偏头痛诊断治疗指南

.中国偏头痛诊断治疗指南（2011版）2011版中国偏头痛诊断治疗指南目录一、 背景(一) 流行病学1. 患病率2. 疾病负担(二) 历史与现状1. 历史2. 现状(三) 关于本指南的说明二、 偏头痛的临床表现(一) 临床表现(二) 诱发因素三、 偏头痛的分类和诊断(一) 国际头痛及偏头痛分类(二) 偏头痛的诊断1. 诊断流程2. 病史采集3. 体格检查4. 预警信号与辅助检查5. 偏头痛诊断标准6. 辅助检查及鉴别继发性头痛7.与其他原发性头痛的鉴别诊断(三)评估四、 偏头痛的预防和治疗(一) 防治原则1. 基本原则2. 患者教育3. 头痛门诊(中心)的建立及转诊(二) 急性期药物治疗1. 急性期治疗目的2. 急性期治疗有效性指标3. 急性期治疗药物评价1) 非特异性治疗a) NSAIDSb) 其他药物2) 特异性治疗a) 麦角胺类b) 曲谱坦类c) Gepant类药物3)复方制剂4. 急性期治疗药物推荐5. 急性期治疗药物的选择和使用原则6. 部分特殊情况的急性期药物治疗1) 严重偏头痛发作或偏头痛持续状态2) 偏头痛缓解后再发3) 儿童偏头痛4) 妊娠、哺乳期偏头痛(三) 预防性药物治疗1. 预防性治疗目的2. 预防性治疗有效性指标3. 预防性药物治疗指证4. 预防性治疗药物评价1) 受体阻滞剂2) 钙离子拮抗剂3) 抗癫痫药4) 抗抑郁药5) 肉毒毒素6) 其他药物5. 预防性治疗药物推荐6. 预防性治疗药物选择和使用原则7. 部分特殊情况的偏头痛预防治疗1) 儿童偏头痛2) 月经期及月经相关偏头痛3) 妊娠及哺乳期偏头痛4) 慢性偏头痛(四) 其他(替代)治疗1. 中医治疗(中药针灸推拿)2. 心理治疗和物理治疗3. 外科治疗一、 背景(一) 流行病学1. 患病率偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管疾患，各国报道的年患病率女性为3.3% 32.6%，男性为0.7%16.1%1。美国的偏头痛年患病率较高，约为12%， 18%的妇女和6%的男性在前一年中至少有一次偏头痛发作。偏头痛可发生于任何年龄，首次发病多于青春期 。青春期前的儿童患病率约为4%，男女相差不大，男孩略高。青春期后，女性患病率增高远较男性为著，大约到40岁左右达到高峰。欧洲与美国的偏头痛患病率较为接近2，非洲和亚洲略低，如日本为6.08.4%，我国台湾为9.1%。2. 疾病负担在欧美国家，偏头痛的平均发作频率大约为每月1.5次，每次发作的平均持续时间为24小时，至少10%的患者每周发作超过1次，25%的患者头痛持续时间超过2天。发作前，许多患者可有多种前驱症状，约10%25%的患者有先兆体验。超过80%的患者的头痛程度达中重度，2/3以上的患者有恶心，1/3有呕吐，绝大多数的患者伴有畏光和畏声症状。大多数患者的头痛影响日常生活，半数以上的患者头痛时工作和学习效率有一半以上的下降，近1/3的患者因头痛缺工或缺课。偏头痛对生活质量的影响是巨大的。世界卫生组织(WHO)发布的2001年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年(Years Lived with Disability，YLD)进行排列，偏头痛位列前20位， 并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。3(二) 历史与现状1.历史70多年来，我国医务工作者对头痛问题进行了艰苦卓绝的临床研究。许多中西医的医师分别从不同的角度对头痛，尤其是偏头痛进行深入细微的观察，先后发表几千篇的文献(至2009年底)4, 5。许多真知灼见指导了当时的偏头痛的临床工作，推动了偏头痛临床的医疗工作。具体表现在：1)及时将国外最新理论和治疗进展介绍给国内; 2)对头痛临床症状的细微观察，使人们在临床工作中可以区分不同的原发性头痛6;3)各种中药和医疗技术器械，改善了偏头痛临床治疗，例如：羊角丸和电刺激仪7;4)建立相关的学术组织，定期进行学术交流。2.现状近10年来，我国对偏头痛的发病机制和临床诊疗的研究不断深入，尤其是2006年“偏头痛诊治共识”的出版，使广大医务工作者对偏头痛认识和诊治达到新的高度，越来越多的医务工作者积极从事偏头痛的医疗工作中。主要表现在：1)偏头痛的概念更加普及;2)偏头痛对人类的健康影响更受到各方人员关注;3)各种专业学术会议上有越来越多的相关文章发表和交流;4)加强了国际间的交流，加入国际头痛联盟组织;5)第一次完整准确地调查了全国各地偏头痛患者情况;6)成立中国国际头痛临床中心和30家全国头痛中心;7)各个层面上的偏头痛临床研究正如火如荼地展开。尽管如此，依然存在许多不如人意的地方：1)偏头痛理论与相关临床知识并没有得到最大限度的普及教育;许多医务工作者依然习惯于用旧的知识去处理偏头痛病人;2)不能及时更新和正确是使用循证医学的依据去指导临床工作;3)不能用正确的理论和方法指导临床和正确分析临床资料，致许多发表的论文谬误甚多;4)许多新版教科书和专著中没有及时更新内容，使落后的方法和治疗依然盛行。