【儿科】肺炎PPT课件.ppt

肺炎pneumonia唐山市人民医院儿科周金平,本次讲授的主要内容,肺炎的分类、病因、病理生理及临床表现几种不同病原体所致肺炎的特点及并发症的诊断治疗。重症肺炎的诊断标准、治疗原则；肺炎合并心力衰竭的诊断与治疗,患儿，女，8岁2月，发热5天，咳嗽2天入院。门诊静点“头孢呋辛、喜炎平”退热、对症治疗3天，发热无好转，咳嗽较前加重。入院查体：精神可，咽部充血，扁桃体肿大，双肺呼吸音略粗糙，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹部及神经系统查体未见异常。初步诊断：急性上呼吸道感染。,入院后予头孢他啶抗感染，治疗2天患儿仍持续高热，咳嗽无减轻，阵发性咳嗽，无痰。血常规回报：WBC12.6109/L，中性粒细胞百分比56.3%，胸片回报：左肺下野可见斑片状高密度影，肋膈角锐利。心脏无扩大，提示：左肺肺炎。冷凝集试验1:32阳性。予阿奇霉素静点联合抗感染治疗2天，咳嗽发热仍无好转，患儿诉耳痛，右耳流水，胸痛，无心悸、气短、头晕，食欲稍差。,查体：精神欠佳，左肺下部呼吸音减低，未闻及痰鸣及水泡音，无胸膜摩擦音。心音有力，律齐。查胸部CT提示：左肺下叶、右肺中叶肺炎，左侧胸腔少量积液，心包少量积液。耳鼻喉科会诊诊断右耳中耳炎。改哌拉西林他唑巴坦联合阿奇霉素抗感染，地塞米松减轻炎症反应，3天后患儿仍发热。遂于唐山市妇幼医院做纤维支气管镜。,之后予哌拉西林他唑巴坦联合进口阿奇霉素静点，四环素口服，布地奈德雾化吸入，患儿发热好转，咳嗽逐渐减轻。住院10天复查冷凝集试验1:1024阳性。住院2周复查胸部CT，肺部炎症明显吸收好转，胸腔积液、心包积液吸收。出院回家，口服阿奇霉素序贯治疗。诊断：大叶性肺炎（左肺下叶、右肺中叶）？支原体肺炎?社区获得性肺炎？重症肺炎？胸腔积液心包积液中耳炎,肺炎的分类,常用的有以下六种：1、病理分类：大叶性肺炎支气管肺炎间质性肺炎。,大叶性肺炎,正常胸片,正常胸片,支气管肺炎,间质性肺炎,肺炎的分类,2、病因分类(1)病毒性肺炎：(2)细菌性肺炎：(3)支原体肺炎：(4)衣原体肺炎：沙眼衣原体、肺炎衣原体(5)原虫性肺炎：弓形虫、肺血吸虫病(6)真菌性肺炎：白色念珠菌、曲霉菌、孢子菌等肺炎(7)非感染性：吸入性、坠积性、嗜酸性粒细胞性肺炎,肺炎的分类,3病程分类急性肺炎：病程3个月。,肺炎的分类,4病情分类轻症：重症肺炎：呼吸系统出现呼吸衰竭，其他系统亦严重受累，出现循环、神经、消化系统等严重受累表现，可有酸碱平衡失调、水电解质紊乱，全身中毒症状明显，甚至危及生命。,肺炎的分类,5、临床表现典型与否分类典型性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎。非典型性肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等。SARS,肺炎的分类,6发生肺炎的地区进行分类社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)院内获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)指住院48小时后（入院时不存在、也不处于潜伏期）发生的肺炎及出院48小时内发生的感染性肺炎,支气管肺炎bronchopneumonia,支气管肺炎概述,2岁以内儿童多发，四季发病，北方冬季为主，营养不良、佝偻病、先心病、低体重儿、免疫缺陷易患本病病因最常为细菌和病毒肺炎的病理变化：以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，亦可累及肺泡,支气管肺炎的病理生理,1呼吸功能不全,换气障碍,PaO2SaO2,低氧血症,通气障碍,呼吸心率,二氧化碳潴留,呼吸深度,紫绀（SaO285%还原HGB50g/L）,鼻翼扇动、三凹征,呼吸衰竭,2酸碱平衡失调及电解质紊乱,支气管肺炎的病理生理,缺氧,CO2潴留,肾小动脉痉挛,无氧酵解、脂肪分解,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,代偿、加深呼吸,水钠潴留,混合性酸中毒,抗利尿激素分泌,稀释性低钠血症,Na+进入细胞内,缺氧,细胞膜通透性改变钠泵功能失调,支气管肺炎的病理生理,3循环系统,缺氧,病原体和毒