十四项医疗质量和医疗安全核心制度.doc

精选资料十四项医疗质量和医疗安全核心制度1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、疑难危重病例讨论制度4、会诊转诊制度5、危重病人抢救制度6、手术分级及分类管理与审批制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、分级护理制度10、查对制度11、病历书写与管理制度12、值班与交接班制度13、医疗技术准入制度14、临床用血管理制度一、首诊负责制度1、门诊首诊负责制度（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。 2、急诊首诊负责制度（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。 二、三级医师查房制度1、科主任、正副主任医师查房制度 科主任、正副主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。 2、主治医师查房制度 （1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。 3、住院医师查房制度 （1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。三、疑难危重病例讨论制度1、病人住院10天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内有关专家进行讨论。 2、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。3、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。 四、会诊转诊制度（一）会诊制度1、凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主管医师陪同会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查。3、急诊会诊：被邀请的人员必须随叫随到，接到会诊通知后，必须及时到达会诊地点。4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊：由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处派人参加。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊；也可将病历资料，传发有关单位，进行远程会诊。7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录，详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，会诊意见要认真组织实施。 （二）转诊制度1、医院因限于设备技术条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务处批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2、如估计转院途中可能加重病情或死亡者，应在院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。重病人转院时应派医护人员护送，病员转院时，应将病历摘要或客观病历资料复印件随病员转去。3、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师填写转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科接收病人后及时写好转入记录，及时开出转入医嘱，并通知住院处和营养室。五、危重病人抢救制度1、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。3、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。4、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便查对。5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。7、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。 六、手术分级管理制度（一）、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：1、甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。2、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。3、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。4、丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 （二）、手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。（2）、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。2、主治医师（1）、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。（2）、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。3、副主任医师（1）、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。（2）、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。4、主任医师 （三）、各级医师手术范围1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。3、低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。4、高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。5、低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。7、主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。 （四）、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。1、正常手术（1）、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。（2）、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。（3）、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。（4）、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。（5）、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需提交专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。2、特殊手术凡属下列之一的可视为特殊手术：（1）、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。（2）、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。（3）、各种原因导致毁容或致残的。（4）、可能引起司法纠纷的。（5）、同一病人24小时内需再次手术的。（6）、高风险手术。（7）、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。（8）、器官切除及大器官移植。须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 七、术前讨论制度1、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。2、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。3、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。4、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。 八、死亡病例讨论制度1、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。2、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。3、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。4、死亡讨论应记入病历，留档备案。 九、分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标记。 （一）、特别护理1、病情依据：（1）、病情危重、随时需要抢救和监护的病人。（2）、病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。（3）、各种严重外伤、大面积烧伤。2、护理要求：（1）、设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。（2）、制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。（3）、认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。 （二）、一级护理1、病情依据：（1）、重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。（2）、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。（3）、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。2、护理要求：（1）、绝对卧床休息，解决生活的各种需要。（2）、注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。（3）、严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。（4）、加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。（5）、加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。 （三）、二级护理1、病情依据：（1）、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。（2）、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。（3）、一般手术后或轻型先兆子痫等。2、护理要求：（1）、卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。（2）、注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每12小时巡视一次。（3）、做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。（4）、给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。（四）、三级护理1、病情依据：（1）、轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。（2）、各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。（3）、可以下床活动，生活可以自理。2、护理要求：（1）、可以下床活动，生活可以自理。（2）、每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。（3）、督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。（4）、对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。（5）、进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。 十、查对制度（一）、医嘱查对制度：1、转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。2、临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。（二）、服药、注射、输液查对制度：1、服药、注射、输液前必须严格执行三查七对。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。2、备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对方可执行。4、易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。（三）、输血查对制度：1、查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。2、查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。3、病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。4、输血前需经两人核对无误方可执行。5、输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。（四）、手术安全核查制度：1、麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4、三方确认后分别在手术安全核查表上签名。十一、病历书写与管理制度（一）、病历书写规范（见附件2）（二）、病案管理制度1、日常管理(1)、凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接制度。(2)、住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。(3)、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。(4)、严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。(5)、病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。(6)、每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务；(7)、外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。(8)、每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。2、病案供应(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经医务科批准后，可提供复印材料）。3、病案借阅(1)、本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。(2)、借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。(3)、院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。(4)、患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。(5)、医疗纠纷病案，需经医务科批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。4、病历质量控制(1)、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。(2)、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。(3)、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片 及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。(4)、未经科主任、护士长修改的病历不能入库。(5)、病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。十二、值班、交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师的交班，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。3、医师下班前，应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。7、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。10、值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。