(三) 关于本指南的说明为进一步规范偏头痛诊治，中华医学会疼痛学分会、国际头痛学会中国分会组织长期从事头痛临床工作的部分神经病学专家制定本指南。本指南适用于 神经内科医生、全科医生、内科医生及疼痛科医生等。本指南旨在帮助医生在临床工作中对偏头痛的诊治做出恰当的决策，而非强制性标准。鉴于偏头痛的病理生理过程尚未明了，且患者的身体状况、社会心理状态亦不相同，故 对具体患者的处置，应参照本指南， 并结合现有医疗资源、 患者的具体病情及意愿。本指南的制定遵循循证医学原则。考虑到国际头痛学会的分类诊断标准为1988年颁布，1990年左右在国内开始推广，故确定检索自1988年后的国外文献和1990年后的国内文献。通过对设计合理、较具价值的研究文献进行总结分析，按照“推荐分级的评估、制定与评价”(The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)系统的要求将证据质量分为4级8：级证据(高质量证据)：未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度;级证据(中等质量证据)：未来研究可能对现有疗效评估有重要影响;级证据(低质量证据)：未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大;级证据(极低质量证据)：任何疗效的评估都很不确定。在此基础上经专家讨论给出2级推荐意见8：A级推荐(强推荐)：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利。对于患者，大部分人在此种情况下会选择使用推荐方案，而只有少数人不会;对于临床医生，大多数应该采取干预措施。B级推荐(弱推荐)：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。对于患者，大部分人在此种情况下会选择使用推荐方案，但还有很多人不会;对于临床医生，需认识到不同患者可能适用不同的方法，准备和患者就证据以及他们的意愿进行讨论，帮助他们做出决定。证据分级和推荐强度在该段落后分别用括号表示。由于我国缺乏高质量的研究证据 ， 故本指南较多地借鉴了国外高质量的临床证据。随着国内外研究的逐渐深入，本指南将根据最新的临床医学证据进行更新和完善。二、 偏头痛的临床表现(一) 偏头痛发作的临床表现偏头痛发作可分为前驱期、先兆期、头痛期(有伴随症状)和恢复期，但并非所有患者或所有发作，均具有上述四期 。同一患者可有不同类型的偏头痛发作 。1、前驱期前驱期的症状常被患者忽略，头痛发作前 ，患者可能存在，如易激惹、疲乏、活动减少、渴望进食某些特定食物、不停地打哈欠以及颈部发硬等情绪改变或躯体不适等症状，应仔细询问病情 。2、先兆期先兆通常是指头痛之前出现的可逆的局灶性脑功能异常表现。多表现为视觉先兆，典型的表现为闪辉性暗点，如注视点附近出现之字形闪光，并可以逐渐向右或向左扩展，随后可表现为锯齿形暗点。某些病例可能仅有暗点，而无闪光。感觉先兆是第二位常见的先兆类型，可表现为针刺感、麻木感或蚁行感。先兆也可表现为言语障碍，但不常发生。3、头痛期约60%的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生，约40%为双侧头痛。搏动性头痛是偏头痛特征性的表现，多为中度至重度。常会影响患者的 生活和工作。一些日常活动或姿势，如散步、上楼梯、弯腰、咳嗽或打喷嚏等 ，可加重头痛。因此，偏头痛患者头痛发作时往往不喜欢过多活动，而更喜欢卧床休息。头痛多位于颞部，也可位于前额，半侧或全头部，枕部或枕下部。偏头痛发作时，常伴有食欲下降、恶心呕吐。多数患者头痛发作时可能伴发恶心，1/3的患者伴发呕吐。偏头痛患者头痛发作时可伴有感知觉增强，表现为对光线、声音和气味敏感，喜欢黑暗、安静的空间;也可伴直立性低血压和头晕。发作期患者可有行为改变，表现为易怒;也可伴发言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中;还可伴发认知功能障碍。部分偏头痛患者在头痛发作期 会出现头皮或头部以外的部位如肢体对正常的非痛性刺激感到不适或疼痛 (allodynia) 。4、恢复期头痛之后，患者常常感到疲乏、筋疲力尽、易怒或不安，还会发生注意力不集中、头皮触痛或情绪改变，如感到欣快、抑郁、不适等。(二) 诱发因素常见的诱发因素见表1。表1. 偏头痛常见的诱发因素内分泌因素 月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗饮食因素 酒精、富含亚硝酸盐的肉类、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、成熟的干酪、饮食不规律心理因素 应激、应激释放(周末或假期)、焦虑、烦恼、抑郁自然/环境因素 强光、闪烁等视觉刺激、 气味、天气变化、高海拔睡眠相关因素 睡眠不足、睡眠过多药物作用 硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁等其他因素 轻微头部创伤、强体力活动、疲劳等三、 偏头痛的分类和诊断(一) 国际头痛及偏头痛分类经过16年的广泛应用，IHS于2004年推出了第二版“头痛疾患的国际分类”(the International Classification of Headache Disorders 2nd Edition, ICHD-)。