糖尿病优势病种的诊疗规范.doc

消渴（2型糖尿病）诊疗规范【诊断本病参照】1疾病诊断 （1） 中医诊断标准： 参照中华中医药学会 糖尿病中医防治指指南 （ZYYXH/T3.13.152007） 。 （2） 西医诊断标准： 参考中华医学会糖尿病分会 中国2型糖尿病病防治指南 （2007年） 。 2证候诊断 参照中华中医药学会糖尿病中医防治指指南 （2007 年）和“国家中医药管理局十一五重点专科协作组消渴病（2 型糖尿病）诊疗方案” 。【定义】消渴是因五脏禀赋脆弱，复加情志失调、饮食不节等诱因导致的脏腑阴虚燥热，气阴两虚，津液输布失常的一种疾病。临床以烦渴、多饮、多食、多尿、疲乏消瘦为典型症状。本病患者以中老年人居多，病情严重者可并发心痛、眩晕、中风、麻木、痈疽等病证。【范围】西医学中糖尿病，包括1型糖尿病、2型糖尿病及其它类型的糖尿病，均可参照本篇辨证论治。甲亢、尿崩症等不属本病讨论范围。损伤脾胃津液失布饮食不节燥热伤肺多饮津失敷布烦渴多饮阴虚燥热五脏虚弱肺胃燥热中焦热盛消渴禀赋不足多食燥热内生肠燥伤阴消谷善饥气郁化火脾胃气虚精微不生情志失调消瘦内灼津液湿热中阻四肢失养劳欲过度阴津暗耗肝肾阴虚封藏失司多尿过用温燥虚火内生阴阳两虚固摄无能消渴病病因病机示意图【诊断与鉴别诊断】一、诊断依据1、隐袭起病，进展缓慢，以中老年人居多，或有家庭史。2、多饮、多食、多尿、消瘦无力。3、空腹血糖超过7.0mmol/L，或餐后2小时血糖超过11.1mmol/L。空腹尿糖定性检查连续3次以上出现阳性。二、鉴别诊断1、渴病（尿崩症）渴病多奇渴狂饮，饮水不止，一日断水可死亡；尿量多，日排尿量少者2500ml，多者可达1万ml以上；尿清如水，尿比重在1.010以下，尿糖阴性。以上特点与消渴病不同。2、一般口渴症口渴症为一个临床症状。各种外感病的高热过程中，或失血后，或其它原因导致的津液耗损后，均可见明显的口渴多饮症状。但一般随原发病的好转，口渴即能缓解或消失。且尿糖、血糖检查呈阴性。【中医辨证施治】1、燥热伤肺证候口干舌燥，烦渴多饮，尿频量多，气短乏力，神倦自汗，舌红苔黄、脉洪数。证候分析 五志过快，心火炽炎，移热于肺，或嗜食肥甘酒类，胃热正乘于肺，或下源肾水亏乏，不能制火，火势上浮乘肺，均可刑伐肺金，肺因燥热所伤而无力敷布津液，津液直行膀胱排泄而出，则溲多尿频；津液不能上承，故口舌干燥，烦渴多饮；壮火食气，燥热伤津耗气，故见气短乏力，神倦自汗；舌红苔黄、脉洪数为燥热之象。治法清燥益阴方药运用（1）常用方清燥救肺汤加减。药用桑叶、生石膏、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶、人参、甘草。方中桑叶苦甘寒清宣肺燥，生石膏辛甘寒清肺金燥热，二者合用清泻肺胃燥热，治其致病之源，且清中有宣，清中兼润，用为君药；阿胶、麦冬、胡麻仁润肺滋液，同为臣药；杏仁、枇杷叶味苦以泻肺气兼润肺燥，人参、甘草益气和中而培土生金，共为佐药；甘草调和诸药，用为使药。诸药合用，甘凉滋润之中，肺胃燥热得以清宣，气阴得复。（2）加减烦渴甚者，加天花粉，石斛；热甚而见呼气灼热，气息促急者，加黄芩、地骨皮、知母；口干燥甚者，加生地、葛根、芦根等；痰多加贝母、瓜蒌。2、肺胃燥热证候烦渴多饮，消谷善饥，尿频量多，尿浊色黄，呼出气热，舌苔黄燥，脉洪大。证候分析饮食不节，积热于胃，胃热熏灼于肺，肺热伤津，津液耗伤，欲饮水自救，故烦渴引饮；饮入虽多不能敷布全身，津液自趋下泄，加之肾失固摄，水谷精微从小便而出，故尿多而混黄；胃为水谷之海，主腐熟水谷，胃热过盛则消谷善饥；肺胃燥热上浮，故见呼出气热；舌苔黄燥、脉洪大为燥热之象。治法清热生津。方药运用（1）常用方白虎加人参汤加减。药用生石膏、知母、人参、粳米、炙甘草。方中生石膏辛甘大寒，清泻肺胃，止渴除烦，用以为君；知母苦寒质润，助石膏清泄肺胃之火而润燥养液，用以为臣；更加人参甘温补中益气，救阴滋燥而养生气之源，粳米、甘草调中和胃，培养津液之本，缓君臣药物之寒性，共以为佐药；甘草调和诸药兼以为使。方中石膏与人参同有和，一清一补，清泻火热之中兼可益气养阴，治标而不忘固本扶正。（2）加减热甚，重用生石膏，可加黄连、酒大黄，量不宜大；消谷甚，可适当加重甘草用量；渴甚者，加天花粉、芦根、麦冬、生地等。3、脾胃气虚证候口渴欲饮，纳少便溏，神靡倦怠，消瘦乏力，舌淡苔白，脉细弱。证候分析燥热之邪本易伤气，或更兼治疗失当，过用大苦大寒之品，消渴未止，脾胃反伤，脾失健运，谷气下泄从大便出而便糖，津液不能上输，则口渴欲饮；脾胃失健运之职，水谷不化精微而尽为糟粕，清阳精微不得实四肢布周身，则倦怠神靡，消瘦乏力；气虚血弱则舌淡苔白，脉细弱。治法健脾益气方药运用（1）常用方七味白术散加减。药用人参、炒白术、茯苓、木香、葛根、生甘草。方中以人参甘温健脾益气为君；以苦温之白术、甘淡之茯苓健脾祛湿为臣；佐以木香行气助运，葛根升发清阳并助运化，止泻并可生津止渴；甘草甘温调中为使。全方合用，甘平益气健中并助运止泻，使清阳得升，精微得布，不寒不燥，无耗气伤阴之弊。（2）加减纳少便溏明显者，加山药、莲子肉、气虚甚者，人参加量，或加黄芪、五味子；气阴两伤者，可加沙参、玉竹、黄精等。4、湿热中阻证候口渴而不多饮，似饥而不欲多食，口苦粘腻，脘腹满闷，苔黄厚腻，脉濡缓。证候分析消渴日久，脾虚生湿化热，或新感湿邪，或饮食肥甘厚味生湿化热，湿热蕴结脾胃，中焦气机升降失司，浊湿不降。