（金融学专业论文）我国城镇居民医疗保障“隐性债务”问题研究.pdf

我国城镇居民医疗保障“隐性债务 问题研究 专业：金融学 硕士生：张人旭 指导教师：宋世斌副教授 摘要 我国从2 0 0 7 年底开始试点城镇居民医疗保险制度，这一制度以城镇非从业 人口为参保对象，将与城镇职工医疗保险互为补充，在城镇构建起“全民医保 体系。如果这一制度能够全面而有效地建立起来，将标志着我国社会医疗保障一 个“新时代”的到来。然而面对医疗费用的急剧上升、人口老龄化的加剧，医疗 保障基金的长期平衡能力受到严峻的挑战，而这也成为即将建立起来的“全民医 保 体系能否可持续发展的关键。 本文将医疗保险与养老保险的缴费与费用支出结构进行比较，提出了医疗保 险“隐性债务 的概念，并把城镇居民医疗保险与城镇职工医疗保险都纳入到城 镇居民医疗保障的测算体系当中，利用精算方法，对医疗保障基金未来几十年的 运行状况进行了测算与分析，揭示了医疗保障现收现付制度下代际转移模式“破 产 的风险。为了防范医疗保障隐性债务未来“显性化 ，本文参照国际上对养 老保险隐性债务的界定，对医疗保险隐性债务也进行了相应的层次划分，在多种 情境假设下对城镇居民医疗保障制度的隐性债务进行了具体测算分析，并提出了 相应的政策建议。 关键词：城镇居民医疗保险；城镇职工医疗保险；隐性债务；精算 i m p c i td e b t r e s e a r c ho ft h eu r b a n s o c i a im e d i c a i i n s u r a n c e m a j o r ： n a m e ： s u p e r v is o r ： f i n a n c e z h a n gr e n x u s o n gs h i b i n a b s t r a c t b vt h ee n do f2 0 0 7 ，o u rc o u n t 吖w a st r y j n gt os t a r ta nu 巾a nr e s i d e n t s m e d i c a li n s u r a n c e ， w h i c ha i m sa tt h e n o n w o r k i n gp o p u l a t i o n ，培 a c o m p l e m e n t a r i t yf o ru r b a nw o r k e r sm e d i c a ii n s u r a n c e ，t h i si n s u r a n c ew i i d e v e l o pa “u n i v e r s a lm e d l c a ii n s u r a n c es y s t e m ”f b rt h eu r b a np o p u l a 石o n b u t w i t ht h ea g i n gp r o c e s si sg e t t j n gi n t e n s i a n dt h em e d i c a ia n dh e a i t hc a r e e x p e n s e sa r ei n c r e a s l n g ，t h es o c i a lm e d i c a il n s u r a n c ef u n dl sf a c i n gt h e p r e s s u r eo fr s k w h e t h e rt h ef u n dc a nk e e pb a l a n c ei nt h ef u t u r ed e c a d e s ，i s t h ek e yt os u s t a i n a b l ed e v e i o p m e n to ft h en e w “u n i v e r s a in l e d i c a ii n s u r a n c e s y s t e m ” b a s eo nt h ec o m p a r i t i o no fp a y m e n t ss t r u c t u r ew i t hp e n s i o ns y s t e m ，t h i s t h e s i si n t r o d u c e dt h ec o n c e p to f “i m p i i c i td e b t ”i n t os o c i a im e d i c a ii n s u r a n c e s v s t e m u s i n ga c t u a r i a im e t h o d s ，w ef o r e c a s t e dt h ef u t u r eo p e r a 稍0 n a ls t a t u s o ft h eu r b a ns o c i a lm e d i c a ii n s u r a n c e w h i c hc o n s 过o ft h eu r b a nr e s i d e n t s m e d i c a ii n s u r a n c ea n dt h eu r b a nw o r k e r sm e d i c a li n s u r a n c e a