ICHD-将头痛疾患分成3部分：(1)原发性头痛;(2)继发性头痛;(3)脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。偏头痛属原发性头痛，分为六个亚型(subtype)，并可继续细分(见表1)。最常见的为1.1无先兆偏头痛(以前称为普通型偏头痛)和1.2有先兆偏头痛(以前称为典型偏头痛)。表1 ICHD-II 偏头痛分型1.1 无先兆偏头痛1.2 有先兆偏头痛1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头痛1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛1.2.3 典型先兆不伴头痛1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛1.2.6 基底型偏头痛1.3常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3 儿童良性发作性眩晕1.4视网膜性偏头痛1.5 偏头痛并发症1.5.1 慢性偏头痛1.5.2 偏头痛持续状态1.5.3 无梗死的持续先兆1.5.4 偏头痛性脑梗死1.5.5 偏头痛诱发的痫样发作1.6 很可能的偏头痛1.6.1 很可能的无先兆偏头痛1.6.2 很可能的有先兆偏头痛1.6.3 很可能的慢性偏头痛(二) 偏头痛的诊断作为一种常见病，偏头痛的诊断正确率并不乐观，根据新近的美国流行病学研究资料，只有65.2%的偏头痛患者曾被诊断过偏头痛8。其实，ICHD-II的诊断标准9具有较强的可操作性，只要熟悉相应的诊断标准、掌握一定的诊断流程，偏头痛的诊断一般并不困难。1. 诊断流程诊断偏头痛可参照下列的诊断流程10(图1)2. 病史采集偏头痛是一种原发性头痛，详细可靠的病史对诊断至关重要。多数患者并不能对自己的症状做出主动细致的描述。临床医生应注意与患者保持良好的沟通，对患者进行耐心引导，必要时可使用问卷或要求患者记录头痛日记以获取准确病史。临床医生应要求患者着重描述最受困扰的、未经治疗的典型头痛的发作情况，同时兼顾其他的头痛症状 。首先应询问头痛的疼痛特征，包括头痛的部位、性质、严重程度、持续时间、诱发因素、伴随症状， 对工作、学习及日常活动的影响。头痛的伴随症状对头痛的诊断十分重要。是否伴有恶心、呕吐、畏光、畏声及其他自主神经症状是鉴别原发性头痛的关键，发热、抽搐、偏瘫、意识障碍等症状常有力提示继发性头痛的可能。头晕、睡眠、精神状况等亦需关注。注意探寻头痛的诱因、前驱症状、加重或缓解因素。帮助患者回忆头痛是否与月经有关，是否会因劳累、紧张、饮食、气候等因素诱发;头痛前有无疲乏、情绪波动、身体不适、视觉模糊、感觉运动异常等前驱和先兆症状;头痛是否会因用力、咳嗽、打喷嚏、头部转动、体位改变等加重。必须了解头痛是否会因行走、爬楼等日常体力活动而加重，头痛时患者是否避免进行这些日常体力活动。此外，还须留意患者的家族史、既往病史、外伤(尤其颅脑外伤)史、药物治疗史，必要时还应关心患者的工作情况、家庭生活和社会心理压力等方面情况。3. 体格检查体检应全面而有重点。除体温、血压等生命体征外，着重检查头面部、颈部和神经系统。注意查看有无皮疹，触诊有无颅周、颈部、副鼻窦压痛以及颞动脉、颞颌关节等情况，每个头痛患者，特别是初诊患者均应进行眼底检查明确有无视乳头水肿并检查脑膜刺激征。通过意识、言语、颅神经、运动、感觉和反射检查可明确是否存在神经系统受损的体征。注意评价患者有无抑郁、焦虑等精神心理疾病 。虽然偏头痛患者的体格检查往往没有异常发现，但医生认真的体检会给患者以宽慰，这对头痛患者尤为重要。4. 预警信号及辅助检查有些病人起病时间不长或临床表现不典型，对于这些病人应在询问病史和体格检查时特别注意一些特殊的症状和体征，这些预警信号可能提示头痛是由某种特殊疾病所引起。下列情况须引起警惕，并进行相应的辅助检查：1) 伴有视乳头水肿、神经系统局灶症状和体征(除典型的视觉、感觉先兆之外)、认知障碍的头痛11, 12;2) 突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛霹雳样头痛13-15;3) 伴有发热的头痛16;4) 成年人尤其是50岁后的新发头痛14, 17, 18;5) 有高凝风险的患者出现的头痛19;6) 癌症患者20或AIDS患者21出现的新发头痛;7) 与体位改变相关的头痛书22, 23。5.偏头痛诊断标准无先兆和有先兆偏头痛诊断标准(1) 无先兆偏头痛的诊断标准无先兆偏头痛的诊断需要符合头痛的持续时间、头痛特征、伴随症状及发作次数的要求，同时须除外继发性头痛的可能，具体标准见表1表1 无先兆偏头痛的诊断标准A. 符合B-D项特征的至少5次发作B. 