素,心衰,肺动脉高压,右心负荷增加,中毒性心肌炎,支气管肺炎的病理生理,4神经系统,高碳酸血症,脑血管扩张血流减慢血管通透性,颅内压增加,缺氧,乳酸堆积ATP生成减少Na+K+离子泵病原体毒素作用,脑水肿,支气管肺炎的病理生理,5胃肠道功能紊乱低氧血症和病原体毒素可使胃肠粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落，粘膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱:腹泻、呕吐中毒性肠麻痹消化道出血,支气管肺炎,临床表现1、主要症状发热咳嗽：早期干咳、恢复期有痰气促全身症状：精神不振、食欲不振,烦躁不安、吐泻、,支气管肺炎,临床表现2、体征呼吸增快：4080次分，并可见鼻翼扇动和三凹征。发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症病儿可无发绀。肺部罗音。,重症肺炎,重症肺炎临床表现由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化等系统严重功能障碍。,重症肺炎,循环系统：心肌炎、心力衰竭神经系统：中毒性脑病消化系统：食欲减退、呕吐腹泻，中毒性肠麻痹、消化道出血DIC：血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、粘膜及胃肠道出血。,重症肺炎,抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)：水重吸收增多，稀释性低钠血症抗利尿激素（又称血管升压素）是由下丘脑的视上核和室旁核的神经细胞分泌的9肽激素，经下丘脑垂体束到达神经垂体后叶后释放出来。其主要作用是提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水的吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素。,重症肺炎其他系统表现,小儿肺炎合并心力衰竭的诊断标准：安静状态呼吸突然加快、RR60次/分。安静状态心率突然增快、HR180次/分。突然烦躁不安、面色发灰发绀。心音低钝、奔马律。肝脏迅速增大。少尿或无尿、眼睑或双下肢浮肿。有、怀疑心衰，用镇静剂和给氧后不好转或出现第、可确诊心衰。,中毒性脑病,1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视2.前囟隆起，球结膜水肿（眼底）3.昏睡、昏迷、惊厥4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5.呼吸节律不整6.脑膜刺激征7.除外热性惊厥、低血糖、低血钙、脑炎，1+2提示脑水肿，伴其它一项可确诊,抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）,1.ADH升高2.血钠130mmol/L，血渗透275mmol/L3.肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L4.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度5.肾功能正常6.肾上腺皮质功能正常7.临床上无血容量不足，皮肤弹性正常低钠血症脑水肿，引起临床症状,重症肺炎其他系统表现,消化系统：中毒性肠麻痹：频繁呕吐、严重腹胀、肠鸣音消失。呕吐咖啡色物、大便潜血阳性、柏油样便。DIC：血压下降、四肢凉、脉速而弱、皮肤黏膜、胃肠道出血。,肺炎并发症,1脓胸(empyema)2脓气胸(pyopneumothorax)3肺大泡(pneumatocele),肺炎并发症,脓胸(empyema)金黄色葡萄菌、耐药链球菌、革兰阴性杆菌临床表现：症状：高热不退、呼吸困难加重；体征：患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。纵膈、气管向健侧移位。胸部X线(立位)示患侧肋膈角变钝，或呈反抛物线阴影。胸腔穿刺可抽出脓汁,脓胸,支气管肺炎并发症,脓气胸(pyopneumothorax)肺脏边缘的脓肿破裂，与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。