n dt h e nw e a n a l y z e dt h eb a n k r u p t c yr s ko fm e d i c a ii n s u r a n c ef a y a s y 0 u g os y s t e m t bk e e pm e d i c a ii n s u r a n c e “i m p l c i td e b t f 1 o mr e v e a n g ，w es h o u i d e s t i m a t et h es i z eo ft h e “i m p i c i td e b t ”a n dt a k em e a s u r e sf o ri t s o ，r e f e r e n c i n g t ot h ei n t e r n a t i o n a id e 啊n i t i o no fi m p l c tp e n s i o nd e b t ，t 1 1 i sp a p e rd e t a i yd e f i n e d t h es c o p ea n dl e v e l so ft h e “i m p l i c i td e b r i ns 0 c i a im e d i c a ll n s u r a n c es y s t e m ， a n dm a d es p e c i f i cc a i c u l a t i o nu n d e rv ar o u sa s s u m i n gs i t u a t i o n s 1 nt h ee n d ， s o m ec o r r e s p o n d i n gp o i i c ys u g g e s “o n sw e r ep u tf o n a r d k e yw o r d s ：u r b a nr e s i d e n t sm e d i c a ii n s u r a n c e ，l m p l i c i td e b t ， u r b a nw o r k e r sm e d i c a ii n s u r a n c e ，a c t u ar a l ： h 论文原创性声明： 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下， 独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容 外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品 成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以 明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名：旅人旭 日期：2 0 口苫年岁月2 墨日 学位论文使用授权声明： 本人完全了解中山大学有关保留、使用学位论文的规定，即： 学校有权保留学位论文并向国家主管部门或其指定机构送交论 文的电子版和纸质版，有权将学位论文用于非赢利目的的少量复 制并允许论文进入学校图书馆、院系资料室被查阅，有权将学位 论文的内容编入有关数据库进行检索，可以采用复印、缩印或其 他方法保存学位论文。 学位论文作者签名：献人旭导师签名： 日期：2 。苫年岁月z 8 日 日期：d 占年 月奄日 1 1 选题背景与意义 第1 章前言 在人类面临的诸多风险中，疾病风险危害严重、涉及面广、复杂多样，是直 接关系到人类基本生存利益的特殊风险( c h e r n e w ，2 0 0 0 ) 。因此，医疗保险也就成 为最为迫切、最为复杂和最为困难的社会保险，为各国政府高度重视( b e s l e y ， 1 9 9 8 ) 。作为与养老保险并列的第二大社会保险，社会医疗保险是整个社会保障 体系的重要组成部分。 我国从建国初就建立起了社会医疗保险制度。在这半个多世纪里，医疗保险 制度几经变革，在保障人们生活、促进经济发展和维护社会安定方面起到了不容 忽视的作用。但与此同时，随着经济体制改革的不断深入，我国社会医疗保险制 度也暴露出越来越多的问题，其中以覆盖范围、基金的安全与平衡这两大问题最 为突出。 在建立“和谐社会的思想指导下，国家对社会保障问题予以了越来越多的 关注。国务院于2 0 0 7 年7 月颁布关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导 意见( 国发( 2 0 0 7 ) 2 0 号) ，在全国7 9 个城市试点推行城镇居民医疗保险制度。 这一制度以广大的城镇非从业人员为参保对象，与城镇职工医疗保险互为补充， 将所有城镇人口都纳入到保障范围。如果这一制度能够在全国全面而有效地建立 和发展起来，将彻底解决医疗保险覆盖面问题，在城镇构造起“全民医保”体系， 这无疑标志着我国社会医疗保障一个“新时代 的到来。 然而医疗保障基金的安全与平衡问题却依旧严峻。在当前的历史背景下，医 疗费用的急剧上升和人口老龄化的加剧，对医疗保障基金的长期平衡造成了巨大 冲击： 1 医疗费用的急剧上升 近十几年来，随着经济的快速增长、先进技术在医疗卫生领域的广泛应用以 及人们对健康和医疗服务需求的不断增加，世界各国都面临着医疗支出增长过快 的问题。