头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续472小时C. 至少有下列中的2项头痛特征1. 单侧性2. 搏动性3. 中或重度疼痛4. 日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避免此类活动D. 头痛过程中至少伴随下列1项1. 恶心和(或)呕吐2. 畏光和畏声E. 不能归因于其它疾病(2) 有先兆偏头痛的诊断标准有先兆偏头痛的诊断主要根据先兆特征，需要有两次以上的先兆发作并排除继发性头痛的可能。符合表2中B-D特征的先兆为典型先兆，如果典型先兆后1小时内出现偏头痛样头痛发作，即可诊断为伴典型先兆的偏头痛性头痛(表2);如果典型先兆后的头痛不符合偏头痛性头痛的特点，则诊断为伴典型先兆的非偏头痛性头痛;典型先兆后也可以没有头痛发作，此时诊断为典型先兆不伴头痛。一旦先兆过程中出现肢体无力表现，须考虑偏瘫性偏头痛，若患者的一、二级亲属中有类似发作，则诊断为家族性偏瘫性偏头痛，否则诊断为散发性偏瘫性偏头痛。如果先兆明显地表现出起源自脑干和(或)双侧大脑半球同时受累的症状，且不伴肢体无力时，诊断为基底型偏头痛，确诊需要下列2项以上的症状：构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识改变、双侧感觉异常等。偏瘫性偏头痛和基底型偏头痛在先兆症状同时或在先兆症状后的60分钟内必须有偏头痛性头痛发作。表2 伴典型先兆的偏头痛性头痛的诊断标准A. 符合B-D特征的至少2次发作B. 先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状：1. 完全可逆的视觉症状，包括阳性表现(如闪光、亮点、亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损)2. 完全可逆的感觉异常，包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木)3. 完全可逆的言语功能障碍C. 至少满足下列的2项1. 同向视觉症状和(或)单侧感觉症状2. 至少1个先兆症状逐渐发展的过程5分钟，和(或)不同先兆症状接连发生，过程5分钟。3. 每个症状持续560分钟D. 在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项E. 不能归因于其它疾病比对诊断标准如果只差一项，且又不符合其他头痛的诊断标准，可诊断为很可能的偏头痛。6. 辅助检查及鉴别继发性头痛偏头痛目前尚缺乏特异性的诊断性检查手段，辅助检查的目的是为了排除继发性头痛或了解偏头痛患者合并的其他疾病。(1) 血液化验血液化验主要用于排除颅内或系统性感染、结缔组织疾病(如颞动脉炎)、内环境紊乱、遗传代谢类疾病等引起的头痛。例如，疑有颞动脉炎的患者应化验血沉和C反应蛋白24，50岁后的新发头痛均需留意颞动脉炎的可能。(2) 脑电图偏头痛患者发作间期脑电图可有轻度异常，但明确的异常脑电活动发生率低，与正常人群一般并无不同。局灶性慢波见于0-15%的偏头痛患者，棘波活动见于0.2-9%的偏头痛患者。视觉先兆过程中，慢波、背景活动波幅下降及正常脑电均有报道25。Gronseth及Greenberg26回顾了1941年至1994年间应用脑电图进行头痛评价的文献，在少数设计缺陷较少的研究中，突出的光驱动反应(H反应)是偏头痛病人区别于对照的唯一一致的显著异常表现，其敏感性为26%-100%，特异性80-91%。但是，这对于临床偏头痛诊断并不必须。而如需除外潜在的器质性病变(如肿瘤)，CT或MRI远胜于脑电图。脑电图无助于头痛病人的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑有癫痫发作的情况。(B级推荐)(3) 经颅多普勒经颅多普勒在偏头痛发作时可以观察到血流速度增快或减慢、血流速度不稳定、血流速度两侧不对称等种种表现。各家报道的结果相当不一致25。经颅多普勒检查无助于偏头痛的诊断27(B级推荐)。(4) 腰椎穿刺腰穿除用以了解颅压高低，主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染和脑膜癌病引起的头痛。突然发生的严重头痛，如果CT正常，仍应进一步行腰穿检查以排除蛛网膜下腔出血的可能13, 28。(5) CT和MRI检查CT和MRI检查是了解头痛是否源于颅内器质性病变的主要手段。临床遇到的多数头痛患者是病程超过4周的非急性患者。Sempere等11对1876个到神经科诊所就诊的此类连续病例进行了CT或MRI检查，结果1.2%患者的影像学存在“有意义”的发现，其中神经系统检查正常的患者有意义的影像学异常率为0.9%，而临床符合偏头痛表现的患者仅为0.4%。这与早先Frishberg等29的研究相一致，他们荟萃11项研究发现，偏头痛且神经系统检查正常的非急性患者，有意义的影像学异常仅占0.2%。我国陈志平等30回顾性调查338例无神经功能异常、病程超过3个月的头痛患者，发现MRI重要异常的有7例(2. 