肾病综合征精品课件.ppt

,肾病综合征,1,.,12/13/2019,内容,肾脏病概论肾病综合征,2,.,2019/12/13,内容,肾脏病概论肾脏的解剖与生理功能肾脏病常见的临床表现,3,.,2019/12/13,肾脏解剖,肾脏,肾皮质,肾髓质,肾盂,输尿管,近髓肾单位,肾单位皮质,肾髓质,肾皮质,肾小球,肾小管,肾小囊,入球小动脉,出球小动脉,4,.,2019/12/13,电镜下肾小体（肾小球）,E:内皮细胞M:内系膜细胞,5,.,2019/12/13,电镜下基底膜,内皮细胞,突起,基膜,6,.,2019/12/13,肾的组成,肾单位,肾小球旁器,肾间质/血管/神经,肾小体(肾小球肾小囊）,肾小管,肾的生理功能,100万肾单位/每个肾脏,7,.,2019/12/13,肾小球滤过功能,滤过排出代谢产物成分：尿素氮、肌酐等,肾小球滤过膜结构和功能,排泄含氮代谢废物,8,.,2019/12/13,滤过膜组成：内皮细胞、基底膜、上皮细胞内皮细胞：位于血管壁腔侧，胞体布满小孔基底膜GBM：分三层中层致密层富含涎酸带负电荷。内外两层为疏松层含有大量的硫酸肝素为阴离子带负电荷。足细胞：通过足突附着在基底膜上，足细胞有多种裂隙膜蛋白(Nephrin、podocin)构成足突间的裂隙孔的结构。形成肾小球滤过屏障的分子筛是防止中大分子蛋白质漏出的重要分子屏障。,9,.,2019/12/13,肾小球的系膜细胞和系膜基质：他位于肾小球毛细血管之间功能：1具有支撑毛细血管丛，调节肾小球滤过率;2修补基底膜3清除异物和基底膜的代谢产物,10,.,2019/12/13,肾小球疾病发病机制:多数肾小球疾病是免疫介导性疾病，在此基础上炎症介质的参与，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。,11,.,2019/12/13,一.免疫反应：体液免疫循环免疫复合物沉积原位免疫复合物的形成自身抗体作用细胞免疫：动物实验证实致病性的T淋巴细胞在肾小球肾炎发病过程中起重要的作用二.炎症反应：炎症细胞炎症介质,12,.,2019/12/13,肾小球性蛋白尿肾小球疾病导致大量血浆蛋白滤出超过肾小管重吸收能力所致的蛋白尿。临床特点多数蛋白量大于2g/24h以上，可以是选择性或非选择性蛋白尿。以小分子白蛋白占多数，病变严重也可以有大分子IgG排出。肾小管性蛋白尿当肾小管结构或功能受损时，重吸收功能障碍，如2微球蛋白、溶酶体等在肾小管吸收灭活数量减少，导致尿中排出增多，出现蛋白尿。临床特点，蛋白量少，多数小于1g/24h。,13,.,2019/12/13,溢出性蛋白尿:某些疾病产生明显的异常蛋白质，使血液中某种蛋白质水平增高。从肾小球滤出，超过肾小管重吸收阈值所致的蛋白尿。如多发性骨髓瘤的轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等。分泌性蛋白尿：由于泌尿系统感染后造成大量的炎症细胞渗出，包括一定量的炎症物质和蛋白质。当炎症得到有效控制时，尿蛋白质也同时消失。,14,.,2019/12/13,内容,肾脏病概论肾病综合征,15,.,2019/12/13,肾病综合征是概括了多种肾脏病理损害所致的严重蛋白尿及其引起的一组临床表现。最基本的特征是“大量”蛋白尿，尿蛋白3.5g/d，低蛋白血症，血浆白蛋白30g/L，水肿，高脂血症。肾病综合征作为一组临床综合征，具有共同的临床表现、病理生理和代谢变化。甚至治疗方面亦有共同的规律。但是由于这是多种疾病和不同的病因、病理所引起的一组综合征，所以其临床表现发病机制防治措施方面又各有其特点。,16,.,2019/12/13,肾病综合征（nephroticsyndrome,NS）是临床综合征，诊断标准:1.大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d;2.低蛋白血症：血浆白蛋白30g/L；3.水肿；4.高脂血症;其中1、2两项为诊断必备条件。,17,.,2019/12/13,肾病综合征病因及分类：原发性：微小病变型肾病、系膜增生肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、系膜毛细血管性肾小球肾炎等。2.继发性：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾病、肾淀粉样变性、糖尿病肾病、药物性肾损伤、肿瘤相关性肾病、遗传性肾病等。,18,.,2019/12/13,儿童：微小病变型肾病紫癜性肾炎、乙肝相关性肾病、狼疮性肾炎遗传性肾病,19,.,2019/12/13,青年：微小病变型肾病、系膜增生肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、系膜毛细血管性肾小球肾炎狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾病,20,.,2019/12/13,中老年膜性肾病：糖尿病肾病、药物性肾损伤、肿瘤相关性肾病、肾淀粉样变性等。