临床表现：突然出现呼吸困难加剧，剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀。体征：积液上方叩鼓音，听诊呼吸音减弱或消失张力性气胸X线检查：立位可见液气面。,脓气胸,支气管肺炎并发症,肺大泡(pneumatocele)由于细支气管形成活瓣性部分阻塞，气体进的多，出的少或只进不出，肺泡扩大，肺泡壁破裂,融合形成肺大泡，可一个亦可多个。体积小者无症状，体积大者或并发自发性气胸可引起呼吸困难。X线检查：可见薄壁空洞。,肺大泡,支气管肺炎并发症,几种不同病原体所致肺炎的特点,几种不同病原体所致肺炎的特点,病毒性肺炎(一)呼吸道合胞病毒(RSV)肺炎(二)腺病毒肺炎近几年小儿重症病毒性肺炎为腺、流、麻,(一)呼吸道合胞病毒(RSV)肺炎,最常见的病毒性肺炎。有A、B两个亚型，我国以A亚型为主。多见于婴幼儿发病机制：是RSV对肺的直接侵害引起的间质性炎症,(一)呼吸道合胞病毒(RSV)肺炎,临床表现：发热、呼吸困难；中、重症者出现喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹征。肺部听诊多有中、细湿罗音。X线：两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分患儿有不同程度的肺气肿。血常规：白细胞总数大多正常。,(二)腺病毒肺炎,ADV共有49个血清型，引起小儿肺炎最常见的为3、7型，其次为11、21型;1、2、5、6、14型亦可见到。7型ADV有15个基因型，腺病毒7b所致的肺炎的临床表现典型而严重。被7d取代,(二)腺病毒肺炎,本病多见于6个月2岁小儿，冬春季节多发临床特点:起病急骤，病情重，病程长;易合并心肌炎、心力衰竭、脑水肿、多器官功能障碍，甚至危及生命。易继发细菌感染,(二)腺病毒肺炎,临床表现1.发热：高热，持续时间长，可达2-3周2.中毒症状重：面色苍白、发灰，精神不振，烦躁、嗜睡3、咳嗽频繁、阵发性喘憋、呼吸困难、发绀4、消化系统受累：腹泻、呕吐、消化道出血5、神经系统:脑水肿甚至中毒性脑病,(二)腺病毒肺炎临床表现,体征：1、罗音出现较晚，高热3-7天后；2、心音低钝、心率增快3、肝脾肿大4、脑膜刺激征5、皮疹（麻疹样）,(二)腺病毒肺炎,X线表现:较肺部体征出现早大小不等的片状阴影，可融合成大病灶、大叶病灶吸收较慢部分腺病毒肺炎可发展为闭塞性细支气管炎,HRCT的典型表现有肺密度下降的斑片影，伴随着血管口径的减少。这一特征被称为马赛克式灌注或马赛克式减低，提示支气管或者细支气管空气潴留。在疾病进展的患者，会有支气管扩张的特征，表现为气道壁的增厚和口径的扩张,细菌性肺炎,（一)肺炎链球菌肺炎(二)金黄色葡萄球菌肺炎(三)革兰阴性杆菌肺炎(Gramnegativebacillarypneumonia，GNBP),(一)肺炎链球菌肺炎,肺炎链球菌是上呼吸道寄居正常菌群空气飞沫传播；呼吸道自体转移抵抗力减低、细菌量大时细菌进入组织或血流肺炎链球菌肺炎是5岁以下最常见的细菌性肺炎病理类型以支气管肺炎最常见，也可为大叶性肺炎,(一)肺炎链球菌肺炎,病理改变：纤维素渗出和肺泡炎，典型病变分为四期：充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期、溶解消散期临床：急性起病，寒战高热，呼吸急促、呼气呻吟、鼻翼扇动、发绀，可伴胸痛，咳铁锈色痰重者可并发中毒性脑病、感染性休克、ARDS,(一)肺炎链球菌肺炎,体征：早期肺部轻度叩诊浊音、呼吸音减低实变期：叩诊浊音、语颤增强、管状呼吸音消散期：肺部湿罗音胸片：早期肺纹理增强、局限于一个节段的低密度影；发展为均匀一致大片阴影；支气管肺炎为斑片状阴影。少数合并肺大泡和胸腔积液。,金黄色葡萄球菌,(二)金黄色葡萄球菌肺炎,呼吸道或血行播散；儿童免疫力低下易发病，新生儿、婴幼儿发病率更高1961年Jevons分离到耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA1980年MRSA逐渐成为医院感染主要病原菌之一1980后社区相关MRSA感染病例增加。,(二)金黄色葡萄球菌肺炎,1、由呼吸道入侵或经血行播散入肺。2、病理改变：肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿。