肺炎与肺结核影像诊断PPT课件.ppt

肺炎与肺结核影像诊断,上海交通大学附属第一人民医院潘纪青,1,肺部炎症,肺炎是呼吸系统的常见病，影像检查作用在于发现病变、确定病变部位和范围，观察病变动态变化，为临床治疗提供依据。肺部炎症可由细菌、病毒、支原体、霉菌等病原引起也可因过敏及理化因素所致。对于临床有价值的分类法是按病原菌及病因分类，但根据肺炎的影像作出病原诊断比较困难。,2,肺部炎症,根据肺炎的部位可分为实质性肺炎及间质性肺炎。其中实质性肺炎又可分为大叶性肺炎及小叶性肺炎。根据患者的临床经过可分为急性肺炎及慢性肺炎，这对于选择治疗方案有价值，急性肺炎需药物治疗，慢性肺炎并发支气管扩张时有时需手术治疗。,3,肺炎,大叶性肺炎和节段性肺炎；小叶性肺炎；间质性肺炎,4,肺部炎症,一、大叶性肺炎大叶性肺炎是细菌性肺炎中最常见的一种。病原菌主要是肺炎双球菌及肺炎链球菌，也可为金黄色葡萄球菌。炎症累及整个肺叶或多个整肺叶，也可呈肺段分布。,5,大叶性肺炎,典型的病理变化分为四期：充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期、消散期。本病多发生于青壮年，多数患者发病前有受凉、过度劳累或上呼吸道感染。起病急，有寒战高热、胸痛、咳较粘稠或为典型铁锈色痰。下叶肺炎可刺激膈胸膜，疼痛放射至腹部。血白细胞总数及中性粒细胞明显升高。,6,大叶性肺炎,X线表现：大叶性肺炎充血期可无阳性发现，或仅肺纹理增多，透亮度略低。实变期（包括红色及灰色肝变期），表现为密度均匀的致密影，炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影，累及整个肺叶，呈现以叶间裂为界的大片致密影，有时致密影内可见透亮支气管影，即支气管充气征。消散期时实变区密度逐渐减低，由于病变消散不均，可表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影。炎症最终完全吸收，或只留少许索条影，偶尔机化演变为机化性肺炎。,7,大叶性肺炎,CT表现：由于CT密度分辨率高，在充血期即可发现病变区呈磨玻璃样阴影，边缘模糊，病变区血管仍隐约可见。实变期时可见呈大叶或肺段分布的致密阴影，在显示支气管充气征方面CT较X线胸片更清晰。消散期随病变的吸收，实变阴影密度减低，呈散在、大小不等的斑片状阴影，最后可完全吸收。消散期的表现易与肺结核或小叶性肺炎相混淆，了解患者的发病经过和临床表现、体征与实验室检查有助于诊断。,8,右上叶大叶性肺炎,支气管气像,9,女，45岁，右肺上叶大叶性肺炎,10,大叶性肺炎,11,男，58岁，胸痛。右肺中叶肺炎,12,大叶性肺炎,诊断与鉴别诊断急性大叶性肺炎有典型临床表现，结合胸部X线片即可确诊。CT检查的目的：早期肺炎（实变前期）的检出；对不典型病例，如消散缓慢、反复发作、年龄较大患者，应与阻塞性肺炎鉴别。大叶性肺炎实变期从影像形态上需与肺结核、中央型肺癌引起的肺不张及肺炎型肺癌鉴别；消散期需与浸润性肺结核鉴别。其他病原菌引起的大叶性肺炎，如克雷白杆菌肺炎等，其确诊有赖于细菌学检查。,13,右上叶大叶性肺炎,支气管气像,14,二、小叶性肺炎,小叶性肺炎亦呈支气管肺炎，多见于婴幼儿、老年人及免疫功能损害的患者，或为手术后并发症。在临床上以发热为主要症状，常有咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰、呼吸困难、紫绀及胸痛。