,21,.,2019/12/13,原发性肾病综合征,病理生理病理类型及临床特点并发症诊断和鉴别诊断治疗预后,22,.,2019/12/13,病理生理：,大量蛋白尿：正常情况下大于70KD的血浆蛋白分子不能通过肾小球滤过膜，当肾小球滤过膜的通透性包括电荷屏障、分子屏障发生变化，尤其裂隙膜蛋白(Nephrin、podocin)的异常，是造成大量蛋白尿的病理基础。另外肾小球滤过压及血浆蛋白浓度增加均可增加蛋白尿的排出，大量尿蛋白滤出超过近曲小管的回吸收能力时。形成大量蛋白尿。,23,.,2019/12/13,电镜下基底膜,内皮细胞,突起,基膜,24,.,2019/12/13,25,.,2019/12/13,病理生理：,血浆蛋白变化：低白蛋白血症，大量蛋白从肾脏丢失，促进肝脏合成白蛋白的能力增加，当尿中白蛋白丢失量明显超过肝脏合成能力时，造成血浆白蛋白降低。其他血浆蛋白成分变化IgG和补体成分、抗凝及纤溶因子减少，金属、内分泌激素结合蛋白减少，患者会产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌功能紊乱、免疫功能低下等并发症。,26,.,2019/12/13,水肿形成,肾小球通透性大量蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压血容量组织间液RAS交感AVP水肿小管钠吸收水钠潴留,低蛋白性水肿特点：水肿分布在组织间隙，血容量2.RAS被激活，水肿呈恶性循环3.利尿效果差，需提高血浆渗透压,27,.,2019/12/13,水肿形成,肾脏病变蛋白尿GFR滤过钠致密斑(+)小管钠吸收细胞外液血浆蛋白血压心搏GFR渗透压静水压RASGFR水肿钠吸收钠新平衡,钠潴留性水肿特点：水肿分布在细胞外液，血容量RAS受抑制，水肿呈自限性利尿剂效果好,28,.,2019/12/13,病理生理：,高脂血症：血浆胆固醇和甘油三酯水平明显增高，伴有LDL、VLDL浓度增加，脂蛋白apo-B、apo-C也增高。发生机制与肝脏合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减少相关，后者可能是高脂血症更为重要的原因。目前研究表明肾病综合征发生动脉硬化的风险增加。而且高脂血症与形成血栓和进行性肾小球硬化有关。,29,.,2019/12/13,原发性肾病综合征,病理生理病理类型及临床特点并发症诊断和鉴别诊断治疗预后,30,.,2019/12/13,肾病综合征作为一组临床综合征，具有共同的临床表现、病理生理和代谢变化。甚至治疗方面亦有共同的规律。但是由于这是多种疾病和不同的病因、病理所引起的一组综合征，所以其临床表现发病机制防治措施方面又各有其特点。,31,.,2019/12/13,原发性：微小病变型肾病MCD系膜增生肾小球肾炎MsPGN、局灶节段性肾小球硬化FSGS、膜性肾病MN、系膜毛细血管性肾小球肾炎等MPGN,32,.,2019/12/13,原发性肾病综合征病理类型及临床特点,微小病变型肾病MCD光镜下肾小球基本正常，或病变轻微，免疫病理：阴性电镜检查：有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。临床特点1.儿童发病率高占80-90%，成人发病率低，但60岁以上的又呈现一小高峰。2.临床上以蛋白尿为主血尿较为少见。3.90%病例对糖皮质激素治疗敏感。但复发率高可达60%。,33,.,2019/12/13,34,.,2019/12/13,35,.,2019/12/13,36,.,2019/12/13,局灶节段性肾小球硬化FSGS光镜下：肾小球病变呈局灶、节段分布。表现受累的肾小球节段的硬化具体表现为系膜基质增多毛细血管闭塞球囊粘连等。相应的肾小管萎缩、间质纤维化。免疫病理：IgM和C3在病变部位团块样沉积。电镜下：肾小球上皮细胞足突广泛融合、基底膜塌陷、系膜基质增多，电子致密物沉积。,37,.,2019/12/13,FSGS,病理学研究形态学分型（2003）塌陷型(collapsing)细胞型(cellular)顶端型(tip)经典型(perihilar)非特殊型(nototherwisespecified,NOS)分型与种族的关系，对治疗的反应，与移植后复发,38,.,2019/12/13,39,.,2019/12/13,40,.,2019/12/13,41,.,2019/12/13,42,.,2019/12/13,43,.,2019/12/13,44,.,2019/12/13,45,.,2019/12/13,临床特点：FSGS发病率占原发性肾病综合征的5-10%。