气机不畅，则脘腹满闷；脾气不升，不能运化津液上承，兼热伤津液，则口渴而不多饮；热灼谷而湿滞中，则似饥而不欲食，口苦粘腻；苔黄厚腻，脉濡缓为湿热中阻之象。治法清热化湿方药运用（1）常用方黄芩滑石汤加减。药用黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁。方中黄芩苦寒燥湿泄热，滑石甘淡寒以清热利湿，二者共为君药；茯苓皮、猪苓、通草甘淡微寒利湿清热，共为臣药；佐以辛湿之在大腹皮、白豆蔻以行气宽中、化湿消水。上方寒温并用，清、化、利共施，则中焦阻滞之湿热得以分消，温燥苦寒互制偏性，无伤阴助热或伤阳助湿之弊。（2）加减热重而渴甚者，加天花粉、麦冬、葛根；湿重满闷者，加藿香、砂仁、木香；兼胸胁满闷，头晕目眩，喜太息等肝郁见症时，可加柴胡、枳实、白芍、葛根。5、肠燥伤阴证候多食易饥，口渴引饮，大便燥结，舌红少津，苔黄干燥，脉实有力。证候分析长期饮食不节，过食肥甘厚味醇酒、辛辣之品，胃中积热。阳明燥热蕴结胃肠，耗灼津液，故口渴引饮；津液既亏，肠道失润，则大便燥结不通；胃热过盛致多食易饥，食滞胃肠，更耗津液，故大便干结，燥实结于里，苔黄而燥，脉实有力为热盛津伤，腑实内结之征。治法滋阴通腑方药运用（1）常用方增液承气汤加减。药用玄参、麦冬、生地、生大黄、芒硝。方中玄参味甘咸微寒，壮水制火启肾水上承而通二便，麦冬、生地甘寒养阴润燥，三者合用有增水行舟、滋阴润肠之功，共用为主药；辅以大黄清热泻火，荡涤肠胃糟粕，芒硝软坚以攻下，共为辅药。合用奏增液润燥，泻热通腑之功。（2）加减燥渴甚，加生石膏、天花粉；大便秘结用上药不下者，加重大黄、芒硝用量，便通即止。6、肝肾阴虚证候尿频量多，浊稠如膏，腰膝酸软，目干而眩，耳鸣重听，肌肤干燥，多梦遗精，舌红少苔，脉细数。证候分析肝主升发、疏泄，肾主封藏，寓元阴元阳。肝肾阴虚，肝疏泄过度，肾固摄失常，封藏失司，水谷精微直趋膀胱，故尿频尿多，浊稠如膏，多梦遗精；腰为肾之府，膝为筋之府，为肝所主，肝肾精亏则腰膝酸软无力，精血亏虚不能濡润清窍，故目干耳鸣；水谷精微不能营贯于肌肤，故皮肤干燥而瘙痒；舌红少苔、脉细数为阴虚内热之象。治法滋补肝肾。方药运用（1）常用方六味地黄丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮。方中以甘微温之热地黄滋阴补肾为君；山萸肉酸温补肾养肝，收涩精气，山药甘平补益脾且益肾坚阴，共为臣药，合君药以滋肾、养肝、益脾，切中本病病机；以甘寒之泽泻、甘淡之茯苓、辛苦之丹皮，分清肾经虚火、脾经湿火、肝经郁火，共为佐使，以泻助补，清泻诸虚郁之火，以坚肾阴，固开合，与君臣合用，于泻中求补，补不助邪，相得益彰。（2）加减阴虚火旺甚者，加知母、黄柏；骨蒸潮热者，加地骨皮、银柴胡，或鳖甲、龟甲；多梦遗精者，加芡实、菟丝子、生龙骨、生牡蛎；阴虚阳亢见头昏目眩、脉弦者，加生石决明、珍珠丹、牛膝；阴虚肝旺见口干喜饮，易于急躁者，加生首乌、白芍、生地、玄参、天花粉。7、阴阳两虚证候饮多溲多，尿频浊稠，咽干舌燥，面容憔悴，黧黑无华，畏寒肢冷，四末欠温，手足心热，或阳痿早泄，舌质淡苔薄，脉沉细弱。证候分析消渴后期，阴损及阳，阴阳俱虚。阴虚无以滋养则咽干舌燥，阴虚不能制阳则手足心热；饮多溲多，尿频浊稠，为下元虚惫，真火不足，如釜底无火不能蒸化津液，致精微和水液下注引起；阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温，或阳痿早泄；面色黧黑无华属肾气衰之象；舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征。治法养阴温阳。方药运用（1）常用方金匮肾气丸。药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、熟附子、肉桂。本方以甘微温味厚之熟地滋补肾阴，用为君药；山药补脾肾益精，山萸肉补肝肾固精，肉桂、附子气大热味辛温肾扶阳，共为臣药；丹皮泻火行瘀，泽泻、茯苓利水泄浊，为佐使药。诸药相伍，温而不燥，补而不滞，水火得养，相得益彰，共成阴阳双补之代表方。（2）加减腰酸软甚，加杜仲、牛膝、续断；畏寒怕冷者，加鹿茸、紫河车；面容憔悴，黧黑无华者，加何首乌、枸杞子、骨碎补；大便溏泄者，加补骨脂、益智仁8、血瘀兼证：证候：上述各证型均可兼见血瘀证候，如面有瘀斑，肢体疼痛，麻木，头痛，胸痛，胁痛，半身不遂，舌有瘀斑，或舌下静脉青紫或怒张，血液流变性异常，微循环障碍等。证候分析：气虚、阴虚、阳虚是导致血瘀的原因，血瘀是气虚、阴虚、阳虚、的后果。瘀血阻滞经络，则见肢体麻木、肢体疼痛，甚至半身不遂；阻滞清窍可见头痛，阻滞胸阳见胸痛；舌有瘀斑，或舌下静脉青紫或怒张、血液流变性异常、微循环障碍等是血瘀证的特有征象和客观指标。治法：活血化瘀方药：桃红四物汤。方中当归、川芎、芍药、地黄、红花、桃仁。如血瘀证轻者可用上方加丹参，益母草各30g；血瘀证重者则加水蛭10g全蝎3-5g。9、阴阳欲绝：（见于糖尿病酮症酸中毒昏迷或糖尿病高渗性昏迷患者）：证候分析：阴液极度耗损，故见皮肤于燥；阴竭阳亡，而见神志淡漠，迟顿，木僵、嗜睡，甚至神识不清，气急深大，舌红于，脉微细欲绝为阴竭阳亡之症。治法：救阴回阳方药：生脉散加味。方中人参大补元气，回阳救逆；麦冬、五味子敛阴生津，清热止渴。若脉微欲绝者加附子10-15g以回阳救逆；可静脉滴注参脉液治疗。【其他疗法】1、中成药中成药的选用必须适合该品种的证型，切忌盲目使用。