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,解析,Qcc活动基本步骤之五,一、查找原因二、要因分析三、真因验证,查找原因:（一）提出原因的方法1.头脑风暴：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。2.心智图法3.曼陀罗法：分四面八方扩展型和围绕型两种形式。,头脑风暴的基本程序确定议题：在头脑风暴前要确定一个目标，使与会者明确通过这次会议需要解决什么问题，同时不要限制可能的解决方案的范围。会前准备：如预先收集资料供大家参考，开会之前对要解决的问题要有所了解，适当布置会场，将座位排成环形等，另外，开会之前还可以设计一些创造力测验题供大家思考，以便活跃气氛，促进思维。确定人选：一般512人为宜，人数太少不利于信息交流，激发思维；人数太多则不容易掌控，并且每个人发言的机会相对减少，也会影响会场气氛。特殊情况下，与会人数可不受限制。明确分工：明确一名主持人、一名记录员。主持人的作用是在会议开始时重申讨论的议题和纪律并在会议进程中启发引导，掌握进程。与会者所有设想都要及时记录，最好写在黑板等醒目处，让与会者看清。,规定纪律：根据头脑风暴的原则，可规定几条纪律，要求与会者遵守。如要集中注意力积极投入，不要消极旁观；不要私下议论，以免影响他人思考；发言要针对目标，开门见山，不要客套，不必做过多的解释；与会者之间，平等相待，切忌相互批评。头脑风暴时避免使用如下语句：1.这可不行。2.实际上并不如此。3.年长的同志不会接受的。4.恐怕上机主管不会接受的。5.以前试过了。6.这违反医院基本政策和方针。7.会被人嘲笑的。8.这没有价值吧。9.可能没有这么多的时间。10.可能大家不会赞成。11.我以前想过了，只是没有太大把握。掌控时间：最好3045分钟，太短难以畅所欲言，太长容易产生疲劳感。,头脑风暴成功的要点：自由畅谈延迟批评禁止批评追求数量,特性要因图分析法（石川馨图、鱼骨图、因果图）,原因追求型用于“原因分析”（鱼头朝右）对策追求型用于“对策拟定”（鱼头朝左）,鱼骨图绘制步骤,1.列出问题2.确定大原因3.确定中、小原因4.填写制作目的、日期、制作者等基本数据。,为何门诊药房发药时数量会出错,工具,方法,材料,其他,人员,药筐,筐质量差,筐太小,药品包装,规格变动,包装不合理,处方显示,流程不完善,退药归位,新药上架,药品拆零,打印机,纸质差,使用过度,老化,质量差,硒鼓质量差,未及时更换,惯性思维,人员少,科室增加,工作量增加,人员培训少,人员流动大,操作不规范,新人多,健康,情绪,个人状态,责任感不强,搭档,环境嘈杂,环境因素,桌面杂乱,收入少,奖惩制度,只罚不奖,工作强度过大,实例,2019/12/13,10,可编辑,系统图当某一目的较难达成，一时又想不出较好的方法，或当某一结果令人失望，却又找不到根本原因，在这种情况下，建议应用品管新七大手法之一的系统图。对策型系统图原因型系统图,目的,一次方法,一次方法,一次方法,二次方法,二次方法,二次方法,二次方法,二次方法,三次方法,三次方法,三次方法,三次方法,三次方法,三次方法,三次方法,三次方法,三次方法,三次方法,对策型系统图,结果,一次原因,一次原因,一次原因,二次原因,二次原因,二次原因,二次原因,二次原因,三次原因,三次原因,三次原因,三次原因,三次原因,三次原因,三次原因,三次原因,三次原因,三次原因,原因型系统图,关联图,关联图就是把现象与问题有关系的各种因素串联起来的图形。通过连图可以找出与问题有关系的一切原因。,问题,1,2,5,6,4,3,单目的型关联图,问题,问题,问题,1,2,4,5,6,3,多目的型关联图,要因分析,1.