难治性肾病的诊断治疗进展PPT课件.ppt

难治性肾病的诊断治疗进展,河南淇县同济肾病医院王碧波,1,一、难治性肾病的定义,1、频繁反复及复发2、激素依赖,3、激素耐药,2,二、难治性肾病的原因,（一）遗传因素,（二）病理因素,（三）医源性因素,3,（一）遗传因素,1有遗传易感性,有研究表明激素敏感型NS与HLA相关，同胞姊妹有3.5%发病。中国儿童：HLA-DR7、HLA-DR9发病明显升高；HLA-DR9在NS的频复发患儿中明显升高。遗传易感性与免疫反应异常有关：有研究表明NS的发生主要与T细胞功能障碍有关，HLA-类、类抗原为T细胞的引导系统。,4,2单基因病,常涉及一对等位基因，呈明显孟德尔遗传方式如Alport综合征、先天性NS。,5,3多基因病,多对基因与环境因素共同作用遗传方式复杂，常不符合孟德尔遗传方式，有二种情况：一对主效基因其他基因环境因素多对微效基因共同参与环境因素常见的肾病有：IgAN、LN。,6,4染色体病,生殖细胞早期发育过程中，整染色体或节段数目及结构异常，涉及多个基因结构或数量的改变，产生复杂的临床综合征。如：肾发育不良、马蹄肾、局灶节段肾小球硬化（FSGS）。近年研究发现FSGS有明显的种族差异，在原发NS中肾活检病例中白种人占1235，黑人男性高达80，中国及亚洲：3.810。,7,（二）病理因素,1微小病变（MCD）85以上对激素敏感，510初治耐药，5后期耐药。,2系膜增生（MSPGN）：中重度增生伴节段性坏死病变，血管壁增厚,3局灶节段性肾小球硬化（FSGS）:据报道仅29.9%对激素有效，多数耐药,4膜性肾病（MGN）原发：大多耐药。继发：部分可缓解，部分耐药。,5膜增生性肾小球肾炎（MPGN）：对激素有效者仅6.9%，多见于年长儿或青年人，常呈进行性肾损害致慢性肾衰。以型多见；型少见；型极少见,8,（三）医源性因素,1治疗不规范初治量小，后渐加量，致8周未缓解；疗程不足；过早、过快减药。,2NS状态长期不缓解，致肾内肾外合并症增加,3使用激素、免疫抑制剂及其他药物治疗使药物副作用增加（感染、高血压、继发小管间质损伤）,4伴用药物的影响：如本妥英钠、利福平可使激素药代动力学改变，疗效下降,9,三、难治性肾病的处理,（一）规范用药规范用药量；规范疗程；规范减药的方法,（二）处理并发症,(三）及早肾活检，明确病理类型，以便选择合理方案,（四）免疫治疗方案,10,（四）免疫治疗方案,1甲基强的松龙冲击疗法,运用大剂量激素冲击治疗，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和，在短时间内发挥激素抗炎的最大效应;另一方面大剂量激素的免疫抑制及利尿效应也较常规剂量更为明显。因而它可用来治疗对常规激素无效的难治性肾病综合征，可使部分患者肾病得到缓解。,11,甲基强的松龙冲击疗法,用量及用法：甲基泼尼松龙1530mg/kg以510GSl00200ml稀释，静脉滴注12小时，每天或隔天一次，3次为一疗程，一周后再用第2疗程，两疗程之间继以泼尼松口服，一般用23个疗程，如疗效较好，可每周冲击一次以巩固疗效。此外，目前成人临床运用较多的是意大利学者Ponticelli治疗特发性膜性肾病的治疗方案，即第1、3、5个月月初运用甲基强的松龙静脉冲击疗法，连续治疗3d，然后以小剂量激素0.4mg/(kgd)维持27d;而第2、4、6个月则停用激素，改服苯丁酸氮芥0.2mg/(kgd)整个疗程为6个月。儿科尚未见同类报道。,12,2环磷酰胺（CTX）的应用,禁忌症：造血系损害；肝损；合并感染时,副作用：造血：粒细胞减少；感染；肝损；膀胱出血；性腺损害。,适应症：激素无效应或部分效应；频繁反复、复发；激素依赖,13,环磷酰胺（CTX）的应用,用法：口服：小儿：23mg/kg/d，812周。