解剖性胰十二指肠切除术PPT课件.ppt

解剖性胰十二指肠切除术要点及意义,综合王春友吴河水（华中科技大学协和医院胰腺病研究所）及网络/查阅资料而成-gqs,2019/12/13,1,A,B,C,D,R0切除的意义与界定,胰腺癌的生物学特征,2019/12/13,2,3,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰腺癌的生物学特征,局部复发多发生于肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉周围,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,4,切缘状态是胰腺癌最重要的预后因素,欧美、日本大宗的回顾性和单机构研究结果提示，R0切除对期以下病人长期生存具有正面影响R0切除者5年生存可达2030%，R1或R2切除的相似病例为0我们的研究亦得出类似结论WangC,etal,Pancreaticoduodenectomywithvascularresectionforlocaladvancedpancreaticheadcancer:asinglecenterretrospectivestudy.JGastrointestSurg.2008;12(12),R0切除的意义与界定,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,4,5,R0切除是影响预后的最关键因素,VerbekeCS,etal.AnthoneyA.RedefiningtheR1resectioninpancreaticcancer.BrJSurg.2006;93(10):1232-7.,R0切除的意义与界定,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,6,R0切除对预后的影响,JamiesonNBetal.Positivemobilizationmarginsalonedonotinfluencesurvivalfollowingpancreatico-duodenectomyforpancreaticductaladenocarcinoma.AnnSurg.2010;251:1003-10.,R0切除的意义与界定,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,7,胰头癌R0切除的界定,R0切除指肿瘤距切缘大于1mm的切除切缘既包括标本切断面（胰腺、胃、空肠、肝总管），也包括进行淋巴清扫及神经板切除的软组织断面，特别是SMV/PV血管槽与腹膜后切缘（SMA切缘）以此为标准，多数PD手术未做到R0切除，按原标准为R0切除者中仅1/4以新标准界定为R0VerbekeCS,etal.AnthoneyA.RedefiningtheR1resectioninpancreaticcancer.BrJSurg.2006;93(10):1232-7.IreneEsposito.etal.MostPancreaticCancerResectionsareR1Resections.AnnalsofSurgicalOncology15:1651-1660(2008),R0切除的意义与界定,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,胰头癌R0切除的界定,前缘软组织断面,环状切缘,腹膜后切缘与SMV槽,R0切除的意义与界定,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,8,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,9,10,胰十二指肠切除术要点,ArteryFirst：海德堡WeitzJ等率先提出，动脉优先，即沿动脉鞘进行解剖，特别是清除SMA周围组织Skeletonization：整块的将管道系统淋巴组织与神经丛切除后，将其如“骨骼样”裸露出来解剖性切除沿血管鞘进行淋巴廓清与神经组织切除的手术方式,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,10,11,解剖性胰十二指肠切除术,目的：彻底清扫血管周围淋巴神经组织提高R0切除率降低局部复发率与转移率理由：是否达到R0切除是影响预后的最关键因素淋巴转移与神经浸润是胰腺癌最主要的复发转移方式，并且是引起患者疼痛的关键因素,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,11,12,根治性胰十二指肠切除术（radicalpancreatoduodenectomy，RPD）规范：SPD胰头后方清扫至肾筋膜肝总动脉周围8a、8p腹腔干周围所有9肝十二指肠周围所有12habpcSMA周围所有14abcdv16M区、腹主动脉及下腔静脉前所有16a2、16b1淋巴廓清同时必须同时切除血管鞘内神经组织,胰十二指肠切除术的淋巴廓清,胰腺癌术式规范,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,13,胰腺癌常见手术路径,肠系膜上动脉入路Kocher手法十二指肠横部入路腹腔干解剖入路肝门解剖入路肠系膜上静脉入路,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,胰腺癌常见手术路径,胰腺下缘肠系膜上静脉入路,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,14,胰腺癌常见手术路径,Kocher手法十二指肠横部入路,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,15,胰腺癌常见手术路径,腹腔干解剖入路,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,16,胰腺癌常见手术路径,肝门入路,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,17,是否保留幽门,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,适应症：早期壶腹周围癌胆总管下段癌十二指肠癌胰头部低恶性肿瘤早期胰头癌,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,18,游离结肠肝曲，做好进入后腹膜的准备。注意点：如果预计门静脉切除部分比较长，门脉吻合部张力大的情况下，可以将升结肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠系膜翻向头侧。但是，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定不游离回盲部的话可以保持良好的术野。,门静脉切除重建长度不够,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,19,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,20,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,21,常用胰肠吻合方式,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,套入式吻合（端侧/端端吻合）：应用最广泛的吻合方式胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进行吻合困难捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重胰瘘最熟悉的吻合方式是最好的方式！,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,22,常用胰肠吻合方式,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,23,套入式吻合（端侧/端端吻合）：应用最广泛的吻合方式,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,24,胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进行吻合困难,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,25,捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重胰瘘,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,26,董家鸿教授,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,28,董家鸿教授,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,29,董家鸿教授,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,30,西南医院别平教授,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,31,西南医院别平教授,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,32,西南医院王槐志教授,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,33,西南医院王槐志教授,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,34,河南省肿瘤医院周进洪王凯,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,35,河南省肿瘤医院周进洪王凯,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,36,最熟悉的吻合方式是最好的方式！,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,37,胰腺系膜切除,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰腺系膜胰腺系膜切除是达到R0切除的关键部分之一,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,38,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,39,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,40,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,41,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,42,胰腺系膜切除,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰腺系膜图D显示胰腺系膜内的神经丛,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,43,胰腺系膜切除演示,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,44,切除手术示例,肿瘤侵犯肠系膜上静脉部分切除肠系膜上静脉（约1.5cm）后原位重建腹腔干骨骼化,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,45,切除手术示例,肠系膜上动脉骨骼化,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,46,切除手术示例,腹主动脉旁淋巴结廓清,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,47,切除手术示例,肝总动脉与肠系膜上动脉骨骼化,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,48,切除手术示例,胰十二指肠切除联合门静脉重建,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,49,胰十二指肠切除联合门静脉重建,切除手术示例,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,50,51,肝门入路手术演示,华中科技大学协和医院胰腺外科中心,52,小结,胰腺癌生物学特征独特，易经淋巴神经组织转移，以12组与14组转移常见是否获得R0切除是影响胰腺癌预后的关键，R0切除的界定不仅包括各器官切除断