3、临床特点：起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。肺部体征出现较早，并发症多，可有各种类型皮疹,(二)金黄色葡萄球菌肺炎,4、并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下气肿、纵隔气肿败血症：化脓性心包炎、脑膜炎、肝脓肿、皮肤脓肿、骨髓炎和关节炎。感染性休克,(二)金黄色葡萄球菌肺炎,5、X线：小片状影、肺脓肿及肺大泡、胸腔积液等改变病变吸收缓慢，重症病例可长达2个月。6、血常规：白细胞总数及中性粒细胞增高，核左移、中毒颗粒，严重者白细胞减少,肺脓肿,正常胸片,(三)革兰阴性杆菌肺炎,1、病原菌：流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌绿脓杆菌、铜绿假单胞菌（免疫缺陷）大肠杆菌（新生儿）2、病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主。,流感嗜血杆菌,(三)革兰阴性杆菌肺炎GNBP,3、临床表现：亚急性起病全身中毒症状明显病情重，咳嗽、呼吸困难、面色苍白、口唇发绀，可合并感染性休克。治疗困难、预后较差,(三)革兰阴性杆菌肺炎,4、肺部X线改变基本改变为支气管肺炎，一叶或多叶节段性大叶性炎症阴影，易见胸腔积液。脓肿（铜绿假单胞菌）、粟粒状阴影（嗜血杆菌）；,肺炎支原体肺炎,1、病原：肺炎支原体，是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构。2、发病年龄：年长儿多见3、本病特点：起病缓慢，潜伏期2-3周，有上呼吸道感染表现。感症状,肺炎支原体肺炎,剧咳及发热等临床症状重但肺部体征轻，发热可持续1-3周，咳嗽可类似百日咳样阵咳，可持续1-4周，可有粘稠痰液，偶带血丝肺外表现：皮疹、血管栓塞、溶血性贫血、心肌炎、肾炎、脑膜炎、格林巴利综合症,肺炎支原体肺炎,肺部X线改变为重要诊断依据游走性浸润：支气管肺炎、间质性肺炎（弥漫性网状结节样阴影）、大叶性肺炎样（均匀一致的片状阴影）改变相互转化，一处消散，另一处又出现新的病变肺炎支原体抗体增高4、治疗疗程长大环内酯类药物至少2-3周,衣原体肺炎,衣原体有:沙眼衣原体(CT)肺炎衣原体(CP）)鹦鹉热衣原体家畜衣原体。,衣原体肺炎,1、沙眼衣原体肺炎主要见于婴儿，13个月多见；起病缓慢，多不发热或仅有低热，一般状态良好；也可急性发病，迅速加重甚至死亡鼻塞、流涕等上感症状，可有结膜炎；,衣原体肺炎,1、沙眼衣原体肺炎呼吸系统主要表现为呼吸增快和具有特征性咳嗽：阵发性不连贯的咳嗽，无百日咳样回声肺部偶闻及干、湿罗音，甚至捻发音和哮鸣音；X线可显示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气,衣原体肺炎,2、肺炎衣原体肺炎多见于学龄儿童；大部分为轻症，发病常隐匿；无特异性临床表现，早期多为上感症状，咽痛、声音嘶哑；,肺炎衣原体肺炎,2、肺炎衣原体肺炎呼吸系统症状：咳嗽，如未经有效治疗，则咳嗽可持续12个月或更长；肺部偶闻及干、湿罗音或哮鸣音；X线可见到肺炎病灶，多为单侧下叶浸润，也可为广泛单侧或双侧性病灶。,肺炎的诊断,1、临床表现：发热、咳嗽、气促、肺部湿罗音；病情轻重2、辅助检查：X线有肺炎的改变，胸部CT3、可能病原体血常规C反应蛋白(CRP)细菌感染时阳性率明显升高，前降钙素原PCT检测。细菌培养和涂片；病毒分离和血清学试验；PCR等快速诊断；冷凝集试验1：32；细胞培养诊断衣原体肺炎,支气管肺炎的鉴别诊断,1、急性支气管炎2、支气管异物3、支气管哮喘4、肺结核,肺炎的治疗,原则：控制炎症改善通气功能对症治疗防止和治疗并发症(一)一般治疗及护理,肺炎的治疗,(二)抗菌药物治疗：明确有细菌感染1、原则：有效和安全为首要原则；用药前采集分泌物或血标本送细菌培养；肺组织浓度高；轻症患者口服用药有效且安全，重症或口服困难胃肠道外给药；适宜剂量、合适疗程；重症患儿宜静脉联合用药2、根据不同病原选择抗菌药物：按照PK/PD，安全合理用药,抗菌药物治疗,（1）肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林青霉素中介者：首选大剂量青霉素或阿莫西林；青霉素耐药者：首