中成药建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片剂。六味地黄丸，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软等。麦味地黄丸，用于肺肾阴亏，潮热盗汗等。杞菊地黄丸，用于肝肾阴亏，眩晕耳鸣，羞明畏光等。金匮肾气丸，用于肾虚水肿，腰酸腿软等。同时，要注意非DM药物的选用以治疗兼证，如肠热便秘者选复方芦荟胶囊或新清宁，阴虚肠燥者选麻仁润肠丸，失眠者选安神补心丸或天王补心丹，易感冒者选玉屏风颗粒，心烦易怒者选丹栀逍遥丸。中西复方制剂：消渴丸，具有滋肾养阴、益气生津的作用，每10粒含格列苯脲(优降糖)25mg。使用方法类似优降糖，适用于气阴两虚而血糖升高的T2DM患者。2、针灸21体针DM患者进行针法治疗时要严格消毒，一般慎用灸法，以免引起烧灼伤。针法调节血糖的常用处方有：上消（肺热津伤）处方：肺俞、脾俞、胰俞、尺泽、曲池、廉泉、承浆、足三里、三阴交；配穴，烦渴、口干加金津、玉液。中消（胃热炽盛）处方：脾俞、胃俞、胰俞、足三里、三阴交、内庭、中脘、阴陵泉、曲池、合谷；配穴，大便秘结加天枢、支沟。下消（肾阴亏虚）处方：肾俞、关元、三阴交、太溪；配穴，视物模糊加太冲、光明。阴阳两虚处方：气海、关元、肾俞、命门、三阴交、太溪、复溜。22耳针耳针、耳穴贴压以内分泌、肾上腺等穴位为主。耳针疗法取穴胰、内分泌、肾上腺、缘中、三焦、肾、神门、心、肝，配穴偏上消者加肺、渴点；偏中消者加脾、胃；偏下消者加膀胱。3、按摩肥胖或超重DM患者可腹部按摩中脘、水分、气海、关元、天枢、水道等。点穴减肥常取合谷、内关、足三里、三阴交。也可推拿面颈部、胸背部、臀部、四肢等部位以摩、揿、揉、按、捏、拿、合、分、轻拍等手法。【护理与调摄】一、节饮食节饮食在消渴病患者的调护中占首要地位。首先，患者应制定合理的食谱。对肥甘厚味、面食及过咸食物要严格节制，辛辣刺激食品亦应尽量避免食用。基准，根据患者体重、活动量，确定患者饮食总量，合理分配脂肪、淀粉、蛋白质比例，同时注意进食规律，保证定时定量。此外，应戒烟酒、浓茶及咖啡等。二、调情志患者宜经常保持心境平和，情绪稳定，忌恼怒、郁闷、忧思，避免惊恐。三、慎起居帮助病人制订并实施有规律的生活起居计划。动静结合，劳逸适度。要节制房室，以养肾阴。注意保暖，避免感受风寒外邪。注意加强足部的护理，保证其清洁、温暖，润而不湿。疗效评定1、痊愈临床症状消失，实验室检查多次正常。2、好转临床症状及有关实验室检查有改善。3、无效临床症状及实验室检查无改善。消渴肾病（糖尿病肾病）诊疗方案【诊断本病参照】1疾病诊断 中医诊断标准： 参照中华中医药学会 糖尿病中医防治指指南 （ZYYXH/T3.13.152007） 。西医诊断标准：参照肾脏病学第二版（王海燕主编，人民卫生出版社，2009年）。 2疾病分期 消渴病肾病分期参考丹麦学者 Mogensen 提出的糖尿病肾病分期方案。 早期：早期糖尿病肾病，尿微量白蛋白排泄增多期； 中期：临床糖尿病肾病，显性蛋白尿期，肾功能正常者； 晚期：临床糖尿肾病存在肾功能不全者。 3证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案” 。 【定义】糖尿病肾病是糖尿病并发全身微血管病变之一，其病理改变为肾小球硬化，小动脉性肾硬化。是目前导致终末期肾病的主要病因之一。根据其临床表现的不同阶段，多归属于中医“水肿”、“消渴”、“虚劳”的范畴，其病因多因过食肥甘，情志失调，五脏柔弱所致。基本病机虚实夹杂，虚为气阴两虚，实为浊瘀互结。【诊断标准】（一）西医诊断标准1、有糖尿病史2、肾小球滤过率（GRF）异常改变（早期高于正常值，以后逐渐减退；可伴有肾脏肥大、蛋白尿）。（二）病情分级标准期：肾小球滤过率增加，可达正常的140%，肾小球和肾脏体积增大。期：GRF仍然可能高于正常，但表现为运动后的白蛋白尿。期：早期糖尿病肾病：特经性白蛋白尿、但降压治疗后可使尿蛋白排出减少。GRF正常或轻度下降。期：大量蛋白尿、甚至表现为肾病综合征、高血压、部分表现为镜下血尿、GRF明显下降。期：终末期肾病：GRF急剧下降，直至进入肾功能衰竭，严重高血压，因肾组织严重受损、尿蛋白可能减少。（三） 鉴别诊断 DN具有糖尿病和肾病两种表现，结合实验室及病理检查，常可诊断明确。确诊DN之前应除外 其他肾脏疾病，必要时做肾穿刺病理检查。 （1） 膜增生性肾炎和膜性肾病 与糖尿病并存者约占20%，当出现以下情况时，应进一步做肾脏组织活检加以鉴别: TlDM病人在早期(6年以内)出现蛋白尿；持续蛋白尿但无视网膜病变；肾功能急剧恶化；镜下血尿伴红细胞管型。 （2）功能性蛋白尿 剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全等均可引起尿蛋白增加，可通过详细询问病史、临床表现以及实验室等相关检查以协助诊断。 【中西医分期防治】（一）糖尿病肾病蛋白尿期（相当于Mogensen糖尿病肾病期和期肾功能正常者）中医辨证施治：1气阴两虚血瘀证症状：神疲乏力，腰膝酸软，四肢困倦，气短懒言，平素易感，口燥咽干，五心烦热，心烦失眠，或午后低热，尿频色黄，或有浮肿，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，自汗、盗汗，尿频量多，口渴欲饮，大便偏干，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数。