1%)，而在偏头痛和合并紧张型头痛的患者中未发现重要异常。一些研究表明，偏头痛患者MRI出现白质异常信号的风险更高31，但是其临床意义有待进一步研究。遇有典型的偏头痛症状、长期头痛症状没有明显变化且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行CT或核磁共振检查。(B级推荐)许多情况下，MRI较CT有更高的敏感性，然而尚无证据表明MRI较CT能检测到更多的有意义的影像学发现29。如再考虑经济因素，CT和MRI在头痛诊断中孰优孰劣更无定论。临床中可以根据具体情况加以选择：CT在急性颅内出血、脑外伤、颅骨病变方面有优势，MRI则在后颅窝及颅颈交界病变、垂体病变、白质病变、缺血性病变、静脉窦血栓形成、动静脉畸形、硬膜外及硬膜下血肿、肿瘤、脑膜病变(包括低颅压引起的弥漫性脑膜增强)、小脑炎症、脑脓肿等方面更胜一筹。疑有静脉窦血栓时还应行DSA检查或MRV检查。7. 与其他原发性头痛的鉴别诊断如果病史典型，多数情况下偏头痛在患者首次就诊时就能确诊。有时仅根据一、两次的发作常常难以与紧张型头痛或丛集性头痛相鉴别(表3)，待多次发作后往往便会明了。临床上同时患有偏头痛与紧张型头痛的情况并不少见，只要同时符合两病的诊断标准便可诊断。表3 常见原发性头痛的鉴别偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛家族史 多有 可有 多无性别 女性远多于男性 女性多于男性 男性远多于女性周期性 多无部分女性与月经有关 多无 多有有丛集发作期，期间发作隔天1次到每日8次持续时间 头痛持续472小时 不定 头痛持续15180分钟头痛部位 多单侧 多双侧 固定单侧眶部、框上、颞部头痛性质 搏动性 压迫、紧缩、钝痛 锐痛、钻痛、难以言表头痛程度 中重度 轻中度 重度或极重度活动加重头痛 多有 多无 多无常躁动不安伴随症状 恶心、呕吐、畏光、畏声 多无伴随症状可伴食欲不振，对光线、声音可觉轻度不适 同侧结膜充血和/或流泪、鼻塞和/或流涕、眼睑水肿、额面部出汗、瞳孔缩小及/或眼睑下垂;(三) 部分特殊类型偏头痛的诊断临床上还存在一些特殊类型的偏头痛，未加入ICHD-II的分类，如儿童偏头痛、偏头痛性眩晕、月经性偏头痛。偏头痛性眩晕，又有偏头痛伴随性眩晕、 偏头痛伴随性头晕、偏头痛相关前庭病、前庭性偏头痛、良性复发性眩晕、基底型偏头痛等等名称。约16%的成人在一生中经历过偏头痛，约23%的成人经历过眩晕，估计约3%-4%的人同时发生偏头痛和眩晕。在原发性眩晕中，偏头痛的患病率极高。在偏头痛缓解期，眩晕和头晕的发作均比非头痛患者高2.5倍32。超过60%的基底型偏头痛患者出现眩晕。作为基底型偏头痛的先兆症状，眩晕必须持续5-60分钟，接着头痛。还必须具有后循环的症状(如:构音障碍、复视、或双侧感觉障碍)。实际中不到10%的偏头痛性眩晕的患者符合基底型偏头痛的诊断标准，结果，大多数偏头痛性眩晕的患者按目前的IHS诊断标准不能进行分类。偏头痛性眩晕临床特征包括：可在任何年龄阶段发生，男女比为1：1.5-5，常有家族史，大多数患者，偏头痛较偏头痛性眩晕出现早，某些患者偏头痛发作停止多年后，偏头痛性眩晕始发作。在一些妇女的更年期，偏头痛性头痛可被偏头痛性眩晕发作取代。偏头痛性眩晕发作在无先兆的偏头痛患者中比有先兆的偏头痛患者多见成年患者的偏头痛性眩晕不仅不符合先兆期的持续时间的诊断标准，也不符合偏头痛性头痛的标准。很多患者偏头痛性眩晕发作时可不伴有头痛发生。通常，伴有眩晕的偏头痛，头痛程度会比通常发作的偏头痛减轻。在一些患者中，眩晕和头痛从未同时出现。在这些患者，诊断必须基于发作时的偏头痛性症状。患者的畏光、恐声、恐嗅，或视觉或其它先兆症状具有诊断意义，因为它们唯一的能代表眩晕和偏头痛间联系的症状。日记对相关特征的记录很有帮助。偏头痛性眩晕患者中可有听力丧失和耳鸣，但并不突出。听力丧失通常较缓和且短暂，波动无进展。发作的诱发因素，对诊断尤其重要，例如，妇女的眩晕发作与月经期密切相关，这提示是偏头痛性，因为偏头痛受激素影响，而前庭性眩晕则不受激素影响33, 34。诊断的关键是：反复发生的偏头痛症状和眩晕症状同时出现，偏头痛特异性的诱发因素，以及对偏头痛药物的有效反应。治疗需要注意：偏头痛性眩晕发作程度严重、病程较长、发作频率较高时，应该进行紧急及预防处理。急性期的治疗可用如曲普坦类，和前庭抑制如异丙嗪、苯海拉明、和氯苯甲嗪等药物。偏头痛预防性药物治疗有一定的效果，包括使用普萘洛尔(心得安)、美托洛尔、三环类抗抑郁药、苯唑替吩和氟桂利嗪35。规律的睡眠、饮食、运动，以及避免确定的诱发因素，对偏头痛性眩晕的预防具有重要意义。(四) 评估偏头痛常对患者的日常生活带来严重影响。在作出偏头痛诊断后，进一步评估其严重程度，不仅有助于医患双方全面了解疾病对患者生理、心理和社会生活等方面的影响，更有助于选择治疗方式，随访判断疗效。(B级推荐)偏头痛对患者日常生活的影响是多方面的，因此对其严重程度进行评估也有很多方法。临床上具体采用何种评估工具取决于医疗及科研的具体需要。