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌及链球菌等，病毒和真菌也可引起支气管肺炎。,15,小叶性肺炎,病理变化为病原菌先引起支气管炎，支气管粘膜发生充血、水肿及浆液性渗出，进而以小叶支气管为中心，经过终末细支气管延及肺泡，在支气管及肺泡内产生炎性渗出物。病变范围是小叶性的，呈散在性两侧分布，但可融合成大片。由于细支气管充血、水肿，易致细支气管不同程度的阻塞，可出现小叶性肺气肿或肺不张。,16,小叶性肺炎,X线表现：平片主要表现为肺纹理增强，边缘模糊。沿肺纹理有模糊的小结节及斑片状阴影。肺腺泡实变呈边缘模糊的结节阴影，直径约5-8mm，肺小叶病变为10-25mm的边缘模糊斑片影。较大斑片状影密度不均匀，为多数小叶病变融合，严重的病例可融合成大片状。病灶多位于两肺下野内带，肺脏后部病变较前部多。,17,小叶性肺炎X线表现,合并肺气肿时表现为两肺野透亮度增加，胸廓扩大，肋间隙增宽及膈肌低平。金黄色葡萄球菌引起的支气管肺炎空洞较多见，可见环形透亮区，位于斑片状阴影内。病灶累及胸膜可引起数量不等的胸腔积液。,18,小叶性肺炎,CT表现两肺中下部支气管血管束增粗，大小不等的结节状及片状影，边缘模糊，病变位于肺野外带时呈树芽征；多个小片状阴影可融合成大片状。有时在小片状影间，可见10-20mm类圆形透亮影，系小叶支气管部分性阻塞引起的小叶性过度充气（小叶性气肿），形成”马赛克”征。CT检查对有无胸腔积液较X线胸片敏感、准确，并且对迁延或反复发作者了解有无并发支气管扩张。,19,2岁，溺水，右肺吸入性肺炎,20,支气管肺炎,21,小叶性肺炎,22,三、间质性肺炎,间质性肺炎系以肺间质炎症为主的肺炎，细菌和病毒均可以引起间质性肺炎。小儿较成人多见，常继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病。临床上除原发急性传染病的症状外，常同时出现气急、紫绀及咳嗽，临床症状明显而体征较少。,23,间质性肺炎,病变主要为小支气管壁及肺间质的炎性细胞浸润，炎症可沿淋巴管扩散引起淋巴管炎及淋巴结炎。小支气管的炎症、充血及水肿可引起部分性或完全性阻塞。,24,间质性肺炎,X线表现：肺纹理增强，边缘模糊，以两肺下野明显，但仅此表现诊断比较困难。网状及小斑点状影，肺门周围间质内炎性浸润，可使肺门密度增高，轮廓模糊，结构不清。细支气管的部分阻塞，有时伴有弥漫性肺气肿。,25,间质性肺炎,CT表现：两肺野出现斑片状或大片状磨玻璃影，其边界相对较清楚，代表支气管周围间质内炎性浸润并伴有肺泡内炎性浸润及少量渗出.HRCT上可见支气管血管束增粗，小叶间隔增厚，肺内蜂窝状改变及纤维化，肺气肿。肺门及纵隔淋巴结可有增大。,26,间质性肺炎,27,间质性肺炎,28,29,间质性肺炎,诊断与鉴别诊断：间质性肺炎较肺泡炎诊断困难。肺纹理增强、网状及小斑片状影与肺气肿并存为其主要表现。间质性肺炎的X线表现与其他原因引起的肺间质性病变（如胶原病、肺尘埃沉着征、组织细胞病X、结节病、细支气管炎等）表现相似，需综合考虑鉴别诊断。,30,四、肺脓肿,肺脓肿为肺内的化脓性炎症，可由多种病原菌引起，主要为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌及厌氧菌等。感染途径最常见是经由支气管吸入到肺内，也可经血行或直接蔓延途径感染。