证候分析：素体肾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，故尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，清窍失濡，故头晕梦多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红，苔少而干，脉沉细无力均为气阴两虚之征。治法：益气养阴。治法：益气养阴、补肾化瘀方药：参芪地黄汤、四君子汤加减典型处方：黄芪1560g、党参1530g(太子参、红参、西洋参可互换)、山药1530g、旱莲草1530g、地黄1030g、山茱萸1015g、丹参1530g、水蛭310g、法半夏1015g、白术1015g、茯苓1530g、猪苓1530g。每日一剂，煎水服，也可用颗粒剂或小包装饮片。2阴阳两虚血瘀证症状：神疲乏力，气短懒言，畏寒肢冷，手足心热，口干欲饮，腰膝酸软，夜尿频多，或有浮肿，阳萎早泄，妇女月经不调，或手足心热而手足背冷凉，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，大便时干时稀，舌体胖大，舌质暗淡，或暗红，有齿痕，舌苔白或黄腻，或灰腻，脉沉细无力。证候分析消渴后期，阴损及阳，阴阳俱虚。阴虚无以滋养则咽干舌燥，阴虚不能制阳则手足心热；饮多溲多，尿频浊稠，为下元虚惫，真火不足，如釜底无火不能蒸化津液，致精微和水液下注引起；阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温，或阳痿早泄；面色黧黑无华属肾气衰之象；(阴虚、阳虚是导致血瘀的原因，血瘀是、阴虚、阳虚、的后果)。阴阳两虚久则血瘀，瘀血阻滞经络，则见肢体麻木、肢体疼痛，甚至半身不遂；阻滞清窍可见头痛，阻滞胸阳见胸痛,舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征治法：补肾培元、阴阳双补方药：金匮肾气丸、地黄饮子加减。典型处方：桂枝1530g、炮附子1530g、黄芪1560g、党参1530g(太子参、红参、西洋参可互换)、山药1530g、地黄1030g、山苵萸1015g、丹参1530g、水蛭310g、石斛15g、麦冬15g、茯苓1530g、猪苓1530g。每日一剂，煎水服，也可用颗粒剂或小包装饮片。2.兼证兼湿热证：症状：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中粘腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。证候分析：消渴日久，脾虚生湿化热，或新感湿邪，或饮食肥甘厚味生湿化热，湿热蕴结脾胃，中焦气机升降失司，浊湿不降。气机不畅，则脘腹满闷；脾气不升，不能运化津液上承，兼热伤津液，则口渴而不多饮；热灼谷而湿滞中，口苦粘腻；苔黄厚腻，脉濡缓为湿热中阻之象。 治法：清化湿热。方药：可配合四妙丸、二陈汤、平胃散等，可酌用陈皮15g、苍术615g、薏苡仁1530g、法半夏912g、黄芩15g、枙子15g、石韦1530g、萆薢1215g。兼水湿证：症状：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。证候分析：，脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水、腹水；阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。其舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉为兼水湿之候。治法：利水渗湿。方药：可配合五苓散、五皮饮等。可酌用猪苓1215g、茯苓1215g、车前仁1530g、大腹皮1215g、桑白皮1530g、冬瓜皮1530g、石韦1530g、桂枝1530g。兼气滞证：症状：情志抑郁，胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，腹满痛得失气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。证候分析：消渴日久，肝肾阴虚，肝气不疏，情志抑郁，肝经绕胁，故胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，腹满痛得失气则舒，其脉弦为气滞之候。治法：理气解郁。方药：配合四逆散、四磨汤、香苏散等。可酌用香附912g、枳壳912g、厚朴912g、陈皮912g、荔枝核1215g。外治疗法：可选用活血化瘀，温经散寒方药浴足，可选用穴位注射。西医治疗原则：控制血糖：积极控制血糖可有效延缓糖尿病肾病的进展，在糖尿病肾病蛋白尿期血糖控制的目标是：HbAlc6.5%,空腹血糖4.46.7mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L。降糖药物首选胰岛素及类似物，可加用非磺脲胰岛素促泌剂、双胍类、a糖苷酶抑制剂。控制血压：糖尿病患者血压控制目标：收缩压130mmHg，舒张压80mmHg，24小时尿蛋白定量1g者血压目标：收缩压125 mmHg，舒张压75mmHg。可选用ACEI、ARB、CCB等。