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素（肾毒性、耳毒性）；青霉素过敏者：选用大环内酯类抗生素,抗菌药物治疗,（2）金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林或氯唑西林甲氧西林耐药者：选用万古霉素或联用利福平；（3）流感嗜血杆菌：首选阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林舒巴坦,抗菌药物治疗,4、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌：不产超广谱内酰胺酶（ESBLs）菌：首选头孢他啶、头孢哌酮产超广谱内酰胺酶（ESBLs）菌：首选亚胺培南、美罗培南；5、铜绿假单胞菌：首选替卡西林克拉维酸6、卡他莫拉菌：阿莫西林克拉维酸7、肺炎支原体和衣原体：阿奇霉素、红霉素、罗红霉素,肺炎的治疗,用药时间：一般体温平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3-5天停药肺炎链球菌肺炎7-10天；支原体肺炎平均10-14天；葡萄球菌肺炎体温正常后2-3周，总疗程6周2、抗病毒治疗：利巴韦林、-干扰素、部分中药、磷酸奥司他韦（1岁以上甲流感）,肺炎的治疗,(三)对症治疗1、氧疗：鼻导管0.5-1L/min，氧浓度40%；面罩给氧2-4L/min，氧浓度50-60%2、气道管理：吸痰、湿化、雾化吸入3、退热：对乙酰氨基酚、布洛芬、中药，不推荐物理降温4、腹胀治疗：中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、酚妥拉明0.3-0.5mg/kg.次+5%葡萄糖20ml静点；低钾补充钾盐,肺炎的治疗,(四)糖皮质激素使用指征为：严重憋喘或呼吸衰竭；全身中毒症状明显；合并感染中毒性休克；出现脑水肿。胸腔短期有较大量渗出甲强龙1-2mg/kg.d或地米0.1-0.3mg/kg.d，疗程35天。,肺炎的治疗,(五)并存症的治疗：佝偻病、贫血、营养不良(六)生物制剂转移因子、胸腺肽血浆和静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）重症患儿，IVIG400mg/kg.d,静点3-5天为1疗程。（有免疫替代和免疫调节的双重作用，能识别和结合抗原、激活补体、促进巨噬细胞反应以及中和病毒、中和毒素等。7天后逐渐降低，在注射后第28天左右降至输前水平。）注意事项：IgA缺乏者禁用;血制品使用管理；用后延缓疫苗接种,肺炎并发症的治疗,肺炎并发心力衰竭的治疗1、镇静、吸氧、吸痰呼吸突然加快、RR60次/分。心率突然增快、HR160-180次/分。突然烦躁不安、面色发灰发绀。2、利尿：速尿（呋塞米）1mgkg次，稀释成2mg/ml，静注或加滴壶中静点。口服：呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪酸、氢氯噻嗪,肺炎并发心力衰竭的治疗,3、血管活性药物:酚妥拉明，每次0.5-1.0mg/kg（最大每次不超过10mg，必要时间隔1-4小时重复；卡托普利、硝普钠4、强心药物：西地兰0.030.04mg/kg地高辛0.030.05mg/kg,肺炎合并中毒性脑病的治疗,1、脱水疗法:甘露醇0.25-1g/kg,Q6h2、机械通气3、扩血管药：酚妥拉明、山莨菪碱（654-2）酚妥拉明：0.5-1.0mg/kg，静脉快速滴注Q2-6H(新生儿每次3mg,婴幼儿每次10mg)山莨菪碱每次1-2mg/kg,视病情10-15分钟或2-4小时1次，可静滴维持,肺炎合并中毒性脑病的治疗,4、止痉：安定（地西泮）0.2-0.3mg/kg.次，静注，1-2小时可重复；咪达唑仑5、激素：地塞米松0.25mg/kgivQ6h，2-3天后减量或停药6、促进脑细胞恢复:ATP、胞磷胆碱、维生素B1、B6,肺炎合并症的治疗,SIADH：限制水；血钠120mmol/L，补充高渗盐水：3%氯化钠12ml/kg，提高血钠10mmol/L，先给1/2量，2-4小时内静点，4小时后可重复。脓胸、脓气胸穿刺引流,小儿呼吸系统疾病新进展,1、病毒感染增加美国CDC对20102012年的2358名年龄中位数为2岁患儿的一项研究显示：CAP儿童中，感染