早期为化脓性肺炎，继而发生坏死、液化和脓肿形成。,31,肺脓肿,急性肺脓肿有急性肺炎的表现，如有高热寒战、咳嗽咳痰、胸痛，全身中毒症状较明显。咳嗽逐渐加重，并吐大量脓臭痰。慢性肺脓肿者，经常咳嗽、咳脓痰和血痰，不规则发热伴贫血、消瘦等，并可有杵状指（趾）。,32,肺脓肿,病理变化为化脓性肺炎导致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死继而液化，经支气管咳出后形成脓腔。有时候肺脓肿发展迅速，脓液破溃到胸腔形成脓气胸和支气管胸膜瘘。急性期经体位引流和抗生素治疗，脓腔可缩小而消失。如治疗不彻底，脓肿周围纤维组织增生，脓肿璧变厚而转变为慢性肺脓肿。经血行至肺内的病原菌，引起血管栓塞，继而形成肺内多发化脓性病灶。,33,肺脓肿,X线表现病灶呈浓密的团状阴影，占据一个或多个肺段，病灶中有厚壁的透亮空洞。急性期，由于脓肿周围炎性浸润存在，使空洞壁相当厚且外缘模糊，空洞常为中心性，也可为偏心性，壁虽厚，但内壁常较光滑，底部常见液平。慢性者，空洞周围炎性浸润逐渐吸收减少，空洞壁逐渐变薄，腔也慢慢缩小，周围有较多紊乱的条索状纤维病灶。,34,肺脓肿,CT表现CT较易显示实变阴影内的早期坏死后液化，从而可早期确立肺脓肿的诊断。CT对脓肿璧的显示也较胸部平片清晰，同时易于判断脓腔周围情况、鉴别脓肿位于肺内或胸膜腔内、是否伴有少量胸腔积液、脓肿处有无局限胸膜增厚。也可正确判断脓肿是否破入胸腔而引起的局限性脓胸或脓气胸等。,35,36,37,左肺下叶后外基底段肺脓肿,38,肺气囊是血行性金黄色葡萄球菌感染的较特异征象。双肺散在实变（星）、结节（箭头）、气囊（箭）。多变为其特点。,39,肺脓肿,40,肺脓肿,41,肺脓肿,42,肺脓肿,43,肺脓肿,诊断与鉴别诊断肺脓肿空洞主要应与肺结核空洞和肺癌空洞进行鉴别。结核性空洞多发生在肺上叶尖段、后段和下叶背段，通常较小，壁薄，壁内缘光滑，外壁也较光整与清晰，周围常有多发小斑片状或索条状卫星病灶，或有其他肺野的播散病灶。癌性空洞多见于老年，厚壁空洞，空洞常呈偏心性，空洞内壁缘高低不平，可由癌结节，空洞外壁可有分叶及毛刺征。,44,五、病毒性肺炎,腺病毒、合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒及巨细胞病毒均为病毒性肺炎较常见的致病病毒。在病毒性肺炎中除流感病毒性肺炎外，其余均常见于小儿。腺病毒性肺炎常见于婴幼儿；合胞病毒性肺炎好发于3-5岁间；巨细胞病毒性肺炎可并发于系统性疾病及肝炎，也可见于器官移植患者；麻疹病毒性肺炎与麻疹伴发；流感病毒性肺炎经常为流行性，常见于成人。,45,病毒性肺炎,病毒经过上呼吸道吸入，经各级支气管进入肺泡内引起支气管炎及支气管肺炎。病毒性肺炎在肺内蔓延方式与细菌性支气管肺炎相同。病变区的细支气管周围、小叶间隔及肺泡壁可见以单核细胞为主的炎性细胞浸润。肺泡内无明显炎性渗出或仅有少量浆液渗出。细支气管及肺泡上皮增生肿胀，并形成多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落。,46,病毒性肺炎,X线表现肺纹理增强，为支气管炎及支气管周围炎的表现，病毒性肺炎比细菌性肺炎表现明显，尤以腺病毒性肺炎最明显。小结节阴影，为肺泡炎及细支气管周围炎，病灶多分布于两肺下野中内带，病灶大小为6-8mm或更小，边缘模糊。