降脂治疗：目标：LDL-L2.6mmol/L。可选用他汀类降脂药。饮食治疗：给予优质低蛋白饮食，有微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在0.81g/kg体重；有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下，食用富含优质蛋白的食品如鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类。体力活动：运动增加糖尿病患者胰岛素敏感性，改善血糖控制，有利于减轻体重。建议运动频率和时间为每周至少150分钟。（二）糖尿病肾病肾功能不全期(相当于Mogensen糖尿病肾病IV、V期肾功能不全者)中医辨证施治：1气阴两虚血瘀浊毒证症状：神疲乏力，面色少华，腰膝酸软，四肢困倦，气短懒言，口燥咽干，五心烦热，心烦失眠，或午后低热，尿频色黄，或有浮肿，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，或皮肤瘙痒，自汗、盗汗，尿频量多，口渴欲饮，或呕恶吐酸，脘腹胀满、纳呆、大便偏干，舌质黯，或舌暗红体瘦，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数。证候分析：消渴日久，气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。肾主水，司开阖，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少合多则少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。气虚日久，血行不畅，久则血瘀，瘀阻脉络，胸脉痹阻则胸痛，肢体脉络痹阻则肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，其舌质黯，或舌暗红体瘦，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数为气阴两虚血瘀浊毒证之候。治法：益气养阴、补肾化瘀、泄浊解毒方药：参芪地黄汤、四君子汤、苏叶黄连汤加减典型处方：黄芪1560g、党参1530g(太子参、红参、西洋参可互换)、山药1530g、旱莲草1530g、地黄1030g、山苵萸1015g、丹参1530g、水蛭310g、法半夏1015g、白术1015g、茯苓1530g、猪苓1530g、大黄315g、黄连610g、苏叶1015g。每日一剂，煎水服，也可用颗粒或小包装饮片。2阴阳两虚血瘀浊毒证症状：神疲乏力，面色黧黑，气短懒言，畏寒肢冷，手足心热，口干欲饮，呕吐纳呆，腹胀，腰膝酸软冷痛，夜尿频多，或有浮肿，阳萎早泄，妇女月经不调，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，大便时干时稀，舌体胖大，舌质暗淡，或暗红，边有齿痕，舌苔白或黄腻，或灰腻，脉沉细无力。证候分析；消渴日久，肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，阴阳两虚。肾阳衰败，畏寒肢冷，手足心热，水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，脾肾衰败，浊毒潴留，上犯脾胃胃失和降，则恶心呕吐、食欲不振；水饮凌心射肺，则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧；溺毒人脑，则神志恍惚、意识不清，甚则昏迷不醒；肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则夜尿频多，并见呕恶，以致关格。久则血瘀，瘀阻脉络，胸脉痹阻则胸痛，肢体脉络痹阻则肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错其舌体胖大，舌质暗淡，或暗红，边有齿痕，舌苔白或黄腻，或灰腻，脉沉细无力为阴阳两虚血瘀浊毒证之候。治法：补肾培元、阴阳双补、祛瘀化湿、泄浊解毒方药：金匮肾气丸、地黄饮子、温脾汤加减。典型处方：桂枝1530g、炮附子1530g、黄芪1560g、党参1530g(太子参、红参、西洋参可互换)、山药1530g、地黄1030g、山苵萸1015g、丹参1530g、水蛭310g、石斛15g、麦冬15g、茯苓1530g、猪苓1530g、大黄315g、黄连610g、苏叶1015g。每日一剂，煎水服，也可用颗粒剂或小包装饮片。3. 兼证兼水滞证：症状：情志抑郁，胸胁脘腹胀痛，嗳气，善太息，腹满痛得矢气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。治法：理气解郁。方药：配合四逆散、四磨汤、香苏散等。可酌用香附912g、枳壳912g、厚朴912g、陈皮912g、荔枝核1215g。外治疗法：中药浓煎灌肠：选用二黄汤加减：大黄615g、黄芪1530g、丹参、桃仁1530g、丹参、桃仁15g。可选用活血化瘀、温经散寒方药浴足。西医治疗原则：控制血糖：积极控制血糖可有效延缓糖尿病肾病的进展，在糖尿病肾病肾功能不全期血糖控制的目标是：HbAlc6.5%,空腹血糖4.46.7mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L。