目前常用的偏头痛评估工具包 偏头痛残疾程度评估问卷(Migraine Disability Assessment questionnaire ，MIDAS)36和头痛影响测定(Headache Impact Test, HIT)、头痛影响测定-6(HIT-6)37等。1. VAS和NRSVAS是一种简单、有效的表达疼痛的方法，其他因素影响最少。该方法可以迅速获得疼痛程度的数量值。通常采用10cm长的直线，两端分别标有“无疼痛”(0)和“最严重的疼痛”(10)(或类似的描述性词语)(图2)，病人根据自己的感受，在直线上的某一点作一记号，以表达疼痛的相对强度。从起点至记号处的距离长度也就是疼痛强度的分值。图2 视觉模拟评分法NRS更为简便，要求患者直接用某一具体数字来表达疼痛的强度，根据需要可采用11点数字评分法(the 11-point numeric rating scale , NRS-11)和101点数字评分法(the 101-point numeric rating scale , NRS-101)，0表明不痛，10或100表示最严重的疼痛。2. MIDASMIDAS是一种简单的、定量3个月期间偏头痛相关残疾的自助式问卷(参见附录2)。该问卷包括5个问题，分别了解因为头痛而造成工作或上学、家务劳动、家庭及社会活动三类活动的时间损失。将因为头痛而导致的三类活动效率下降一半以上的天数累计起来计算分值，并根据分值高低将头痛的严重程度分为4级。该问卷对偏头痛的病情变化较为敏感，可用作观察疗效的工具。3. HIT、HIT-6HIT和HIT-6都是根据基于过去四周患者体验的回顾性问卷。HIT是一种基于因特网的动态问卷，患者需到指定的网站进行测试。第一个问题是固定的，以后电脑会根据不同的回答给出不同的问题，直到获得评分。HIT的问题库来自多个常用的头痛问卷，覆盖面较广，由于通过数学模型已对各个问题的回答进行分析、校验，多数患者一般在5个问题内便能获得评分。HIT-6是HIT的纸质版(参见附录3)，6个问题分别覆盖疼痛、社会角色功能、认知功能、心理异常及活力等方面。虽然6个问题并不完全取自HIT的问题库，但是通过校正，其评分与HIT较为一致。HIT和HIT-6可较好地评价各种头痛相关的生命质量，也可以用作观察疗效的工具。4.ID Migraine38ID Migraine(参见附录4)是国际上推荐的一种简易筛查量表，适用于门诊或非专科医师对偏头痛的筛查。四、 偏头痛的预防和治疗(一) 防治原则1.基本原则：(1)积极开展患者教育;(2)充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等;(3)药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大类，注意循证地使用。2 患者教育：偏头痛是目前无法根治但可以有效控制的疾患，应该积极地开展各类形式的患者教育，以帮助其确立科学和理性的防治观念与目标;应教育患者保持健康的生活方式，学会寻找并注意避免各种头痛诱发因素;应教育并鼓励患者记头痛日记，对帮助诊断和评估预防治疗效果有重要意义。3 头痛门诊(中心)的建立和转诊 国际已有的成熟经验及我国初步的经验均提示建立头痛门诊(中心)能显著地提高对偏头痛的诊治水平，有益于开展大规模的临床研究，也有益于建立头痛专业队伍。将诊治不够理想的患者及时转诊到头痛门诊(中心)，可极大地减少偏头痛的危害、减少医疗资源的浪费。(二)急性期药物治疗1. 目的：(1)快速起效，完全止痛;(2)持续止痛，减少本次头痛再发;(3)恢复患者的功能;(4)减少医疗资源浪费。治疗应尽可能减少和减轻不良作用，没有严重不良反应，具有较高的效价比。2. 治疗有效性的指标多数大型随机、双盲、对照试验采用的急性期治疗有效性标准包括以下方面：(1)2小时后无痛;(2)2小时后疼痛改善，由中重度转为轻度或无痛(或VAS评分下降50%以上);(3)疗效具有可重复性，3次发作中有2次有效;(4)在治疗成功后的24小时内无头痛再发或无须再次服药。对多次发作的疗效评估应包括头痛对患者功能损害的评估，包括使用MIDAS和HIT-6量表。3. 药物及评价偏头痛急性期的治疗药物分为非特异性药物和特异性药物两类。1)非特异性药物非特异性药物包括(1)解热镇痛药及其复方制剂：其药理作用为通过抑制环氧化酶，使前列腺素合成减少而起到镇痛作用。常用药物有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)及其复方制剂等;(2)巴比妥类等镇静药;(3)可待因、丙氧芬、曲马多及吗啡等阿片类镇痛药。后两类药物易成瘾，应慎用，仅适用于其他治疗无效的严重病例39, 40。a) 解热镇痛药 大量研究表明，解热镇痛药或其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效,因此，对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，可作为一线药物，应首选41, 42。这些药物应在偏头痛发作时尽早使用，但不宜频繁使用，以避免造成药物过度应用性头痛39。