床旁呼吸力学监测的临床应用课件.ppt

床旁呼吸力学监测的临床应用,呼吸机工作原理：运动方程,P1=流速阻力,P2=潮气量/顺应性,P3=PEEP,Paw,P总=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot,克服气道阻力,克服弹性阻力,P呼吸机+P呼吸肌,PEEPe+PEEPi,气道峰压与平台压,时间,气道峰压Ppeak的影响因素,Ppeak=FlowxResistance+Volume/compliance+PEEP吸气流速Flow气道阻力Resistance潮气量Volume呼吸系统顺应性compliance呼气末正压PEEP,气道峰压的临床意义,气道峰压是设置压力报警限的根据实际气道峰压之上5-10cmH2O以不高于40cmH2O为宜气道峰压与气压伤的关系,气道峰压对肺组织的影响,正常肺组织,峰压45cmH2O，5min,峰压45cmH2O，20min,Dreyfuss,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:294-323.,平台压Pplat,吸气末暂停时，密闭气道内的压力可通过吸气末阻断法测量,时间,平台压Pplat的测量,容量控制下标准潮气量方波标准流速按吸气暂停键,平台压的影响因素,Pplat=Volume/Compliance+PEEP潮气量顺应性PEEP,平台压的临床意义,可代表吸气末肺泡压的大小与肺损伤的关系密切限制平台压不超过3035cmH2O,平台压与死亡率,HagerDN,etal.AmJRespirCritCareMed,2005,172:12411245.,平均气道压Pmean,反应在整个呼吸周期中气道内的平均压力与影响Ppeak的因素及吸气时间长短有关,时间,平均气道压的意义,反映平均肺泡压水平反映肺容积的大小与氧合改善有关反映机械通气对循环抑制作用的大小,胸腔内压（Ppl）/食道压（Pes）,胸内压与食道压的关系食道内压能较好地反映胸内压绝对值有一定的差别两者的变化幅度和趋势一致测量方法：食道球囊法,食道压的测量,测量胸腔内压的意义,监测跨肺压（Ptp）跨肺压=肺泡压胸腔内压反映肺容积改变的大小指导呼吸机参数的设置监测呼吸功的大小监测内源性PEEP,跨肺压不等于气道压力,跨肺压是真正决定肺泡扩张大小的压力，与肺容积变化及肺损伤直接相关，比平台压更具临床意义,跨肺压=25cmH2O,20cmH2O,31cmH2O,气道压力相同，但呼吸机相关肺损伤的发生危险性却不同,有更好的生理（和临床）结果,呼气末正压PEEP,呼气末肺泡压力大于0贯穿整个通气过程,时间,呼气末正压的生理学意义,无气道陷闭的肺组织，如ARDS增加功能残气量，复张肺泡改善通气血流比增加肺顺应性减少呼吸机相关肺损伤,呼气末正压的生理学意义,气道陷闭的肺组织，如COPD改善吸气触发做功,PEEP对COPD患者触发的影响,内源性呼气末正压（PEEPi）,在呼吸机未设定PEEP情况下呼气末肺泡内压力为正值PEEPi的存在说明存在动态肺过度充气（DPH）,动态肺过度充气（DPH）,PEEPi的影响因素,气道阻力增加呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足,PEEPi的临床意义,增加肺损伤的危险性对循环系统产生不良影响增加吸气触发功耗,导致呼吸肌疲劳指导PEEP的设置,PEEPi对吸气触发功耗的影响,内源性PEEP的监测,呼气流速波形,流速,时间,0,内源性PEEP的监测,无效触发,流速,时间,0,PEEPi的测量,PEEP设置为0，排除自主呼吸的干扰，按呼气暂停键,PEEP对PEEPi的影响,PEEP设置为80%PEEPi,呼吸系统的阻力,非弹性阻力以气道阻力为主弹性阻力胸廓及肺的弹性回缩力,呼吸系统的阻力,气道阻力：人体气道+人工气道气体在气道中流动时所产生的摩擦阻力Raw8l/(r4)具有流速和容积依赖性单位：cmH2O/L/S,气道阻力与流速的关系,7.5mm导管两端压力差,肺容积对气道阻力的影响,气道阻力的计算,R=P/Flow=(Ppeak-Pplat)/Flow,时间,气道阻力增加的监测,时间,P,气道阻力增加的监测,呼气流速降低，呼气时间延长,流速,时间,0,气道阻力,正常成人气道阻力：6-8cmH2O/L/s导致气道阻力增加的原因分泌物过多分泌物潴留粘膜水肿(哮喘，气管炎，肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄,评估支气管扩张药物的效果,流速,时间,0,使用前,使用后,呼气时间,呼气时间,呼吸系统的阻力,弹性阻力(elasticresistance)顺应性（compliance）:单位压力引起的容积变化CV/P具有容积依赖性单位：ml/cmH2O,顺应性的计算,静态顺应性：无气流存在C静态=VT/（Pplat-PEEP）动态顺应性：有气流存在C动态=VT/（PpeakPEEP）,时间,肺顺应性变化的监测,时间,P,潮气量不变,肺顺应性变化的监测,潮气量不变,0,20,40,60,容量,300,600,900,-20,-40,-60,压力,C,PEEP,肺的静态顺应性,设置好参数切换到容控模式设定标准潮气量设定标准流速波形选择为方波点击“吸气暂停”键即可获得注意病人自主呼吸的干扰,顺应性正常值,新生儿3-5ml/cmH2O婴儿10-20ml/cmH2O儿童20-40ml/cmH2O成人70-100ml/cmH2O无肺部