降糖药物首选胰岛素及类似物。控制血压：糖尿病患者血压控制目标：收缩压130mmHg，舒张压80mmHg，24小时尿蛋白定量1g者血压目标：收缩压125 mmHg，舒张压75mmHg。慎用ACEI、ARB，选用CCB等。降脂治疗：目标：LDL-L2.6mmol/L。可选用他汀类降脂药。饮食治疗：给予优质低蛋白饮食，有微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在0.81g/kg体重；有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.6g/kg体重以下，食用富含优质蛋白的食品如鱼、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果。水肿明显尿少者需控制入水及食盐，高钾者限制含钾高的食物。体力活动：减少运动强度，适当劳动，增加休息时间。【其他疗法】1、中成药生脉胶囊，用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗等。附子理中丸，用于脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻等。金匮肾气丸，用于肾阳不足，水湿内停所致的肾虚水肿，腰膝酸重等。2、中药结肠透析以酒大黄10g、川芎15g、黄芪30g、丹参15g、桃仁8g，水煎浓缩至100200ml，高位保留灌肠，每周2次，适用于关格实证。3、针灸DN患者行针刺治疗应严格消毒，宜慎针禁灸。31气阴两虚证：肾俞、脾俞、足三里、三阴交、志室、太溪、复溜、曲骨，针刺用补法，行间用泻法。32肝肾阴虚证：肝俞、肾俞、期门、委中，针刺用补法。33阴阳两虚证：脾俞、肾俞、命门、三阴交、气海、关元，针刺用补法。34脾肾阳虚证：脾俞、肾俞、命门、三阴交、足三里、太溪、中极、关元，针刺用补法。【疗效判定标准】 1、明显缓解：症状及水肿消失、尿蛋白定量减少50%左右；如GRF异常者则增加20%。 2、有效：症状及水肿明显缓解，尿蛋白定量减少10%，GRF异常者增加10%。 3、稳定：症状及水肿有所减轻，尿蛋白定量减少10%，GRF异常者增加10%。 4、无效：症状、体征无缓解甚至恶化。尿蛋白定量无减少或增加，GRF无增加甚至减少。消渴病痹症（糖尿病性周围神经病变）诊疗方案【诊断本病参照】1疾病诊断 （1）中医诊断标准:参照糖尿病中医防治指南（中华中医药学会，ZYYXH/T3.13.15，2007 年）。（2）西医诊断标准:参照中国 2 型糖尿病病防治指南 （中华医学会，2007年）。2证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）诊疗方案” 。 【定义】 糖尿病周围神经病变（Diabetic Neuropathy），是糖尿病所致神经病变中最常见的一种，发病率为3090。其主要临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛、肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等。按临床表现分为双则对称性多发神经病变及单侧非对称性多发神经病变。早期呈相对可逆性，后期发展为顽固性难治性神经损伤。发病机制目前尚未完全清楚，普遍认为其发生与血管病变、代谢紊乱、神经生长因子减少、遗传因素、自身免疫功能及血液流变学改变等多种因素相互作用有关。本病患者性别差异不明显，男女几乎相当，患病年龄780岁不等，随年龄的增长患病率上升，高峰见于5060岁。患病率与病程关系不明显，T2DM患者中约有20的神经病变先于糖尿病症状的出现，患病率与糖尿病病情严重程度无明显关系，但糖尿病高血糖状态控制不良者患病率明显增高。本病属中医“麻木”、“血痹”、“痛证”、“痿证”等范畴。【病因病机】1发病因素本病是因糖尿病日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实证。病位在脉络，内及肝、肾、脾等脏腑，以气血亏虚为本，瘀血阻络为标。糖尿病周围神经病变的病机有虚有实。虚有本与变之不同。虚之本在于阴津不足，虚之变在于气虚、阳损。虚之本与变，既可单独起作用，也可相互转化，互为因果；既可先本后变，也可同时存在。实为痰与瘀，既可单独致病，也可互结并见。临床上，患者既可纯虚为病，所谓“气不至则麻”、“血不荣则木”、“气血失充则痿”；又可虚实夹杂，但一般不存在纯实无虚之证。虚实夹杂者，在虚实之间，又多存在因果标本关系。常以虚为本，而阴虚为本中之本，气虚、阳损为本中之变，以实为标，痰浊瘀血阻滞经络。2病机及演变规律糖尿病周围神经病变病机是动态演变的过程，随着糖尿病的发展按照气虚夹瘀或阴虚夹瘀一气阴两虚夹瘀一阴阳两虚夹瘀的规律而演变。阴亏是发生DPN的关键；气虚是迁延不愈的症结；阳虚是发展的必然趋势；血瘀是造成本病的主要原因。本病大致可以分为四个阶段。21麻木为主期多由于肺燥津伤，或胃热伤阴耗气，气阴两虚，血行瘀滞；或气虚血瘀，或阴虚血瘀；或气阴两虚致瘀，脉络瘀滞，肢体失荣。临床可见手足麻木时作、或如蚁行、步如踩棉、感觉减退等。22疼痛为主期气虚血瘀、阴虚血瘀，迁延不愈；或由气损阳，或阴损及阳，阳虚失煦，阴寒凝滞，血瘀为甚；或复因气不布津，阳不化气，痰浊内生，痰瘀互结，痹阻脉络，不通则痛。