本病多发于青少年，大量蛋白尿肾病综合征为主要临床特点。约3/4伴有血尿，1/2伴有高血压和肾功能不全。顶端型FSGS对糖皮质激素治疗有效，预后良好。塌陷型对治疗反应差、病变进展快，多于两年内发展为终末期肾衰ESRD。其余类型介于两者之间。,46,.,2019/12/13,FSGS的治疗,长期口服足量类固醇激素治疗平均缓解期4个月激素抵抗时，推荐使用CSA最强低剂量激素联合MMF治疗较长期单用激素疗效好,47,.,2019/12/13,膜性肾病MN光镜下早期肾小球基底膜增厚，上皮侧有嗜复红蛋白沉积以后发展为钉突形成。晚期则表现为基底膜明显增厚可呈链环状。免疫病理：IgG和C3细颗粒状沉积在肾小球毛细血管袢。电镜下早期可见基底膜上皮侧颗粒状电子致密物沉积。,48,.,2019/12/13,49,.,2019/12/13,50,.,2019/12/13,51,.,2019/12/13,临床特点：好发于中老年女性、起病隐匿约80%表现为肾病综合征。约30%有镜下血尿，很少有肉眼血尿。常在5-10年后逐渐进展成慢性肾衰。膜性肾病容易发生血栓栓塞并发症。静脉血栓发生率高达50%。约1/3患者的临床表现可自行缓解。约60-70%早期膜性肾病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗有效，病情发展严重时疗效较差。,52,.,2019/12/13,膜性肾病的治疗,激素联合CTXor苯丙酸氮芥激素联合CsAorFK506合成ACTH激素联合MMF,单用MMF无效美罗华(Rituximab),53,.,2019/12/13,系膜增生性肾小球肾炎MsPGN光镜：肾小球系膜细胞系膜基质弥漫增生，根据增生程度不同分为轻、中、重度。免疫病理：IgA及C3颗粒样沉积于肾小球系膜区及毛细血管壁。IgA肾病IgG或IgM及C3颗粒样沉积于肾小球系膜区及毛细血管壁。非IgA系膜增生性肾小球肾炎电镜：系膜增生，系膜区可见到电子致密物。,54,.,2019/12/13,55,.,2019/12/13,56,.,2019/12/13,57,.,2019/12/13,58,.,2019/12/13,临床特点我国发病率明显高于西方国家。占原发性肾病综合征的30%，男性多于女性，好发于青少年。多伴有蛋白尿血尿高血压随着病变的发展可表现肾功能不全。非IgA系膜增生性肾小球肾炎表现肾病综合征约占50%。IgA肾病绝大多数人有血尿，15%出现肾病综合征。可以在上呼吸道感染3天内出现发作性肉眼血尿。肾病综合征的患者对激素及细胞毒药物治疗的反应与病理严重程度相关。,59,.,2019/12/13,系膜毛细血管性肾小球肾炎MCGN(膜增生性肾小球肾炎MPGN)光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间使毛细血管袢呈“双轨征”。当系膜增生明显时可将肾小球分隔为分叶状结构。免疫病理IgG和C3颗粒样沉积于肾小球系膜区及毛细血管壁。电镜：系膜区和内皮下可见到电子致密物沉积。,60,.,2019/12/13,61,.,2019/12/13,62,.,2019/12/13,63,.,2019/12/13,64,.,2019/12/13,临床特点：青年起病约半数患者表现为肾病综合征。1/4患者表现急性肾炎综合征。约75%的患者C3持续降低。几乎所有的病人均伴有血尿，少数有发作性肉眼血尿，多见于上呼吸道感染后。病情多持续进展。本病理类型肾病综合征治疗困难。糖皮质激素及细胞毒药物可能仅对部分儿童病历有效。成人疗效差。50%的病人5-10年进展至终末期肾衰。,65,.,2019/12/13,原发性肾病综合征,病理生理病理类型及临床特点并发症诊断和鉴别诊断治疗预后,66,.,2019/12/13,并发症感染血栓、栓塞急性肾损伤蛋白质及脂肪代谢紊乱,67,.,2019/12/13,原发性肾病综合征,病理生理病理类型及临床特点并发症诊断和鉴别诊断治疗预后,68,.,2019/12/13,肾病诊断原则,病因诊断：原发性、继发性、遗传性部位诊断：小球、小管、间质、血管病理诊断：根据肾脏穿刺活检结果疾病分期：根据肾功能测定结果（CKD分期）慢性肾小球肾炎(局灶节段硬化)，CKD-3期局灶节段硬化性肾炎，CKD-3期IgA肾病(Lee级)，CKD-1期原发性肾小管酸中毒型，CKD-2期,69,.,2019/12/13,诊断1明确肾病综合征诊断2明确原发性、继发性、遗传学肾病3肾活检明确病理诊断4慢性肾脏病分期（CKD分期）5判断有无并发症,70,.,2019/12/13,鉴别诊断过敏性紫癜性肾炎系统性红斑狼疮肾炎乙肝相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病,71,.,2019/12/13,过敏性紫癜性肾炎：青少年多发、皮肤紫癜、关节痛、腹痛及便血。