其中阿司匹林(ASA)3001000 mg43-47,或布洛芬200800 mg43, 48-52, 或萘普生2501000 mg53, 54或双氯芬酸50100 mg55-58, 或安替比林1000 mg,或托芬那酸200 mg59等可单独用于治疗偏头痛发作;对乙酰氨基酚口服或静脉注射或皮下注射治疗偏头痛发作也有效60-63，但不推荐单独使用 (Grade B)64。上述药物可与其他药联用，后者明显优于单用，包括阿司匹林与甲氧氯普胺合用40, 65，对乙酰氨基酚与利扎曲坦合用66，对乙酰氨基酚与曲马多合用67等。 另有研究发现，选择性COX-2抑制剂伐地昔布2040 mg和罗非昔布2550 mg治疗偏头痛急性发作有效68-71。为了防止药物过度应用性头痛，服用单一的解热镇痛药时，应该限制在每月不超过15天, 服用联合镇痛药应该限制在每月不超过10天41。表1为解热镇痛类止痛药治疗急性偏头痛发作的效果及副反应。对于儿童和青少年，布洛芬可用于年龄大于6个月的儿童，双氯芬酸可用于体重大于 16公斤的儿童，萘普生可用于年龄 6岁或体重25公斤的儿童, 在年龄 10岁的儿童可单独使用阿司匹林(ASA)或合用甲氧氯普胺、单独使用对乙酰氨基酚或联合使用甲氧氯普胺以及麦角胺等40表1解热镇痛药治疗偏头痛发作的效果及副反应解热镇痛药 剂量(mg) 证据级 别 推荐强 度 不良反应及禁忌症阿司匹林Acetylsalicylicacid (ASA) 300-1000I A不良反应：主要有胃肠道的副反应及出血危险。禁忌症：对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者，孕妇及哺乳期妇女。布洛芬Ibuprofen 200 - 800I A 同ASA。萘普生Naproxen250-1000 I A 同ASA。2岁以下儿童禁用。双氯芬酸Diclofenac 50100 IIA 不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒细胞减少等。对乙酰氨基酚Paracetamol 1000(po,supp) IIA警惕肝肾功能衰竭。ASA+Paracetamol+caffeine(咖啡因) 25020025050 I A 同 ASA 和对乙酰氨基酚。b)其他药物止吐和促胃动力药 偏头痛急性发作时的治疗除缓解疼痛外，还要治疗其伴发的相关症状，如恶心、呕吐等，常需用止吐和促胃动力药等。甲氧氯普胺(I级证据)、多潘立酮(I级证据)等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗39，甚至肌注/静推单用可缓解头痛(II级证据)72-74,见表2。此类药在急性期治疗应尽早使用，但不宜频繁使用。表2 止吐和促胃动力药治疗偏头痛发作的效果及副反应药物 证 据级 别 剂量(mg) 推 荐强 度 不良反应 禁忌症甲氧氯普胺metoclopramide III10-20 p.o.20 rectal10 i.m.or i.v. 锥体外系症状 10 岁儿童，肌张力障碍，癫痫，妊娠，哺乳期多潘立酮domperidone I 20-30 p.o. 同甲氧氯普胺 10 岁儿童阿片类 阿片类药物有成瘾性，可能导致药物性头痛，并可能诱发对其他药物的耐药性。对其他药物治疗无效的严重偏头痛，以及难治性偏头痛患者，在权衡了强力镇静和药物过度使用的风险后,肠外阿片类药物可作为偏头痛发作的应急药物,如布托啡诺75, 76，立刻止痛效果好(III级证据) 。镇静剂 苯二氮卓类、巴比妥类药物可促使病人镇静、入睡，睡转后偏头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。激素 仅可短期静注或口服，用于偏头痛持续状态的急性治疗，但目前尚无循证医学证据。2)特异性药物治疗1. 曲普坦类药物曲普坦类药物为5-HT1B/1D受体激动剂，为治疗偏头痛的特异性药物之一，目前这类药物包括舒马曲普坦、佐米曲普坦、利扎曲普坦、那拉曲普坦、阿莫曲普坦、依来曲普坦和夫罗曲普坦(目前国内市场仅有前三种药物的口服剂型)。各药物的疗效都已经经过大样本安慰剂对照实验证实。本类药物在多数偏头痛发作期的任何时间应用均有效，但越早应用效果越好77, 78，出于安全考虑，不主张在偏头痛先兆期应用此类药。与麦角胺类相比，用药24小时内头痛消失后复发率曲普坦类更高(15%-40%)，但如果第一次应用曲普坦类有效，复发后再次应用仍会有效，而如果第一次无效，改变剂型、剂量也可能有效79, 80,另外，即使不同个体对一种或多种曲普坦类无效，对其他曲普坦类药物仍可能有效。舒马曲普坦：是上市最早的曲普坦类药，剂型包括皮下注射剂、鼻喷剂、肛门栓剂、口服剂(包括普通片剂、速释剂)。其中100mg片剂是所有曲普坦类的疗效参照标准。皮下注射舒马曲普坦约10分钟起效，6mg皮下注射后2小时头痛有效缓解率高达80%80。疗效明显优于阿司匹林1000mg皮下注射, 但不良反应也更多81。鼻喷剂20mg起效较片剂快，有效率与口服50mg或100mg相当，鼻喷剂疗效可能存在种族差异82。