而我国由于医疗体制改革过程中出现失误，医疗卫生领域更是出现了种 种令人担忧的混乱现象，医疗费用急剧上升。 在世界卫生组织2 0 0 0 年对全球1 9 1 个成员国的卫生总体绩效进行的排序中， 中国被排在1 4 1 位，比埃及( 6 3 ) 、印度尼西亚( 9 2 ) 、伊拉克( 1 0 3 ) 、印度( 1 1 2 ) 、 巴基斯坦( 1 2 2 ) 、苏丹( 1 3 4 ) 、海地( 1 3 8 ) 还要低。尤其是在卫生负担公平性 方面，中国被排列在第1 8 8 位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强， 属于世界上最不公平的国家之一。 从总量数据来看，在1 9 7 8 2 0 0 5 这二十多年期间，我国的卫生总费用从 1 1 0 2 1 亿上升到8 6 6 8 1 9 亿，增长了7 7 6 5 倍，年均增长率高达1 7 5 ，而与此 同时，我国的g d p 总量仅增长了4 9 2 倍，卫生费用的上升速度远远高于g d p 增 长速度( 上面数据均未剔除c p i 因素) 。世界银行曾经组织专门的研究小组对我 国卫生费用发展趋势进行了研究，认为如果按照目前的状况发展下去，到2 0 1 0 年卫生费用占g n p 的比重将达到1 0 ，到2 0 3 0 年将达到2 5 。 而从个体来看，由于卫生资源本身分配不均衡、卫生费用中个人支出比例不 断提高等因素影响，现实生活中医疗费用的上升速度更是超出了人们的承受能 力。据第三次卫生服务调查数据显示，城乡居民平均一次住院费用相当于一个居 民一年的总收入。“看病难、看病贵 成为严重影响人们生活的一大民生问题。 2 、人口老龄化加剧 人口老龄化也是一个全球性的课题，据联合国人口预测部门估计，到2 0 5 0 年左右，全世界6 0 岁以上人口将增加到2 0 亿，占总人口的三分之一。而我国由 于长期实行计划生育政策、人口期望寿命延长等因素影响，人口年龄金字塔顶部 2 和底部同时“夹击 ，老龄化形势更加严峻。 根据2 0 0 0 年第五次全国人口普查资料显示，我国6 0 岁以上人口已达到1 3 2 亿，其中6 5 岁以上老年人口近9 0 0 0 万，占总人口的6 9 6 ，已经基本达到联合 国7 的老龄化标准。完成人口年龄结构从成年型进入老年型的过程，法国用了 1 1 5 年，瑞士用了8 5 年，美国用了6 0 年，最短的日本也用了2 5 年，而我国仅 仅用了1 8 年。目前，我国的老龄人口以平均每年3 2 的速度增长，预计2 0 2 0 年，6 0 岁及以上老年人口比例将达到1 6 ，6 5 岁及以上老年人口比例将达到l o 。 人口老龄化对于医疗保险的影响，一方面在于减少基金的供给，由于劳动年 龄人口比例的下降，缴纳医疗保险费用的相对人口急剧下降。而另一方面，由于 医疗费用与年龄密切相关，老人人均医疗费用远远高于年轻人人均医疗费用，人 口结构的老龄化将直接导致医疗总费用的急剧上升( 即使是在医疗价格水平不变 的情况下) 。卫生部卫生统计信息中心关于中国健康模式转轨和服务需求变化 及其对经济社会的影响报告提出，即便是按1 9 9 8 年的医疗实际费用支出计算， 人口老化带来的医疗需求量负担到2 0 2 5 年将增加4 7 ，如果考虑到各年龄组的 医疗费用按g d p 年增长率同比增长，我国医疗需求量费用到2 0 2 5 年将达到6 万 亿元以上，占当年g d p 的1 2 左右。而事实上，将医疗费用设定为与g d p 同比增 长还完全没把我国医疗费用增长率远高于g d p 增长的现实状况考虑进来，否则情 况可能还要严重得多。 医疗费用的过度增长和人口老龄化都是当前困扰着世界各国的两大难题，连 发达国家都为之忧心忡忡，那么我国做为一个“未富先老 的发展中国家，能否 有能力维持医疗的基本保障，是关系未来国计民生的基本大事。医疗保障基金能 否承受住这两大压力，保持平稳运行，是即将建立起来的“全民医保 体系能否 可持续发展的关键，而这也是本文对医疗保障基金运行状况及“隐性债务进行 测算和研究的意义所在。 1 2 社会医疗保险“隐性债务力的概念界定 一提到隐性债务，我们通常就会想到养老保险。我国1 9 9 7 年改革实行社会 统筹与个人账户相结合的养老保险基金制度，在这个由现收现付制向部分积累制 3 转变的过程中，引发出一笔数量巨大、涉及范围极其广泛的历史债务和转制成本。 这笔数额惊人的“债务严重危及社会养老保险基金未来的平衡性和可持续发展， 引起了管理层和学术界的高度关注。国内外众多学者和研究机构都对我国养老保 险制度的隐性债务问题进行了大量的研究，测算其债务规模，分析解决途径，提 供政策建议。那么，对于与社会养老保险并列的社会医疗保险，是否也同样存在 “隐性债务呢? 如果存在，其范畴应该包括哪些? 要回答这些问题，我们必须 首先弄清楚隐性债务问题的源起和涵义。 从根源上来说，“隐性债务这一概念来源于现收现付制。在现收现付的养 老保险制度下，当期退休者领取的养老金来自同期在职职工的缴费。这些在职职 工在缴费的同时为自己积累了退休后领取养老金的权利，而他们这一未来的权利 将由下一代职工的缴费来满足，这被看作是养老保险制度对他们的负债。