斑片状阴影，为小叶肺泡炎表现，多数病灶重叠则可表现为密度不均匀斑片状模糊影，多分布于两肺中下野中内带。,47,病毒性肺炎,X线表现大片状阴影，相邻小叶肺泡炎可融合成大片状阴影，病变可占据一个次肺段、肺段甚至一个大叶，严重者可占据一侧肺野。肺气肿胸腔积液病毒性肺炎动态变化，多数在1-2周内吸收，重者可延长至4周。,48,病毒性肺炎,CT表现早期可见两肺中下野腺泡结节影，病变发展可以融合成斑片状阴影，病灶边缘模糊。严重时可以看到肺段甚至肺叶阴影，病灶内部不均匀，常与腺泡结节及斑片状影同时存在。部分病例可见肺气肿、胸腔积液征象。,49,病毒性肺炎,50,病毒性肺炎间质改变为主,51,病毒性肺炎,诊断与鉴别诊断病毒性肺炎从影像上需与细菌性肺炎鉴别。病因确诊常需结合流行病史及血清学检查。腺病毒性肺炎常表现为大片阴影、大灶阴影与小结节影并存，而其他病毒性肺炎多表现为两肺中下野多发小结节影。,52,六、支原体肺炎,又称原发性非典型肺炎，小儿及成人均可患病。临床症状轻重不一，轻者一般无临床症状或仅有咳嗽、微热、头痛、胸闷及疲劳感；重者占少数，可有高热，体温达39-40C，一般体征较少，白细胞总数可以正常或略高，血清冷凝集试验在发病后2-3周比值较高。,53,支原体肺炎,支原体肺炎大部为肺炎支原体引起，以间质改变为主。肺炎支原体一般较细菌小，较病毒大。支原体肺炎由呼吸道感染，肺炎支原体侵入肺内可引起支气管、细支气管粘膜及其周围间质充血、水肿、多形核白细胞浸润，侵入肺泡时可引起肺泡浆液性渗出性炎症。,54,支原体肺炎,X线检查病变早期仅表现为肺纹理增多，边缘模糊，仅据此征象不能诊断支原体肺炎。肺内出现网状阴影，与增多、模糊的肺纹理并存，提示肺间质性炎症。肺内出现肺泡炎表现，表现为中下肺野密度较低斑片状或肺段阴影，可以单发也可多发，占据一个大叶的支原体肺炎较少见。,55,支原体肺炎,CT检查当支原体肺炎出现间质改变时，CT影像可表现为肺内单发或多发的磨玻璃影、小叶间隔增厚，肺内还可出现斑片状、肺段或大叶性实变。,56,支原体肺炎,诊断与鉴别诊断支原体肺炎的影像表现需与细菌性肺炎、病毒性肺炎及过敏性肺炎相鉴别。血清冷凝集试验对于支原体肺炎诊断有价值。支原体肺炎在影像上与浸润性肺结核相似，临床上可根据动态变化鉴别。支原体肺炎一般在1-2周可以明显吸收或完全吸收，而浸润性肺结核经抗结合治疗后病灶有明显变小需一个月以上。呈大叶阴影的支原体肺炎与其它病原引起的大叶肺炎不能鉴别。,58,肺结核,肺结核是呼吸系统常见病。是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。肺结核的诊断一般以临床症状和体征、痰菌检查和痰培养以及胸部影像检查资料为依据。其中胸部影像检查为主要依据。影像检查在发现病变、鉴别诊断和动态观察病变变化方面均具有重要作用。,59,肺结核,肺结核的临床表现不一，可无明显症状，或有低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲不振、咳嗽、咯血、胸痛和气促等。急性血行播散者，可有高热、寒战、咳嗽、昏睡和神志不清等全身中毒症状。,60,肺结核,肺结核的病理变化是渗出、增殖和变质。渗出性为主的病变表现为浆液性或纤维素肺泡炎。该变化发生在病变早期，或机体免疫力低下。或菌量少却毒力强，或变态反应较强情况下。若菌量少、毒力较低，或人体抵抗力较强，对结核杆菌产生一定免疫力时，病变则以增殖为主的结核性结节肉芽肿为特征。