口服片剂大约需要40-60分钟起效，在伴有呕吐的患者中应使用栓剂，其效果与口服50mg或100mg相当。在应用25mg、50mg治疗无效者，超过50%对100mg速释剂治疗有效83.舒马曲普坦50mg与阿司匹林泡腾片1000mg疗效无显著性差异，但副作用相对多84。口服舒马曲普坦100mg与口服阿司匹林900mg加甲氧氯普胺10mg合剂疗效相似85, 86。佐米曲普坦 :鼻喷剂和口服剂均有2.5mg和5mg两种剂量，鼻喷剂尚有35mg剂量。佐米曲普坦作用机制类似于舒马曲普坦，但其亲脂性高，可透过血脑屏障，使其生物利用度大为提高87，口服后约40-60分钟起效，鼻喷剂比口服剂起效快，35mg起效更快并可维持6小时。口服佐米曲普坦2.5mg与口服阿司匹林900mg加甲氧氯普胺10mg合剂疗效相似，或仅略优于后者88。无论有无早期皮肤异常性疼痛，偏头痛发作早期，鼻喷剂5mg给药1小时内可明显减轻头痛89。口服2.5mg与阿莫曲普坦12.5mg,、依来曲普坦40mg、舒马曲普坦50mg比较，用药2小时头痛消失的疗效相似，比那拉曲普坦2.5mg有效，2小时疼痛减轻和消失的疗效与利扎曲普坦10mg相似，但维持头痛消失前者较后者差。口服5mg与舒马曲普坦50mg、100mg比较，2小时疼痛消失效果相似90, 91。那拉曲普坦和夫罗曲普坦: 二者均有2.5mg的口服剂量。所有曲普坦类药物中，二者的起效时间最长，约需4小时，且疗效不如舒马曲普坦50mg或100mg， 但不良反应较少，药物的半衰期长达6小时。利扎曲普坦: 有5mg和10mg两种剂量，普通和糯米纸囊两种口服剂型。大多数国家推荐10 mg为起始剂量，若头痛持续，2 小时后可重复一次。口服作用快速，头痛消失与疗效维持在所有曲普坦类药物中最显著，复发率较舒马曲普坦、佐米曲普坦和那拉曲普坦低。10mg较5mg有效，略优于舒马曲普坦100mg，但副作用随剂量增大而增加92, 93。阿莫曲普坦: 片剂有6.25mg和12.5mg两种剂量，口服40-60分钟起效。量效关系明显，6.25 mg为最低有效剂量，12.5 mg是理想剂量，25 mg是最有效的剂量。6.25mg和12.5mg副作用无差异，25mg副作用增加94。12.5mg较麦角胺2mg和咖啡因200mg合剂治疗有效，与利扎曲普坦10mg、舒马曲普坦100mg疗效相似，但副作用发生率更低94-96;与醋氯芬酸100mg合用比单用有效，皮肤异常性疼痛对其疗效无影响97。依来曲普坦: 有20mg 和40mg两种口服剂量。两种剂量均有效，40mg无效可增至80mg，但副作用与剂量相关98。青少年偏头痛治疗表明，40mg与安慰剂比较，2小时疗效无差别，24小时头痛减轻和消失差异显著，副作用发生率高，实验室检查50%为尿蛋白异常99。在曲普坦类药物口服制剂中，80mg依来曲普坦效果最好, 但不良反应也最大，其耐受性不如利扎曲普坦10mg100。所有曲普坦类药物都有可能导致药物过量性头痛，因此，在临床实践中，应在早期服药和适当的服药频率之间达成合理的平衡。2.麦角胺类麦角胺类药物用于治疗偏头痛急性发作已经很长时间，但对其疗效的随机双盲安慰剂对照研究不多。对照研究多使用麦角胺2mg与咖啡因200mg合剂口服101-103，也有麦角胺1mg与咖啡因100mg合剂口服的研究104, 105，但无两种剂量对比研究的报告。至少有一项研究表明，与赖氨酸乙酰水杨酸联合应用甲氧氯普胺口服对比101，麦角胺咖啡因对头痛及伴随的恶心、呕吐症状的缓解不及后者;与卡马匹林钙合用甲氧氯普胺的对照研究104，也显示麦角胺咖啡因用药2小时头痛、恶心的缓解率低于后者，与曲普坦的对比观察102, 104, 106，仍是曲普坦类的疗效更优。麦角胺在某些患者的优势在于药物的半衰期长，偏头痛的复发率低，故建议用于偏头痛发作持续时间长的患者101, 103, 104, 107-109。另外，极小量的麦角胺类即可以迅速导致药物过量性头痛，因此应限制药物的使用频度，不推荐常规使用。麦角胺类的主要不良反应及禁忌症101, 102, 104, 107-111见列表。3.降钙素基因相关肽(CGRP)受体拮抗剂Gepants为CGRP受体拮抗剂，有证据表明：Gepants可通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状，而这一过程并不导致血管收缩。部分对曲普坦类无效或者对曲普坦类不能耐受的病人可能对Gepants有良好的反应。BIBN4096是第一个通过临床试验证实有效的CGRP受体拮抗剂，但是其口服剂生物利用度较差，静脉注射又不能为大多数患者所接受，所以近三年没有进行深入研究，而其同类药物telcagepant(MK-0974)则得到了良好的临床验证112-114。至少有两项大规模随机双盲安慰剂对照研究(其中一项尚与佐米曲普坦对照)和一项与利扎曲普坦对照研究显示：telcagepant(MK-0974)对偏头痛急性发作有良好效果，300mg口服后2小时头痛缓解率与利扎曲普坦10mg、佐米曲普坦5mg类似，不良反应的发生率略高于安慰剂组115, 116。但目前国 内外均缺乏大规模用药经验。偏头痛特异性药物剂量及推