由于不 存在任何可见的借贷行为，而仅由国家的规定和信用来保证，故称之为隐性债务。 从这个意义上来说，隐性债务产生的根本原因，就在于其权利和义务的非对 称性。在现收现付制度下，参保人在职期间不断地缴纳保险费，履行了其参加社 会养老保险的义务，与此同时也不断地积累将来领取养老金的权利。这一权利并 不是在其履行义务的同时予以兑现，而必须等到参保人退休以后，再以支付养老 金的方式兑现。正是由于权利和义务这种时间上的错位，使得养老保险现收现付 制从一出生就伴随着隐性债务的这个“影子。 我们再来考察医疗保险的缴费和费用支出结构。社会医疗保险的缴费期和方 式都与养老保险一样，都是在参保的在职期间缴纳，也都是与工资水平挂钩，按 缴费工资的一定比例缴纳，只是比例有所不同。养老保险企业缴费为工资总额的 2 0 ，个人缴纳缴费工资的8 ；而医疗保险用人单位缴纳工资总额的6 ，个人缴 费为本人工资收入的2 。所以说，社会医疗保险的缴费结构与养老保险是非常 相似的，都是从起始参保年龄到退休年龄随工资增长而有所增长的个过程，如 图卜2 的阴影a 所示。 而从费用支出来看，社会医疗保险的支出期比养老保险长得多。对于一个完 整参保期的个人来说，其医疗费用补偿从参保时即开始，一直到死亡年龄。而养 老保险只是从退休年龄到死亡年龄。从费用结构来看，医疗保险的费用补偿与参 保人本身的医疗费用相关，而医疗费用又与年龄有高度的相关性。 卫生部的资料显示，老年人发病率比中青年人要高3 4 倍，住院率高2 倍， 4 喜含麓篓警：般黛攀蝌慢性病通常病涨愈飚对医疗 萎繁鬟! 黧鬻竺兰芝古人群的慢性病患嘉荔：淼罢： 麓耋：篡：。裟差黧口患有种或几种慢毒茹二 喜盎 篡篡灿硼酏哟以上人口的伤残蒜乏篡：磊篡雾篡 有位是残疾。 “。一一棚州纠。i 苍人甲就 高发主麓主篙会篓竺篓竺况较差，而且慢性病和伤残在老龄人口中具体 篡霎鬻黑翟黧锹群。：瑟焉：淼筹 ；筹：言麓：= 黧眦5 蚍老年忑篇薹茹：量 岁以下人口人均卫生费用的2 7 4 8 倍。 ”“叫j 二生贸用是6 5 黼慧 黧兰翼娑襁个从麟参脾龄到死亡铣并眸 龄增长急剧上升的过程，如图1 2 的阴影b 所示：。”q 职刭纯l = 中酹并随年 参僳 生：孓 在前篡纛裂篓二兰苎竺疗保险缴费与医疗费用补偿也存在着不对称性， 羹燃恕型觞眦茹罴篡 茎黧署竺黧量三主来得到费肼偿的磊1 淼茹嚣毖雾 筹徽耋翮靛诣用来进行保证的。因孟，。茹支薯瑟罢盖嚣 在着隐性债务。 “”删u 虿逮，了俅瞄也存 馘羹霎喜竺篓篓耋债务就定会显龇如果人口结椴化比较平 篓篙竺黧支黧蝴缴费裂羞主谶淼冀主 靳下毛硼姻娇堋懒龇。二泛磊荔焉黑罢z 方法消化掉隐性债务的问题。 那么，我国的社会医疗保险制度能否够承受得住人口老龄化和医疗费用急剧 上升的冲击? 医疗保障基金能否安全地运行? 医疗保险的隐性债务会不会显性 化? 债务的规模到底有多大? 这些正是本文所要研究的问题。 1 3 研究思路与论文结构 理论上来说，只要社会保障的现收现付制度一直维持下去，隐性债务问题就 可以一直“潜伏 ，只有在现收现付制度向积累制或部分积累制转变的过程中， 隐性债务才会被显性化。而对于社会保障的制度选择问题，西方学术界一度展开 了激烈的讨论。他们主要从经济学的角度，研究社会保障制度的选择与经济增长 的关系，结论却大相径庭，难以达成一致。再加上理论结论与实际做法并不总是 相符，养老保险由现收现付制向积累制转变就是很好的例证。因此本文绕开这些 理论的探讨，直接对城镇居民医疗保障基金未来几十年的运行状况进行测算，以 定量化的测算数据来分析医疗保障基金的长期平衡能力，揭示医疗保障现收现付 制“破产 的风险。在充分论证医疗保险隐性债务显性化可能性的基础上，对城 镇居民医疗保障的隐性债务进行细致的界定，并利用精算方法，对各个层次的债 务规模进行测算分析。 论文共分为5 章： 第1 章为前言，阐述了在医疗费用急剧上升和人口老龄化加剧的背景下研究 医疗保障基金运行及“隐性债务 问题的重大意义，并将医疗保险与养老保险的 缴费与费用支出结构进行比较，明确了医疗保险“隐性债务”的概念。在此基础 上，介绍了本文的研究思路及创新之处。 第2 章对国内外医疗保险制度的相关研究进行了归纳，包括隐性债务、医疗 ( 保险) 费用、医疗保险制度及基金平衡等方面。 第3 章构造了城镇居民医疗保障测算体系，利用精算方法，对医疗保障基金 未来几十年的运行状况进行了测算与分析，揭示了医疗保障现收现付制度下代际 转移模式“破产的必然性。 第4 章参照国际上对养老保险隐性债务的界定，对医疗保险隐性债务进行了 相应的层次划分，并在多种情境假设下对城镇居民医疗保障制度的隐性债务进行 6 了具体测算分析。 第5 章为结论与相应的政策建议。 1 4 创新之处 在借鉴前人研究方法和成果的基础上，本文主要的创新之处在于： 1 、探讨了医疗保险费用结构与养老保险的相似性，将“隐性债务的概念 引入到医疗保险制度，予以清晰的界定，并分层次对城镇居民医疗保障体系的隐 性债务进行定量测算，这在目前已有的研究中尚属开创性的。 2 、将城镇居民医疗保险纳入到测算体系当中。我国城镇居民医疗保险于 2 0 0 7 年底开始试点，计划2 0 1 0 年在全国全面推行。它以广大的城镇非从业人群 为保障对象，与城镇职工医疗保险互为补充，是建立城镇“全民医保体系的重 要组成部分。