技术规范”所附“用血指南”掌握用血适应症，认真学习医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号）并严格执行。输血原则：1.不能以Hb高低作为输血的最好指标，而要以症状为主；2.大部分有输血指征者只能输红细胞，无须输全血；这类病人不存在血容量不足问题，输全血稍有疏忽会导致循环超负荷（全血上的血浆能扩充血容量）；3.输血量不易过大，Hb升高到足以缓解临床症状即可。输血指征：1.Hb60g/L伴有明显贫血症状者；2.贫血严重，虽无症状，但需要手术或待产孕妇。（三）纳入绩效考核1.各科室和临床医生要对照本次检查通报，认真进行自查，对于病历书写中存在的问题，认真学习病历书写规定，规