增殖性病变周围也可出现渗出性病变，两者常混合存在。当人体抵抗力增强或经正规抗结核药物治疗，细菌可逐渐被控制、消灭，病变可吸收、纤维化、纤维包裹或钙化。,61,肺结核,变质为主的病变多由渗出性或增生性病变发展而来，常常以菌量大、毒力强、机体抵抗力低、变态反应增高或未适当治疗时发生。细菌增殖，病灶可扩大、溶解、液化和空洞形成，并可经血行发生肺内及全身性播散，也可经支气管发生肺内播散。,62,肺结核,肺结核的临床分类：（1）原发性肺结核（代号I型）：原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。（2）血行播散型肺结核（代号II型）：包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。（3）继发性肺结核（代号III型）：继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性肺结核与慢性纤维空洞性肺结核。,63,肺结核,（4）结核性胸膜炎（代号IV型）：临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。（5）其他肺外结核（代号V型）：其他肺外结核按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。,64,原发性肺结核（I型）,原发性肺结核（I型），又名原发综合征，多见于儿童和青少年，少数为成人。X线变现：典型表现有三个：原发浸润、淋巴管炎、肺门及纵隔淋巴结肿大。,65,肺门淋巴结结核,66,急性粟粒性结核,67,原发浸润：肺内近胸膜处原发病灶，多位于中上肺野，其他肺野则少见。为局限性斑片状阴影，中央较浓密，周边较淡而模糊，当周边炎症吸收后则边缘略清晰。,68,淋巴管炎：从原发病灶向肺门走行的条索状阴影，不规则，此阴影仅一过性出现，一般不易见到。,69,肺门、纵隔淋巴结肿大：结核菌沿淋巴管引流至肺门和纵隔淋巴结，引起肺门和纵隔淋巴结肿大。表现为肺门增大或纵隔边缘肿大淋巴结突向肺野。增大的淋巴结有时可压迫支气管，引起相应肺叶的不张。,70,淋巴结结核,原发性肺结核原发综合征（肺内实变，肺门、纵隔淋巴结肿大，结合性淋巴管炎）。淋巴结结核（原发病灶很轻微或吸收后）。,71,右肺门淋巴结结核,72,原发病灶经治疗后易于吸收，少数原发病灶可以干酪样变，形成空洞。但淋巴结炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合较慢，愈合后可残留钙化。当原发病灶吸收后，原发性肺结核则表现为胸内或纵隔内淋巴结结核。淋巴结内部干酪灶可破溃至血管和支气管产生血行或支气管播散。,73,CT表现：CT扫描可更清晰发现肺门及纵隔淋巴结增大，显示其形态、大小、边缘轮廓和密度等，对隆突下淋巴结增大，X线不易显示，而CT可以清晰显示。同时CT可早期发现原发灶内的干酪样坏死，表现为病灶中心相对低密度区。,74,血行播散型肺结核（II型），此型为结核菌经血行播散的结核，由于结核菌的毒力不同，菌的数量以及机体免疫力功能状况等因素，可分为急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核。,75,血型播散型肺结核急性（急性粟粒型肺结核：三均）亚急性、慢性（不均匀，纤维条索，胸膜增厚）,急性粟粒型肺结核,76,X线表现：急性血行播散型肺结核又称急性粟粒型肺结核，表现为两肺弥漫性粟粒状阴影。