临床上常呈刺痛、钻凿痛或痛剧如截肢，夜间加重，甚则彻夜不眠等。23肌肉萎缩为主期多由于上述两期迁延所致。由于久病气血亏虚，阴阳俱损；或因麻木而肢体活动长期受限，血行缓慢，脉络瘀滞，肢体、肌肉、筋脉失于充养，则肌肉日渐萎缩、肢体软弱无力。常伴有不同程度的麻木、疼痛等表现。【诊断】诊断要点有三：明确的糖尿病病史，具备周围神经病变的症状和体征：肌电图神经传导速度检查等有阳性发现；可以除外其他引起周围神经病变的原因。（一）诊断标准1、糖尿病的诊断标准（根据1999年WHO专家咨询报告）空腹血糖（FPG）7.0mmol/L（126mg/dl）；或糖耐量试验（0GTT）中服糖后2小时血糖（2HPG）11.0mm0l/L（200mg/dl）；或糖尿病症状并且随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。注：以上为静脉血浆测值。症状不典型，临床诊断必须经另一天的重复实验所证实。2、周围神经病变的标准（根据实用内科学诊疗标准而定）。临床症状有蚁走感、肢端麻木、疼痛或出现烧灼感，踩棉花，踏木板等感觉异常，大便干结或不干结而排便不畅。临床体征可见感觉障碍（感觉减退感觉过敏等），膝、腱等生理反射减弱或消失，植物神经功能检查异常，肌电图提示：神经传导速度减慢或体感诱发电位提示周围神经病变。3、中医辨证（参照中药新药临床指导原则的有关内容制定）。口干咽燥、倦怠乏力、多食易饥；肢体麻木、肢端发凉、肢体疼痛、身痒、有蚁走感，便秘。舌质紫暗或有瘀斑，少苔或花剥。脉象细数无力或细涩。（二）中医症状分极量化记分标准1（1）主症肢体疼痛正常0分肢端偶疼痛2分肢端持续疼痛4分肢端持续疼痛，难以入寐6分肢体麻木正常0分肢端发麻2分持续麻木仅限于手足4分膝或肘以下持续麻木6分身痒、有蚁走感正常0分偶有身痒、蚁走感2分持续身痒、蚁走感4分持续身痒、蚁走感，难以入寐6分（2）次症倦怠乏力正常0分不耐劳力1分可支持体力活动2分勉强坚持日常活动3分咽干口燥正常0分咽干口燥轻微，饮水后有缓解1分咽干口燥明显，饮水后能缓解2分咽干口燥明显，饮水后难缓解3分多食易饥正常0分饥饿感明显1分餐前节难以忍耐2分饥饿难忍，易伴低血糖反应3分肢端发凉正常0分偶发较轻1分间断发生，尚能忍受2分经常发生，寒冷如冰3分便秘正常0分排便硬而费力1分大便干结，2-3天一行2分大便干结，3天以上一行3分以上主症必备二项，结合次症，舌脉，即可辨证为气阴两虚、瘀血阻滞证。（三）病情程度分级标准轻度：6-12分；中度：13-20分；重度：21-30分（四）神经症状评分（neuropathy symptom score,NSS）询问患者下肢有无疼痛或不适，若有麻木、烧灼样痛或刺痛则记2分，若有乏力，抽筋或隐痛则记1分，若无则记0分。上述症状只出现在“足部”则记2分，“小腿”则记1分，“其他部位”记0分；上述症状只出现在白天记0分，白天及黑夜均出现记1分，夜间症状加剧记2分；若患者曾因疼痛或不适而从睡眠中被惊醒则再加1分。以下方法能否减轻疼痛或不适：“坐位”或“卧位”记0分，“站立位”记1分，“行走”记2分。NSS3-4分轻度神经病变症状，5-6分为中度神经病变症状，7-9分为重度神经病变症状。【中医辨证论治】DPN以凉、麻、痛、痿四大主症为临床特点。其主要病机是以气虚、阴虚、阳虚失充为本，以瘀血、痰浊阻络为标，血瘀贯穿于DPN的始终。临证当首辨其虚实，虚当辨气虚、阴虚、阳虚之所在；实当辨瘀与痰之所别，但总以虚中夹实最为多见。治疗当在辨证施治、遣方择药前提下，酌情选加化瘀通络之品，取其“以通为补”、“以通为助”之义。本病除口服、注射等常规的方法外，当灵活选用熏、洗、灸、针刺、推拿等外治法，内外同治，以提高疗效，缩短疗程。1气虚血瘀证症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚，少气懒言，神疲倦怠，腰腿酸软，或面色咣白，自汗畏风，易于感冒，舌质淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉涩。证候分析：本病是因消渴日久，耗气伤阴，气虚行血无力，血行瘀滞，血瘀阻络，脉络痹阻所致，属本虚标实证。其苔薄白，脉沉涩为气虚血瘀证之候。治法：补气活血，化瘀通痹。主方：补阳还五汤(医林改错)加减。黄芪 当归尾 川芎 赤芍 桃仁 红花 地龙加减：病变以上肢为主加桑枝、桂枝尖，以下肢为主加川牛膝、木瓜。若四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚，可选用当归四逆汤(伤寒论)合黄芪桂枝五物汤(金匮要略)化裁。2阴虚血瘀证症状：腿足挛急，酸胀疼痛，肢体麻木，或小腿抽搐，夜间为甚，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。证候分析：本病是因消渴日久，阴血亏损，阴虚血瘀，脉络瘀滞，肢体失荣，经脉不通，四肢失于润养致腿足挛急，酸胀疼痛，肢体麻木，或小腿抽搐，阴血亏虚致五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，多有便秘，其苔花剥少津，脉细数或细涩之候。治法：滋阴活血，柔肝(筋)缓急。主方：芍药甘草汤(伤寒论)合四物汤(太平惠民和剂局方)加减。白芍 甘草 地黄 当归 川芎 木瓜 牛膝 炒枳壳加减：腿足挛急、时发抽搐，加全蝎、蜈蚣；五心烦热加地骨皮、胡黄连。