成人：50100mg/d；静脉冲击：812mg/kg/次（平均10mg/kg/次），尿蛋白转阴前可采用密集冲击，每2周连用2次，在尿蛋白转阴后，可采用稀疏冲击，即每月1次，若病情持续稳定后可6个月1次，但总的次数仍应掌握在1015次，总剂量应控制在150mg/Kg以内。,14,3苯丁酸氮芥,对预防复发，延长缓解期也有肯定的效果。每日0.150.2mg/kg，连用8周。两次用药间隔儿童至少1年。,15,4环孢霉素A,因其对小管间质的损害及价格昂贵而很少选用，临床仅在激素依赖、副作用明显时短期应用。,16,5霉酚酸酯(MMF)：（骁悉,一种新型免疫抑制剂，是高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，特异性地抑制和淋巴细胞增殖，抑制抗体的形成。MMF治疗以肾病综合征为表现的尤其伴有血管炎病变的如紫癜肾、狼疮肾等肾小球疾病疗效肯定，安全，毒副作用小，但价格昂贵。应注意其消化道反应、白细胞减少、胰腺炎、肺纤维化、感染副作用。偶见血尿酸增高、高血钾、肌痛等。,17,霉酚酸酯(MMF),用法用量：儿童剂量2040mg/(kgd)，分23次餐后服，13个月后减量1020mg/(kgd)，维持疗程6个月2年。,18,6雷公藤多甙,目前，临床上应用雷公藤总甙治疗肾病较普遍，南京总院报道用双倍剂量雷公藤总甙治疗成人及儿童难治性NS均取得了较好的短期疗效。我们也通过临床观察认为双倍剂量的雷公藤多甙是治疗儿童难治性NS的可选择的有效方法之一。,19,雷公藤多甙,常规剂量：1mg/kg/d，分23次服。也可用：1.52mg/kg/d，疗程1个月后减为常规量。总疗程：多为3个月；部分：36个月。,20,雷公藤多甙,副作用：消化系统：胃肠道症状最为多见，其次为肝损。血液系统：中性粒细胞和/或血小板可逆性下降。皮肤粘模：色素沉着、口腔溃疡、齿龈增生等。生殖系统：女性表现为月经不调，甚则闭经；男性表现为性欲下降、精子活力下降、数目减少、甚则睾丸萎缩。神经系统：头晕、乏力、嗜睡。心血管系统：心悸、胸闷、心律不齐。在诸多的副作用中，性腺损伤的发生值得注意，其与疗程、剂量均有关，对小儿性腺发育有无影响有待研究。,21,（五）中医治疗,(一)辨别本证与标证，把握本虚标实之主次,小儿肾病反复、复发，迁延难愈的重要因素是，病变涉及肺、脾、肾、肝四脏，其病机变化常阴阳交错、虚实夹杂、本虚标实。因此在治疗上应首先辨别本证与标证，把握本虚标实之主次是提高疗效的关键。本证：肺肾气虚，脾肾阳虚，肝肾阴虚，气阴两虚。标证：外感，水湿，湿热，瘀血，湿浊。就小儿难治性肾病而言，基本证型以气阴两虚型为多，其中又以肺脾气虚和肾阴阳两虚为核心，标证中则以外感、湿热及血瘀为突出。故治疗应以益气、健脾、滋补肾之阴阳为主要方法，同时必须标本兼顾、扶正祛邪，适时的予以宣肺、清热、活血化瘀，方能取得满意疗效。,22,(二)调整阴阳失衡,本病初期多为阳虚，病久、尤其长期和大剂量应用皮质激素后则阳损及阴，出现阴虚或气阴两虚之证。激素副作用所表现的柯兴氏证侯群如：满月脸、痤疮、口干、烦热、高血压等，表面上属阴虚阳亢，而实质是阴阳两亏。因此，应根据患儿的不同病程阶段，始终坚持调整阴阳平衡这一关键。在本病早期及水肿明显阶段以益气温阳为主，兼以养阴；在中期，尤其是用激素之后，则重在滋养肾阴兼以扶阳；恢复期则又以益气温阳兼以养阴，使阴平阳秘，脏腑功能得以相对平衡。,23,(三)辨证与辨病相结合,辨证与辨病相结合治疗本病可以提高疗效。例如：为提高本病的缓解率，常须合理应用激素及细胞毒药物，因此如何运用中药配合治疗，最大限度地发挥激素及细胞毒药物的作用，防止其副作用，是临