但目前对于该制度的研究还相当少，对于其基金运行状况的测算更 是一片空白。 3 、借鉴养老保险隐性债务的测算，将精算方法引入到医疗保险基金运行状 况的测算。目前国内对于医疗( 保险) 费用、参保人口的测算，大多运用统计或 计量方法，这些方法有比较强的解释作用，但在预测方面，尤其是长期预测方面， 精确性比较低。本文大量运用了精算方法，在方法论上为医疗保险基金运行状况 的测算提供了一种新思路。 4 、本文对于关键参数进行了多种情境的假设，并在这些假设情境下对城镇 居民医疗保障基金运行状况及隐性债务进行了分别测算，能更好更全面的反映我 国城镇居民医疗保障基金的平衡能力、基金运行状况的趋势、隐性债务的大小， 为应对人口老龄化和隐性债务的冲击提供更有针对性和可行性的指导。 7 第2 章我国社会医疗保险相关研究回顾 对于医疗费用过度增长和人口老龄化背景下医疗保障基金运行状况及“隐性 债务 的问题，牵涉到的热点很多，因此各方面的相关研究都相当多。为了对目 前已有的研究状况有一个更好的整体把握，为我们的测算和分析提供借鉴与参 考，本文专门用一章的篇幅来对相关研究进行回顾和归纳。 2 1 隐性债务相关研究 隐性债务一词主要见于养老保险制度，国内外都从多个角度对养老保险隐性 债务问题展开过大量的研究，包括养老保险制度选择、隐性债务的界定、隐性债 务规模测算、债务偿还方法等等。鉴于养老保险与医疗保险的相似性，我们也简 要对这些研究进行一下回顾。 世界银行养老保险改革专家r o b e r th 0 1 z m a n n ( 1 9 9 8 ) 对隐性债务进行了详细 的定义，他认为主要存在三个层次的隐性债务，包括：计划终止时债务 ( a c c r u e d t o d a t el i a b i l i t i e s ) 、当前参保人口债务( c u r r e n tw o r k e r sa n d p e n s i o n e r sl i a b i l i t i e s ) 、开放系统债务( o p e n s y s t e ml i a b i l i t i e s ) 。 王晓军( 2 0 0 2 ) 也对我国养老保险隐性债务和转轨成本的定义进行了精辟的 阐述，并考虑三种不同的退休给付调整方法，对隐性债务的规模进行了测算。 而对于隐性债务的规模测算，房海燕( 1 9 9 8 ) 、周渭兵( 2 0 0 0 ) 、高建伟( 2 0 0 4 ) 以及世界银行、劳动部社会保险研究所、国务院体改办等课题组都分别提出过测 算方案。 彭浩然( 2 0 0 7 ) 对养老保险可持续发展问题展开了多方面的研究，包括现收现 付制度的理论分析、隐性债务规模的测算、债务解决方法及再分配效应等，为隐 性债务的分析提供了一套完整的研究思路。 而对于医疗保险隐性债务，目前国内虽然没有一个明确的定义、形成主流的 体系，但已经有个别学者在他们的研究中指出并分析过。 董朝晖( 2 0 0 4 ) 对我国医保改革中的隐性债务及解决途径进行了探讨，他认为 医保基金在现收现付制度下追求当期平衡，没有基金积累，但参保人和保险计划 8 之间实际上是长期甚至终生的契约关系，参保人在年轻时缴纳的保费大于当年享 受的待遇，多缴的保费转化成了他们退休后享受现在退休职工所享受待遇的权 益，因此保险计划对他们负有债务。这一债务不表现为保险基金账面上的赤字， 故称为隐性债务，即“在没有基金积累的情况下，保险计划对未到期保单的责任。 但他没有提出具体的测算，而只是对解决途径进行了简单的定性分析。按照他文 章中的说法，他定义的仅仅是“中人层次的医保债务。 另外张媛( 2 0 0 6 ) 也在人口老龄化对医疗保险的影响一文中提到：“由 于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的，没有基金的积 累和沉淀，对于在实行新制度时已经离退休的老人来说，他们的医疗保险资 金就构成一笔隐性债务 。她定义的实际上是医疗保险制度的“老人债务。 在这些研究的基础上，本文将在第5 章对医疗保险“隐性债务 进行详细的 界定，在此就不再赘述。 2 2 医疗保险及基金平衡问题研究 国外学者对于医疗保险的研究开始得相当早，为现代医疗保险制度的建立奠 定了理论基础。 a r r o w ( 1 9 6 3 ) 对医疗保险市场的不完备性与有效性进行了研究，发现在医 疗保险领域存在某种类型的市场失灵，并提出了国家最优社会医疗保健政策原 则。 p a u l ym v ( 1 9 6 8 ) 认为最优的医疗保健政策应该建立一种由病人和国家共 同付费以及设立保险免赔或保险起付标准的机制。这是由需求方控制医疗费用、 控制道德风险思想的起源，并由此奠定了现代社会医疗保险制度支付原则的理论 基础。 e v a n sr g ( 1 9 7 4 ) 研究了医疗保险中由于医生与病人之间知识程度的差异， 即信息的不对称性而带来的需求偏向，认为医疗保险需求是一种由供给者诱导的 需求，国此应该制订强有力的干预政策和健全的管理体制，来约束医生( 供给方) 的行为。 b e s l e y ( 1 9 8 9 ) 提出将政府的作用或社会医疗保险范围限制在一定形式的“大 病保险”上，即在私人保险系统中引入政府大病保险会提高效率。 