系统性红斑狼疮性肾炎：青年女性、多系统受累，dsDNA、ANA、SM抗体阳性乙型肝炎病毒相关性肾炎：1.乙型肝炎病毒抗原阳性2.表现有肾病综合征3.可排除狼疮性肾炎4.肾活检免疫病理乙型肝炎病毒抗原阳性，免疫荧光为“满堂亮”，儿童青少年表现膜性肾病者。应考虑为乙型肝炎病毒相关性肾炎。,72,.,2019/12/13,糖尿病肾病：糖尿病病史10年以上，经数年由微量白蛋白尿逐渐发展为肾病综合征，特征性眼底病变容易鉴别。肾脏病理有助于鉴别诊断。肾脏淀粉样变性：原发性淀粉样变性主要累及心肾、消化道、皮肤和神经系统。继发性多见于感染、结核病、恶性肿瘤，累及肾、肝和脾脏等。有大量蛋白尿需肾活检确诊。刚果红染色阳性。,73,.,2019/12/13,骨髓瘤性肾病：老年男性多见、骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、尿本周氏蛋白阳性，骨髓检查浆细胞异常增生并伴有质的改变。,74,.,2019/12/13,原发性肾病综合征,病理生理病理类型及临床特点并发症诊断和鉴别诊断治疗预后,75,.,2019/12/13,治疗,治疗：一般治疗对症治疗抑制免疫与炎症反应并发症防治中医药治疗,76,.,2019/12/13,一般治疗：1休息2.饮食低盐饮食，每日食用盐量3g/d、低脂：减少动物油脂食物。优质蛋白饮食：蛋白量0.8-1.0g/d。,77,.,2019/12/13,对症治疗1利尿2减少蛋白尿3降脂治疗,78,.,2019/12/13,利尿治疗1.噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪25-50mg一日3次。2.保钾利尿剂：醛固酮受体拮抗剂螺内酯20mg一日3次3.袢利尿剂：呋塞米20-120mg/d或布美他尼1-5mg/d。4.渗透性利尿剂低分子右旋糖酐、淀粉代血浆（706代血浆）5.血浆或白蛋白静脉输注，提高血浆渗透压适用于严重低蛋白血症严重少尿情况下。用药后可给予呋塞米60-120mg静脉点滴治疗。增加利尿效果。,79,.,2019/12/13,肾病综合征患者对襻利尿剂的生物利用度下降。.胃肠道水肿致吸收减少。.肝及肾外组织代谢增加有关，.低蛋白血症可直接或通过增加襻利尿剂的分布容积;减少其近端小管上皮细胞分泌,从而导致疗效降低。.呋塞米等与肾小管腔内白蛋白结合可使其与Na-K-2Cl载体作用发生受体后缺陷。,80,.,2019/12/13,.研究证实患者远端小管和皮质集合管重吸收钠离子能力显著增强，长期抑制髓襻升支粗段对氯化钠的重吸收可进一步促进远端肾单位重吸收钠离子。所以联合使用噻嗪类利尿剂可使远端肾单位重吸收钠离子亢进的状态得到纠正，提高利尿剂的疗效。,81,.,2019/12/13,减少蛋白尿：血管紧张素转换酶抑制剂ACEI血管紧张素受体拮抗剂ARB。1有效的控制血压。2降低肾小球内压。3使肾小球基底膜对大分子的通透性降低。,82,.,2019/12/13,降脂治疗：老年患者肾病综合征高脂血症严重时因发生心血管疾病的风险增加，可以考虑给予降脂治疗。可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂。如辛伐他汀等他汀类降脂药。,83,.,2019/12/13,治疗：一般治疗对症治疗抑制免疫与炎症反应并发症防治中医药治疗,84,.,2019/12/13,抑制炎症反应减少炎症部位白细胞聚集抑制促炎症因子IL-1,IL-1,淋巴毒素,IL-8,IFN-,IFN-,MCP24上调抑制炎症因子TGF-,IL-10、IL-10R,IL-1R抑制NK-B抑制烷酸产物降低血管通透性,机理（一）,糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一,85,.,2019/12/13,免疫抑制,抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别抑制抗体反应阻碍补体成分附于细胞表面,机理（二）,糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一,86,.,2019/12/13,临床常用各种糖皮质激素的特点,*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化,87,.,2019/12/13,MCD对激素的治疗反应,激素敏感型激素依赖型激素抵抗型,88,.,2019/12/13,激素敏感型,单次发病-治疗后迅速缓解（2-12