粟粒大小为1-2mm，边缘清晰。粟粒影像特点主要为三均匀，即分布均匀、大小均匀、密度均匀。,77,急性粟粒性结核,78,急性粟粒性结核,79,粟粒样病变:结核,80,亚急性血行播散型肺结核，病灶多见于两肺上、中肺野，粟粒状阴影大小不一、密度不均、分布不均，病灶可融合、增殖硬化和钙化，也可纤维化呈索条阴影，甚至部分病灶可形成空洞透亮区，同时常伴两下肺透亮度增高的代偿性肺气肿，双膈降低，心影垂直，也可见胸膜增厚与粘连。,81,亚急性粟粒性结核,82,不典型粟粒性结核,83,粟粒性结核恶化,84,慢性血行播散型肺结核，病变类似于亚急性血行播散型肺结核表现，只是大部分病变呈增殖性改变，病灶边缘基本清晰，纤维索条影更明显，或者病灶钙化更多见，胸膜增厚和粘连更显著等。同时，两肺纹理增粗紊乱更明显。,85,CT表现：因为分辨率高，更易清晰显示粟粒性病变，尤其对早期急性粟粒性肺结核显示优于胸片，利于确诊。表现为两肺广泛1-2mm大小的点状阴影，密度均匀，边界清楚，分布均匀，与支气管走行无关。亚急性或慢性血行播散型肺结核CT与X线片所见相似，主要表现为多发大小不一的结节影，上肺结节多，且大于下肺结节。同时对部分病灶的小空洞或钙化、胸膜增厚或钙化等显示更清晰。,86,继发性肺结核（III型），为成年结核中最常见的类型。包括浸润病变、干酪病变、增殖病变、空洞病变、结核球以及纤维、钙化等多种不同性质的病变。其中又分为浸润性肺结核及慢性纤维空洞性肺结核。,87,继发性肺结核（特点：多形性）：活动性：斑片状实变（浸润性肺结核）；肺叶或段实变（干酪样性肺炎）；结核性空洞；沿支气管播散的斑片状实变；慢性纤维空洞。,浸润性肺结核,88,浸润性肺结核：多为已静止的原发病灶的重新活动，或为外源性再感染。由于机体对结核菌已产生特异性免疫力，病变常局限于肺的一部分，多在肺上叶尖段、后段及下叶背段。,89,90,X线表现：多种多样，可以一种为主或多种征象混合并存，主要可见一下8种征象：局限性斑片影；大叶性干酪性肺炎；增殖性病变；结核球；结核性空洞；支气管播散病变；硬结钙化；小叶间隔增厚。,91,左上肺结核（干酪性）,92,93,支气管播散性肺结核,94,支气管内膜结核（箭）并支气管播散（箭头）,95,96,CT表现：CT表现与X线表现相似，但显示病变大小、形态、范围、轮廓、密度及其与周围结构关系更清晰、客观和准确，从而更易确立诊断和了解病变的转归。例如：发现病灶内小空洞和小钙化；准确了解空洞壁的情况，包括厚壁或薄壁空洞，内壁是否规则等；了解结核球形态、密度和轮廓等，从而与肺内其他肿块鉴别，尤其是增强扫描时，结核球常不强化或表现为边缘环状强化；CT可显示由空洞或淋巴结结核破溃所致的支气管内膜结核改变，变现支气管内壁粘膜不规则，管壁同心性增厚，局部管腔狭窄或扩张。,97,干酪性肺炎,98,慢性纤维空洞性肺结核，属于继发性肺结核晚期类型，肺组织受结核病灶破坏，形成慢性纤维空洞，肺内有多种不同性质的病变，病程达数年或数十年之久。是由于未经彻底治疗，病变恶化，反复进展演变而来。,99,右上肺结核性空洞,100,结核性空洞,101,X线表现：单侧或双侧肺上中部不规则透亮区；空洞壁厚，壁周有大量纤维粘连，使洞壁固定而坚硬；多支引流支气管与空洞相通，呈索条轨道状阴影；空洞周围有大片渗出和干酪病变，也可见不同程度钙化；双肺上叶收缩，