9 而国内由于医疗保险制度改革起步较晚，相关研究也相对滞后，而且一度以 定性分析为主。九十年代以后随着医疗保险体制改革的不断深入和医疗保险实际 数据的积累，国内学者们才开始尝试应用统计和精算方法对医疗保险的实际问题 做定量分析，其内容涉及到医疗保险的各个方面，例如医疗保险费用支付的影响 因素、第三方支付的“道德风险 、医疗费用控制、医疗保险评估体系等等。考 虑到本文的研究角度，我们主要对医疗保险基金运行及平衡方面的文献与研究进 行归纳。 翟东华、莫京梁( 1 9 9 8 ) 分析了由于治疗病人健康状态和治疗水平的随机性 而给医疗保险基金带来的财务风险问题，建立了用于风险评估的基本理论模型。 郭有德( 2 0 0 2 ) 利用江西九江市连续五年的医保数据，构建了个体医疗费用 的计量经济学模型，并在此基础上利用计算机模拟分析技术对我国社会医疗保险 的经济运行规律及影响因素进行了模拟分析。 戴伟辉，王欢等人( 2 0 0 5 ) 以我国江西省、浙江省和上海市1 9 9 6 2 0 0 3 年 共计4 4 万人次、3 3 6 万余次的社会医疗保险实际就诊记录的大样本数据资料为 基础，应用经济学理论知识，对影响医疗费用的人口统计学因素、个人健康状况 因素、个人收入因素、社会经济状况因素和医疗保险政策因素进行显著性因子检 验分析，得出影响我国社会医疗保险医疗费用分布的主要因素为年龄、工资收入、 相对医疗费用指数、职工类别和性别。同时，对年龄、工资收入、相对医疗费用 指数、职工类别和性别建立了多元对数线性回归模型，并应用此模型对社会医疗 保险基金运行过程做了仿真分析，为社会医疗保险的管理与决策提供了依据。 徐丽( 2 0 0 5 ) 以问卷调查数据为基础，通过对职工人均医疗费用增长率、年 平均工资增长率、人口负担比、基金投资率等相关参数的假定，对上海市基本医 疗保险基金的收支状况进行了测算，推断出2 0 1 4 年基金就会开始出险。最后在 对相关参数敏感性分析的基础上，提出了建立专门的老年医疗保障制度。 李雯( 2 0 0 6 ) 在考虑了众多影响社会医疗保险基金收支平衡的因素后建立了 社会医疗保险基金收支平衡的模型，并通过历史数据应用此模型进行实证分析， 探讨影响基金收支平衡的主要变量之间的量化关系。另外，她还根据我国城镇职 工医疗保险制度安排的具体情况，考虑了人口自然增长率、医保基金统账比例等 多个因素后，将宏观经济学中的代际交叠模型与资本市场均衡应用到了对社会医 疗保险统筹基金的风险管理中，建立了医疗保险统筹基金累积量最优的模型。 l o 2 3 人口老龄化相关研究 人口老龄化这一重大历史趋势给医疗保险的正常运营带来了巨大的不利影 响，许多国内外学者对此都进行了理论分析。 郑功成( 2 0 0 6 ) 认为，人口老龄化趋势的加剧属于社会发展的必然结果，其 对医疗保险费用上升的推动作用无法逆转，具有不可控性，即是医疗保险制度本 身所无法控制的。 贾洪波，李国柱( 2 0 0 6 ) 从减少基金收入、增加基金支出和影响公平性等三 个方面出发，阐述了人口老龄化给基本医疗保险基金运营带来的巨大挑战。 仇雨临( 2 0 0 5 ) 也分别从医疗保险基金的收、支两个方面，分别分析了人口 老龄化带来的退休人口增加和老年人健康问题对医疗保险基金平衡的影响。 除了对人口老龄化的影响进行理论分析，还有许多专家学者利用各种数量工 具，定量地分析了人口老龄化对医疗保险基金运营的影响。 邓大松，杨红燕( 2 0 0 3 ) 通过构造入口赡养率( 退休人口在职人口) 来模 拟预测人口老龄化的趋势。他们以我国人口老龄化发展趋势预测数据、近2 0 年 来人均工资与人均医疗费用实际数据等资料为基础，分别考虑人均医疗费用占入 均工资比率不变和增长两种情况，对2 0 0 0 年至2 0 5 0 年间基本医疗保险制度费率 增长状况进行了测算，得出了老龄化对医疗保险筹资费率影响的具体数值。 黄成礼( 2 0 0 4 ) 采用“增长因子”法分析了人口因素变化对卫生费用增长的 贡献，其结果显示：人口老龄化对中国卫生费用增长的影响不容忽视，而且高峰 期并没有到来。文章还对老年人口的卫生费用进行了预测，结果提示未来老年人 口的卫生费用将成为卫生总费用中份额最大的一部分。 王晓燕，宋学锋( 2 0 0 4 ) 分析了人口老龄化对医疗保险基金平衡能力造成的 影响。文章中引入了在职职工加权人均支出增长率、年平均工资增长率、老年负 担比和基金投资率四个因素，在年利率4 的假设下，利用三个模型对医疗保险 基金平衡能力做了预测。 彭俊( 2 0 0 7 ) 利用广义线性模型分别对医疗保险的受益率和次均医疗费用进 行分析，找出不同年龄不同性别人群的医疗费用支出差异。然后运用精算方法建 立了未来人口结构的预测模型，揭示了人口老龄化的严重程度。并在此基础上， 通过一系列相关参数的假定，对广东省珠海市基本医疗保险基金的在未来一段时 问内的收支状况进行了预测分析。 2 4 医疗( 保险) 费用相关研究 医疗( 保险) 费用是一个相当复杂的问题，涉及到人口分布特征、疾病的发 病规律、医疗服务需求以及医疗保险制度本身等各种影响因素。国内外对于医疗 ( 保险) 费用的研究，主要集中在两方面：医疗( 保险) 费用的影响因素及卫生 总费用的增长。 