周）复发频繁复发6个月内2次，1年内3次,89,.,2019/12/13,激素依赖型,激素有效减量过程中复发停用激素2周内复发,激素抵抗型,激素治疗无效强的松1mg/kgd治疗后肾病综合征仍持续存在儿童：8周成人：12周,90,.,2019/12/13,肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项,严格掌握适应症详细了解病人有无禁忌症遵循疗程和方案密切观察副作用：（感染药物性糖尿病骨质疏松股骨头无菌性缺血性坏死等）,91,.,2019/12/13,糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因,诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同；存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染（有时很隐匿）；肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂；肝功能异常的患者可换用甲强龙。因治疗剂量甲强龙不增加肝酶诱导，其药物代谢动力学比较稳定：呈既非剂量亦非时间依赖型，故其量效关系更易于掌握；联合使用可能降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝脏代谢)；遗传性肾小球疾病。,92,.,2019/12/13,原发肾病综合征应用激素的注意事项,仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案,微小病变肾病系膜增生性肾炎(包括IgA肾病)局灶节段性肾炎特发性膜性肾病,93,.,2019/12/13,原发性肾病综合征应用激素治疗的原则和方案,足量：强的松：1mg/kgd口服812周，一般4060mg/d(或甲强龙32-48mg/d)慢减足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢长期以最小有效剂量（5-10mg/d）维持半年左右,缓解后撤药过早或减量过慢,减量过慢或无缓解则持续用药不减量,94,.,2019/12/13,细胞毒药物环磷酰胺：在体内被肝细胞微粒体羟化，代谢产物具有较强的免疫抑制作用。用法2mg/kg/d,分两次口服。或1g/次，每月一次静脉点滴。或200mg/次，隔日一次静脉点滴,总量6-8g。副作用：骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制、脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎。,95,.,2019/12/13,环孢素CsA、他克莫司，属于钙调神经蛋白抑制剂能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。用于难治性肾病综合征。用法：CsA:2-3mg/kg/d。他克莫司0.05mg/kg/d,血药浓度维持在6-8ng/ml。疗程1-1.5年。副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症多毛牙龈增生。,96,.,2019/12/13,吗替麦考酚酯（MMF）：代谢产物霉酚酸为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径。抑制T、B淋巴细胞的增殖及抗体产生。用法：1.5-2g/d,分两次口服.一般使用3-6个月后减量至1g/d,维持6个月。一般用于难治性肾病综合征。,97,.,2019/12/13,膜性肾病、肾病综合征治疗,根据病人进展为ESRD的风险度决定治疗(？)(蛋白尿4g/d，6Ms；尿蛋白8g/d)糖皮质激素是治疗的基础糖皮质激素必须加用CTX、环胞A、普乐可复(A)等,98,.,2019/12/13,FSGS肾病综合征治疗,以ACEi/ARB，降压、降脂为基础(C)足量糖皮质激素，较长时间用药(B)强的松1mg/kgd,46M环胞素A(B)2mg/kgd5mg/kgd分二次服，半年以上肾毒性、高血压等不良反应其他免疫抑制剂(C、D)普乐可复、MPA、爱诺华,99,.,2019/12/13,治疗：一般治疗对症治疗抑制免疫与炎症反应并发症防治中医药治疗,100,.,2019/12/13,并发症的发生机制及防治感染血栓、栓塞急性肾损伤蛋白质及脂肪代谢紊乱,101,.,2019/12/13,感染：肾病综合征存在低蛋白血症，长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂，造成免疫功能低下，使患者很容易