脑出血中西医结合诊疗方案

.上海市中西医结合医院脑病科脑出血中西医结合诊疗方案（2015年版）一、定义： 脑出血是指原发性脑实质出血，以半身不遂、口眼歪斜、言语蹇涩或不语、或偏身麻木、或突然昏仆、不省人事等为主要表现的病症，属中医“出血性中风”范畴。占全部脑卒中的10%-30%。二、诊断参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的中国脑血管病防治指南（试行）进行诊断。中风病的诊断标准参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的中风病诊断与疗效评定标准诊断。三、 中医治疗（一）中经络1、风痰瘀阻证症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目弦，痰多，舌质暗，苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：熄风化痰，活血通络代表方：自拟熄风化痰通络汤。制半夏15克，天麻20克，钩藤（后下）30克，怀牛膝12克，白附子5克，白蒺藜15克，僵蚕20克，陈皮9克，全蝎5g，菖蒲12克，桃仁15克，胆星9克，生甘草6克。如年老体衰者，加炙黄芪15克；舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌15克，浙贝12克，竹沥12克，天竺黄6克；如舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等瘀象明显者，加红花12克，当归20克；如头晕、头痛明显者，加菊花12克，夏枯草9克。 可选一种具有活血减轻水肿的中药针剂：-七叶皂甙钠15-20ml加入生理盐水或5%葡萄糖注射液250ml中静点。每日一次。2、风阳上扰证症状：头晕头痛， 或伴耳鸣目眩，口眼歪斜，舌强语謇，甚则半身不遂，舌红苔黄，脉弦。治法：平肝潜阳，活血通络。代表方：天麻钩藤饮加减。天麻12克，钩藤后下15克，石决明15克，栀子12克，怀牛膝12克，杜仲12克，桑寄生12克，黄芩9克，茯神12克，益母草15克，菊花9克。恶心、呕吐：加胆星6克、郁金12克。头痛较重：加羚羊角粉3克冲、夏枯草6克。痰热较重：胆星6克、竹沥12克，大贝母12克，天竺黄9克。烦躁、夜不能寐者，加用珍珠母30克、酸枣仁30克、柏子仁15克。便秘者加决明子30克、生地15克、玄参30克。中成药：可选一种具有活血减轻水肿的中药针剂：-七叶皂甙钠15-20ml,加入生理盐水或5%葡萄糖注射液250ml中静滴。每日一次。3、痰热腑实证症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治法：化痰通腑。代表方：星蒌承气汤加减。全瓜蒌30克，胆星6克，生大黄后下9克，芒硝冲服9克。大黄、芒硝的用量应根据病人的体质而定，以大便通泻为度。若效不显，可改用大承气汤。心烦易怒：黄连6克，山栀9克中成药：醒脑静注射液20-40ml加入生理盐水或5%葡萄糖注射液250ml中静滴，每日一次。4、阴虚风动证症状：头晕耳鸣，口眼歪斜，舌强语謇，甚则半身不遂，舌质红，苔少，脉弦细数。治法：滋阴潜阳，熄风通络代表方：镇肝熄风汤加减。白芍15克、天冬15克、玄参20克、枸杞子12克、龙骨先煎15克、牡蛎先煎15克、龟板12克、代赭石先煎15克、怀牛膝12克、钩藤后下15克。痰热重：胆星6克、川贝12克；阴虚阳亢，心中烦热：加栀子9克、黄芩9克。烦躁失眠者加用知母12克、五味子6克、生龙牡各30。便秘者加生地15克、麦冬12克、柏子仁12克，当归20克。