3痰瘀阻络证症状：麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。证候分析：本病是因消渴日久，耗气伤阴，气不布津，阳不化气，痰浊内生，痰瘀互结，痹阻脉络所致，其舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩之候。治法：祛痰化瘀，宣痹通络。主方：指迷茯苓丸(证治准绳)合黄芪桂枝五物汤(金匮要略)加减。茯苓 姜半夏 枳壳 黄芪 桂枝 白芍 苍术 川芎 甘草 薏苡仁加减：胸闷呕恶，口黏加藿香、佩兰，枳壳易枳实；肢体麻木如蚁行较重者加独活、防风、僵蚕；疼痛部位固定不移加白附子、白芥子。4肝肾亏虚证症状：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。证候分析：本病是因消渴日久，肝肾亏虚，肝主筋，肾主骨，肝血不足，肾阳不足，不能温煦四末，血行缓慢，脉络瘀滞，肢体、肌肉、筋脉失于充养，则肌肉日渐萎缩、肢体软弱无力。其舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力为肝肾亏虚证之候。治法：滋补肝肾，填髓充肉。主方：壮骨丸(丹溪心法)加减。龟板 黄柏 知母 熟地黄 白芍 牛膝 当归加减：肾精不足明显加牛骨髓、菟丝子；阴虚明显加枸杞子、女贞子【中医外治】在口服中药汤剂的基础上重用中药外洗、中药静脉输注及足部按摩，针灸。加强和改进“糖尿病周围神经病变诊疗方案”。1、中药外洗药物：制乳香30g，制没药30g，红花30g，忍冬藤50g，冰片10g。上述药物，冰片除外，加水2500ml左右，先用武火，待沸腾后用文火，煎煮约40分钟，煎至1500ml左右，滤去药渣，加入冰片，加入清水至3000ml左右，夏天水温在38-41，中药外洗30-45分钟。配合静脉使用中成药，如丹参注射液、红花注射液、血栓通注射液、苦碟子等，静脉用药对糖尿病周围神经病变均具有活血化瘀，通络止痛的作用，但单用效果欠肯定，在中药外洗和中药辨证治疗的同时，可以选择其中的一种药物静滴，每天1次，10-14天为个疗程，2-4个疗程症状会明显减轻或消失，之后可间断用药。2、按摩21上肢麻痛拿肩井肌、揉捏臂肌、手三里、合谷部肌筋，点肩箅、曲池等穴，搓揉肩肌来回数遍。22下肢麻痛拿阴廉、承山、昆仑肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴，搓揉腓肠肌数十遍，手劲刚柔相济，以深透为度。按摩治疗多和其他治疗方法配合应用，特别是若能够在中药外洗治疗后进行效果更佳。每日1次，10次为1疗程，一般经过2个疗程配合治疗，症状可以明显缓解，后可改为不定期按摩治疗3针灸31体针311气虚血瘀证取穴以气海、血海、312阴虚血瘀证取穴以肝俞、肾俞、足三里为主穴，可配合三阴交、曲池、内关。手法：施捻转平补平泻法。足三里为主穴，可配合三阴交、太溪、曲池、合谷。手法：施捻转平补平泻法。313阳虚血瘀证取穴以肾俞、命门、腰阳关、关元为主穴，可配合环跳、阳陵泉、绝骨、照海、足临泣。手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。314痰瘀阻络证取穴以胃俞、曲池、脾俞、足三里为主穴，可配合三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太冲。手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。32梅花针取穴以脊柱两侧为主，病变在上肢加刺臂内、外侧、手掌、手背及指端点刺放血。病变在下肢加刺小腿内外侧、足背，以及足趾端点刺放血。手法：中度或重度刺激。33粗针取穴为神道透至阳、命门透阳关、中府、足三里、手三里、合谷、环跳、绝骨。手法：神道透至阳，命门透阳关用直径08mm粗针，留针2小时，余穴强刺激不留针。34耳针取穴为肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感。每次选23穴。手法：中强刺激，留针1530分钟。35电针取穴为髀关透伏兔、风市透中渎、风市透伏兔、阳陵泉。手法：用26号长针从髀关斜向伏兔穴，进针34寸；从风市斜向中渎穴，进针34寸；从风市斜向伏兔穴进针34寸，阳陵泉直刺；并接上脉冲电流，选用疏密波，电流温度以患者能忍受为止，通电1520分钟注意事项：所有病人均采用糖尿病饮食，按不同的劳动强度和体重情况控制主食、休息，轻体力劳动或肥胖者总热量为25-30卡/kg/日，中等体力劳动者30-40卡/kg/日，重体力劳动者40-45卡/kg/日，每日所需总热量60%由碳水化合物提供，40%由脂肪、蛋白质提供。【观察指标】（一）安全性观测：血、尿、便常规化验；心电图；肝、肾功能检查（要求临床试验治疗开始时间和治疗12周疗程结束时各测一次）。（二）疗效性观测指标（三）观察主要临床症状及体征的变化情况（用药后每4周记录1次）。（四）空腹及餐后2小时血糖检测（用药后每4周测1次）。（五）肌电图，测定正中、腓总感觉或运动神经传导速度（用药前后各测1次）。【疗效判定标准】参照中药新药临床指导原则的有关中医证候计量方法及糖尿病症状分级量化表的相关规定进行评定。（一）糖尿病周围神经病变疗效判定标准；显效：治疗后症状身痒有蚁走感，肢体麻木、肢体疼痛或刺痛等基本消失。有效：治疗后症状身痒有蚁走感，肢体麻木，肢体疼