2 4 1 医疗( 保险) 费用的影响因素 医疗( 保险) 费用影响因素的研究，通常基于人口统计学、医学、经济学等 学科的理论知识，应用统计和精算技术，对经验数据进行分析进而得到医疗费用 支出的影响因素，提出相应的医疗费用支出的计量测算模型，为相关部门的决策 提供依据。 国外大量的研究都以q 铘姗绷的人力资本理论为基础，对影响人们健康、 医疗服务和医疗保险选择的人口统计因素( 如性别、年龄、家庭收入等) 进行研 究。m 配乃础，g m 孵所伽等人( 1 9 7 2 & 1 9 9 9 ) 通过对人们的年龄、工作、教育程 度等因素的分析提出了健康保险需求理论。他们认为，人们对健康保险的需求是 由于人们对健康的需求，是与人的自身条件有关的。 砌加d “册( 1 9 8 3 ) 利用多元回归模型对医疗保险的保费进行测算，提出 了：门诊受益人概率模型；门诊受益人的费用模型；住院受益人的概率模型和住 院受益人的费用模型等四个模型。 砌口玎魄砌( 1 9 8 7 ) 分析了医疗机构等级对我国农村健康保险中医疗费用的 影响。他首先将医疗机构分为：村、乡、区、县及县以上、其它专科医院五个级 别，然后对每个级别的医疗机构分门诊和住院两部分分别构造看病率、看病次数 和每次看病费用模型，最终得到总的医疗费用。 砌以订胁l 玎f a 和c o d ，等人( 1 9 9 4 ) 在对医疗保险需求的研究中发现：年龄、 教育程度、种族、自我报告的健康状况、家庭收入、医疗保险种类、医疗保险价 格等因素对医疗保险需求有显著影响。 d k b 胁z 础，c 形胁妣玎和m c 励聊6 m o 尼( 1 9 9 9 ) 在分析医疗保险费用时， 1 2 分析了线性回归的不足，引进了基于广义线性模型的两部分模型，并通过华盛顿 州的实际数据进行分析。通过分析发现性别、年龄、婚姻状况，以及性别与年龄、 年龄与婚姻状况的相互影响等人口统计因素和动态护理组( 么m 6 “砌幻秽国彤 g 加哪) 健康指标因素对医疗保险费用有显著的影响。 李良军( 1 9 9 3 ) 对砌口刀c ，p 砌的模型作了简化，将医疗结构分为乡村和区 县两个级别，并且每个级别分别应用门诊利用的概率模型、门诊利用者的费用模 型、住院利用的概率模型和住院利用者的费用模型。他利用中国农村健康保险的 实际运营数据，采用上d g 细七回归和对数线性回归，拟合了农村健康保险医疗费 用的预测模型，并提出了利用模型法确定增加系数、保险因子和补偿比的方法。 周为、杨树勤等人( 1 9 9 8 ) 通过对成都市社会保障局2 5 0 0 元以上的“大病 统筹 医疗保险数据分析，发现其损失分布符合p a r e t o 分布。 曾小敏等对湖南省1 9 9 7 年卫生总费用的7 6 个影响因素进行了主成分分析， 提炼出了影响卫生费用的相关因素。 蔡善荣，阮红芳( 2 0 0 1 ) 利用包括澳大利亚、奥地利、英国、美国、日本等 2 9 个国家的卫生数据，分析研究了人均卫生费用的影响因素。影响人均卫生费 用的因素众多，且彼此之间存在相关性，因此他们利用统计学中的主成分分析法 对包括1 9 9 0 年人均卫生费用、入院率、平均住院天数、男性预期寿命、女性预 期寿命等1 8 个影响因素进行了分析，最终提取五个主成分并建立主成分回归模 型。他们的分析结果是：第一主成分为住院费用和基础卫生费用，第二主成分为 卫生人力资源，第三主成分为住院时间，第四主成分为药物和仪器检查费用，第 五为人口寿命因素。在标准化回归系数中，第一个主成分的回归系数最大，其次 是第五主成分，说明人口的预期寿命和卫生人力供需资源对人均卫生费用的贡献 率超过了药费和检查费。通过分析他们认为，住院费用等是构成欧、美、亚等 2 9 个国家卫生费用的主体，故可主要从控制住院费用入手控制人均卫生费用； 在预期寿命长和卫生人力资料比较丰富的国家，人均卫生费用的标准高于医疗服 务利用相同的其他国家。因此，随着我国人均期望寿命的逐步延长和人口老龄化 的加剧，我国的人均卫生费用的增长是必然的。 陈滔( 2 0 0 2 ) 系统地研究了医疗保险精算和风险控制方法。他利用保险精算 学的基本原理，结合医疗保险的具体实践，提出了医疗保险精算的基本框架，包 括医疗保险精算的基本原理和原则，保费测算的主要内容，社会医疗保险精算的 1 3 方法和特点，以及商业医疗保险保费测算的具体步骤等。在社会医疗保险精算中 重点讨论了以下几个内容：住院医疗保险中预期住院天数和住院费用的估计；高 额医疗费用保险的保费测算方法；长期和终身型医疗保险中平准保费的计算方法 和商业医疗保险的准备金和精算监督。在住院医疗保险保费测算中，他利用成都 市“统账结合 的职工医疗保险和商业性住院津贴保险的实际资料，在选定了住 院费用和住院天数的分别类型后，探讨了矩估计、变换矩估计、极大似然估计和 纪 犯方法在估计预期住院天数和住院费用时的应用，为住院医疗保险保费的 测算提供了依据。 张侃，冯宗宪( 2 0 0 4 ) 对2 0 0 1 年1 月至2 0 0 2 年1 2 月期间西安市某三级甲 等医院参加职工基本医疗保险患者的实际住院费用进行了研究，分析了基本医疗 保险住院医疗费用的影响因素。他们分别对年龄结构、性别差异、手术与否、不 同病种等因素对住院天数和住院费用做了显著性检验，通过分析发现这些因素对 于住院费用都有显著的影响。他们利用上述因素构造了住院费用的多因素回归模 型，并给出了各因素对住院费用的影响程度。 