5痰瘀阻络症状：半身不遂或口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，头重，納呆，心悸，胸闷，气短，恶心欲呕，舌质紫暗或红绛、有瘀点或瘀斑，苔白腻，脉沉弦或弦滑或涩。治法:活血化瘀，化痰通络方药：自拟化痰活血汤加减。当归15g，红花12g，丹参12g, 川芎12g，法半夏10g，陈皮9g ，香附10g，木香9g，石菖蒲9g，胆星9g，生姜9g，生甘草6g。如伴乏力，舌边有齿痕，脉象弱者，加炙黄芪15g-30g，白术12g益气，气足则血化，气足则痰化。如瘀象明显者，加水蛭3g，全蝎3g以破血逐瘀。如痰湿征象明显，加薤白12g，竹沥12g，枳实9g以走窍逐痰，通其经络。中成药：可选一种具有活血减轻水肿的中药针剂：-七叶皂甙钠15-20ml,加入生理盐水或5%葡萄糖注射液250ml中静滴。每日一次。（二）、中脏腑1、闭证（1）阳闭：症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，神志欠清，口噤不开，两手握固，大小便闭，气粗口臭，躁扰不宁，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或滑数。基本方： 羚羊角汤加减。羚羊角冲0.6克，生石决明先煎30克，夏枯草9克，丹皮12克，天竺黄12克，石菖蒲12克，郁金12克，远志9克；面赤、壮热、烦躁不安：生石膏先煎24克、寒水石15克；热痰上涌：猴枣散3克，一日三次；呕吐、呃逆加代赭石15克、竹茹12克。血压过高：牛膝12克、夏枯草6克、草决明12克；消化道出血：生大黄粉3克，一日2次，云南白药3克、三七粉6克，一日2次，鼻饲管注入。中成药：（1）、安宫牛黄丸，化水后频次点化舌下； （2）、醒脑静注射液2040ml，加入生理盐水250ml中静滴，每日一次。（2）阴闭：症状：面色青灰，唇色黯，身无热，多痰涎，安静无躁动，舌淡苔白腻，脉弦滑。基本方：涤痰汤加减。制半夏12克、茯苓15克、枳实15克、橘红9克、胆南星9克、石菖蒲12克、远志12克丹参12克、僵蚕9克。面白、自汗、肢凉、脉微或细弦：附子9克、黄芪15克、川芎9克、苏木9克、当归12克、细辛后下3克、牛膝12克；痰声漉漉，舌苔厚腻者：苏子12克，瓜蒌15克。视病情，可加用泽泻汤口服。中成药：苏合香丸，鼻饲，1丸，一日三次。醒脑静注射液20-40ml，加入生理盐水250ml中静滴，一日一次。2、脱证：症状：昏迷不醒，目合口张 ，呼吸短促或间歇止；肢体软瘫，手撒肢冷、周身冷湿，二便自遗，脉微欲绝或虚大无根，血压下降。闭证中如见脱象，血压呈下降趋势，即应及时兼用救脱方药，否则危殆立至。基本方：参附汤。生晒参另煎兑服15克，附子先煎半小时9克。汗出不止：黄芪15克，煅龙牡各15克；冷汗肢厥：四逆汤。中成药：参附注射液20-60ml加入生理盐水250ml中静滴，合生脉注射液6080ml生理盐水250ml中静滴。每日一次。四、针灸治疗：脑血管病急性期的针灸治疗以醒脑开窍针刺法和头针疗法为主，体针治疗根据Brunstrom分期选用不同的针刺方法。脑出血早期 （24小时内）不予针刺治疗，以避免引起血压波动，加重病情。针灸治疗在常规治疗的基础上结合辩证取穴。中医辨证分型、症状、治法同脑梗死的中医诊疗方案。（一）辩证取穴1、中经络（无意识障碍）、风阳上扰： 风池、外关、太冲、太溪、合谷、风痰瘀阻： 百会、合谷、曲池、阳陵泉、行间、丰隆、痰热腑实：百会、合谷、曲池、阳陵泉、行间、外水道、外归来、丰隆1、中脏腑（有意识障碍）脱证不予针灸治疗、阳闭：“醒脑开窍”针刺法+十宣放血、阴闭：“醒脑开窍”针刺法+十宣放血（二）、“醒脑开窍”针刺法“醒脑开窍”针刺法在选穴上以阴经和督脉穴为主，并强调针刺手法量学规范，有别于传统的取穴和针刺方法。