夏苏建，何继明，胡善联( 2 0 0 4 ) 利用广州市2 0 0 2 2 0 0 3 医保年度4 6 家三 级医院的5 0 4 9 2 位医保住院患者的数据资料对医疗保险费用的结算标准进行研 究。他们通过聚类分析，将4 6 家三级医院按其次均医疗费用、住院天数和床天 费用聚成具有统计学差异的7 类，从而使医疗保险机构可以根据此7 类医院的特 征确定各类医院相应的定额标准。 刘芳，刘娜( 2 0 0 4 ) 按医保部门公布的常见病种计算一年的平均住院天数和 住院费用，从病种的角度分析了医疗保险费用，为医疗保险机构从病种角度分析 医疗保险费用提供了依据。 肖家君( 2 0 0 5 ) 在其硕士学位论文中，利用珠海市2 0 0 2 和2 0 0 3 社保年度的 实际数据，分析了基本医疗保险统筹基金支出的影响因素。在分析过程中，他运 用主成分分析和多元线性回归分析方法，以基本医疗保险定点医院为核算单位， 建立了一个基本医疗保险统筹基金支付额影响因素分析的计量模型。论文中先对 自费占实际医疗费的比例、平均年龄等1 7 个自变量做主成分分析，然后建立多 元回归模型。分析结构表明：自费占实际医疗费的比例、起付标准占实际医疗费 的比例、自负比例等变量与次均统筹基金支付成负相关。因此，自费项目的规定、 起付标准、自负比例的合理确定能够控制统筹基金的支付。另外，参保患者的平 1 4 均年龄、退休人员所占比例、离休人员所占比例等因素与次均基金支付额成正相 关。可见，参保人的人口统计学因素对基金支出影响较大。 葛文秀( 2 0 0 6 ) 在其硕士学位论文中讨论了广义线性模型分析测算住院医疗 费用的可行性。他将住院医疗费用分析分成发病率分析和次均费用分析两个部 分，建立了测算住院医疗费用的广义线性模型。 2 4 2 卫生总费用的增长 国际上普遍认为，收入是影响卫生总费用增长的一个重要因素，因此在过去 的3 0 多年中，研究卫生总费用和g d p 的关系成为国际上研究的热点。 n e w h o u s e ( 1 9 7 7 ) 利用横截面的资料，开启了探讨各国卫生保健支出影响因素 的研究。其研究显示，医疗支出的收入弹性在1 2 6 1 3 3 之间，医疗支出中超过 9 0 9 6 的变化可以由收入来解释。因此他认为g d p 是影响卫生总费用增长的主要因 素，非收入变量对卫生费用的影响非常小。 但是这一观点很快遭到了许多学者的质疑。l e u ( 1 9 8 6 ) 首次从制度层面考 察医疗支出的决定因素，他使用经济合作发展组织( o e c d ) 国家1 9 7 4 年的资料， 分析得出：除了g d p ，其他非收入变量，如政府医疗支出比例、城市化程度、老 龄人口比例也是影响卫生费用的重要因素。 g e r d t h a i i l 和s u g a r e d ( 1 9 9 2 ) 利用1 9 个o e c d 国家1 9 8 7 年的截面数据对卫生 总费用进行了分析，除了收入变量外，还把许多非收入变量加入到误差修正模型 当中，发现收入仍然是最重要的解释变量，卫生服务的收入弹性为1 3 3 。 m u r t h y 和u k p 0 1 0 ( 1 9 9 4 ) ，h a n s e n 和k i n g ( 1 9 9 6 & 1 9 9 8 ) ，b 1 0 m q v i s t 和 c a r t e r ( 1 9 9 7 ) 认为因变量( 人均卫生支出) 和自变量( 人均实际g d p 、卫生服务价 格指数、每十万人口医师数、公共部门卫生支出所占比例、6 5 岁以上人口比例) 均为不稳定时间序列，不能用传统的回归方法进行分析，否则有造成“虚假回归 的可能。他们相继采用单位根检验、协整分析方法和误差修正模型对卫生费用进 行了时间序列分析。 w a l l 【e r ( 2 0 0 1 ) 认为卫生费用的增长速度一般比g d p 的增长速度快1 。 而国内于2 0 世纪8 0 年代初开始进行卫生总费用的测算工作，关于卫生总费 用的研究基本上采用回归分析方法和相关的描述性分析。 1 9 9 6 年卫生部中国卫生总费用测算小组利用线性回归模型对影响卫生总费 用供需双方的因素进行了分析。把政府卫生支出增长速度、卫生保健实际单位成 本指数、政府卫生支出占卫生总费用比例作为影响卫生服务需求的自变量，把政 府卫生支出、家庭卫生支出( 农村和城市分开) 、城镇从业人员医疗费用作为影响 卫生服务供给的自变量，分别对卫生总费用和卫生供给筹资能力进行了预测。该 研究表明，我国真实人均卫生支出相对于真实人均g d p 的弹性为0 5 3 。 根据1 9 7 8 年至1 9 9 8 的卫生总费用数据，赵郁馨、万泉、杜乐勋等学者( 2 0 0 0 ) 利用计量经济学经典回归分析方法对卫生服务需求和g d p 的关系及其影响因素 进行了研究，测算出卫生服务需求的弹性系数为1 2 。该系数表明，我国医疗卫 生发展是在与国民经济增长保持同步的基础上，略快于国民经济增长。 上海交通大学的陈洪海等利用1 9 7 8 2 0 0 2 年卫生总费用和g d p 的数据，采 用误差修正模型测算出卫生总费用相对g d p 的弹性系数为1 3 1 9 。 湖南大学的何平平( 2 0 0 6 ) 从生产函数出发，利用最小二乘法建立了卫生总 费用增长