对于各种并发症，配用相应的穴位。具体方法如下：1、选穴 主穴：内关、人中、三阴交。 辅穴：极泉、委中、尺泽。 2、手法 内关：直刺0.51寸，采用捻转提插结合泻法，施手法1分钟。 人中：向鼻中隔方向斜刺0.30.5寸，用重雀啄法，至眼球湿润或流泪为度。 三阴交：沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺，进针11.5寸，用提插补法，使患侧下肢抽动3次为度。 极泉：原穴沿经下移1寸，避开腋毛，直刺11.5寸，用提插泻法，以患侧上肢抽动3次为度。 委中：仰卧直腿抬高取穴，直刺0.51寸，施提插泻法，使患侧下肢抽动3次为度。 尺泽：屈肘成120度角，直刺1寸，用提插泻法，使患者前臂、手指抽动3次为度。 3、治疗时间 每日针1-2次，10天为1疗程，持续治疗35个疗程。（三）、头针疗法 1.单侧肢体病，一般选用病肢对侧的刺激区。双侧肢体病，选用双侧刺激区。 2.一般针对不同疾病在脑部的定位，选用该代表刺激区为主，还可根据兼证选用其他有关刺激区配合治疗。如下肢瘫痪，除选用双下肢运动区外，还可配足运感区；上肢瘫痪又肩关节疼痛时，可针上肢运动区配上肢感觉区等。（四）、中风的体针针刺方法1、Brunstrom-级，软瘫期。取穴：上肢：肩内陵、侠白、尺泽、孔最、间使、大陵、郄门、曲泽。下肢：髀关、伏兔、梁丘、血海、足三里、阳陵泉、阴陵泉、上巨虚、丰隆、解溪、太冲、丘墟、足临泣。2、 Brunstrom-级（痉挛期）。取穴：上肢：肩廖、肩贞、肩禹、臑会、小海、曲池、阳池、天宗、秉风、阳谷、阳溪、曲垣、臂臑、三阳络、手五里、外关、八风、后溪、二间。下肢：环跳、承扶、风市、足三里、血海、委中、阴陵泉、太冲、光明、承山、承筋、飞扬、昆仑、太冲。（五）、失语及吞咽困难的针灸治疗1、项针治疗取穴：风府、哑门、天柱、治呛、廉泉，外金津玉液、人迎。2、舌针治疗：取穴：舌下神根穴、左右佐泉穴、左右液旁穴、左右支脉穴。（六）、肩手综合症针刺治疗：取穴：常选患侧极泉、手三里、阳溪、合谷、八邪、血海、健侧曲池、丰隆，或患侧夹脊穴。五、康复治疗：脑出血患者，在神志清楚，没有严重精神、行为异常，生命体征平稳，不伴有严重的并发症、合并症时即可开始康复方法的介入，但需注意康复方法的选择。 急性期患者以良肢位保持及定时体位变换为主。对于意识不清或不能进行自我被动运动者，为预防关节挛缩和促进运动功能改善，应进行被动关节活动度维持训练。（1）良肢位的设定急性期患者，以良肢位保持及定时体位变换为主。良肢位是从治疗角度出发而设计的一种临时性体位，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动能起到良好的作用。良肢位保持 仰卧位：头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当。双上肢置于身体的两侧，患侧肩关节下方垫一个枕头，使肩关节向前突。上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节保持背伸位（约30度），手指伸展。双下肢自然平伸，患侧膝关节外下方垫一软枕或卷好的毛巾，防止髋关节外旋。患侧踝关节保持中间位，防止足尖下垂。患侧卧位：患侧肢体在下方，肩胛带向前伸、肩关节屈曲呈90度，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲，踝关节轻度跖屈。健侧下肢髋关节屈曲呈90度，膝关节屈曲呈90度，踝关节呈跖屈位。健侧卧位：健侧肢体在下方，患侧上肢向前伸抬起肩胛骨，肩关节屈曲呈90度，胸前放置一