胸痹心痛(冠心病-心绞痛)中医诊疗方案及临床路径.doc

胸痹心痛(冠心病-心绞痛)中医诊疗方案一中西医病名中医病名：胸痹心痛是指以胸痛憋闷、心悸气短为主症的一种心系疾病。轻者胸闷或胸部隐痛，发作短暂；重者心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧，痛引左肩或左臂内侧。常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促，面色苍白，冷汗淋漓等。多由劳累饱餐、寒冷或情绪激动而诱发;.主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。病位在心，与肝、脾、肾二脏关系密切。本病相当西医的冠心病心绞痛。西医病名：心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。 二中西医诊断（一）中医诊断1.诊断依据及要点：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）、1990年中西医结合心血管学会修订的冠心病中医辨证标准和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组中医心病诊断疗效标准与用药规范。左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛,疼痛性质为隐痛,胀痛,刺痛,绞痛,灼痛.疼痛常可窜及肩背,前臂,咽喉,胃脘部等,甚者可沿手少阴,手厥阴经循行部位窜至中指或小指,并兼心悸； 突然发病,时作时止,反复发作.持续时间短暂,一般几秒至数十分钟,经休息或服药后可迅速缓解多见于中年以上,常因情志波动,气候变化,多饮暴食,劳累过度等而诱发.亦有无明显诱因或安静时发病者心电图应列为必备的常规检查,有缺血改变或心电图运动试验阳性,有助于诊断.2.鉴别诊断真心痛 真心痛是心痛重症，由于心脉闭塞，猝然大痛，以膻中或左胸部剧烈疼痛为主要表现的一种病证，伴四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经服芳香温通药物不能缓解，持续数小时或数天不等。厥心痛（心绞痛）是由于心脉挛急则疼痛程度较轻，疼痛时间较短，芳香温通药物可以缓解。胃痛 胃院痛的疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，多伴有泛酸、嗳气、恶心呕吐、纳呆等症状。胸痹心痛之不典型者亦表现为胃皖部疼痛，但多伴有心悸怔忡、短气乏力等症状，休息或服用药物后可缓解。 (二)西医诊断1.诊断依据：根据慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）相关指南。心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。 心电图变化：胸痛发作时心电图ST段压低0.1mV或T波改变，胸痛缓解后ST-T恢复。心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。临床症状稳定在至少1个月以上 相关检查 血常规、血糖、糖化血红蛋白、尿酸、血脂、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、BNP、心肌标志物、输血前四项、凝血四项、血浆D-二聚体测定等。 X线胸片、颈部血管彩超、四肢血管彩超、上腹部B超、泌尿系彩超评估心血管危险因素及靶器官损害 超声心动图 评价心肌灌注及缺血范围、存活心肌。 必要时到上级医院行冠状动脉造影。2.鉴别诊断急性心肌梗死：与心绞痛比较，二者均可有胸痛，性质相似，但前者胸痛更剧烈，持续时间更长，不易缓解，一般缺血性胸痛持续超过20分钟，高度怀疑心肌梗死； 前者合并心律失常、心衰、休克较前者常见；此外心绞痛心电图仅表现短暂ST段及T波变化，后者除了典型心电图动态演变，同时伴心肌标志物升高。急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大等。心电图肺性P波、电轴右偏，即I导联出现深S波，导联有明显Q波(003s)及T波倒置；X线胸片显示肺梗塞阴影；进一步心脏彩超及肺部CT可帮助明确诊断。主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样锐痛，迅速达峰，常放射至背、肋、腹部及腰部。在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，两上肢血压、脉搏不对称。胸部X线示纵隔增宽，血管壁增厚。超声心动图和增强CT可见主动脉双重管腔图像。心电图一般无典型的动态演变过程，部分患者可有轻度标志物升高，但无典型酶学变化曲线。三中西医结合治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂或中成药1心痛发作期治疗 （1）寒凝血瘀证 主症：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心。多因气候与骤冷或骤遇风寒，而发病或加重症状。 舌脉：舌黯淡，苔薄白，脉沉紧或促。 治法：辛温散寒 宣通心阳 方药：.枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤 桂枝10g 细辛 15g 栝楼10g 薤白15g 赤芍 6g 甘草15g 枳实10g 厚朴 10g 大枣10g 3剂，水煎服，日一剂，分3次服，每次100ml 药物加减： 重证可加熟川乌（另先煎1小时），附子 （另先煎1小时）、干姜、蜀椒等； 痛剧四肢不温者可舌下含服麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍。 （2）气滞血瘀证 主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发加重，或兼 有胸脘胀闷，矢气则舒。 舌脉：舌暗淡有瘀斑，苔薄或薄腻，脉细涩或细弦 治法：辛散温通，行气活血 方药：柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减 柴胡 10g 枳壳 10g 香附 10g 陈皮 10g 川芎 10g 赤芍10g 北芪20g 当归10g 桃仁10 桂枝10 3剂，水煎服，日一剂，分3次服，每次100ml 药物加减： 胸闷心痛明显者：合用失笑散，以增强活血化瘀，散结止痛； 气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以增强疏肝清热之力； .气滞重者可加木香、延胡索、砂仁、厚朴等芳香气及破气之品，但只可暂用，不可久施，以免耗伤正气2 心痛缓解期： （1）气虚血瘀证： 主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，时作时休，心悸气短，动则愈甚，伴有倦怠乏力，头晕，声息低微，面色恍白，易汗出。 舌脉：舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉细缓或者结代。 治法：益气活血化瘀 方药：保元汤合桃红四物汤加减 党参 20g 北芪 20g 桃仁 10g 红花12g 川芎10g 赤芍10g 当归10g 生地10g 桂枝10g 甘草5g 3剂，水煎服，日一剂，分3次服，每次100ml 药物加减： 气虚明显者，可合用补中益气汤加减； 血瘀偏重者，可合用血府逐瘀汤加减； (2)气阴两虚、心血瘀阻证： 主症：心胸隐痛或刺痛，时作时休，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，或间有手足心热，或伴五心烦热，口干盗汗，颜面潮红。 舌脉：舌质红，苔薄少津，脉细数或结代 治法：益气养阴，活血化瘀 方药：生脉散加减 黄芪 30g 党参 20g 麦冬10g 五味子 10g 赤芍10g 红花 5g 川芎10g 桂枝10g 炙甘草10g 3剂，水煎服，日一剂，分3次服，每次100ml 药物加减： 心悸气短明显者：合用炙甘草汤加减； (3)痰阻血瘀证 主症：胸前区闷重而心痛轻微，肥胖体重，痰多气短，遇阴雨天气易发作或加重伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘腻，恶心，咯吐痰涎 舌脉：舌苔白腻或者白滑，脉滑 治法：通阳泄浊，活血化瘀 方药：栝楼薤白半夏汤合桃红四物汤 栝楼15g 薤白10g 法夏10g 桃仁 10g 竹茹10g 党参15g 川芎10g 茯苓15g 炙甘草5g 石菖蒲15g 陈皮10g 3剂，水煎服，日一剂，分3次服，每次100ml 药物加减： 痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以祛痰化热而理气活血；(4)心肾阳虚证： 主症：以胸痛心悸、形寒肢冷为主症，可兼有神倦懒言、自汗乏力、小便清长、心悸怔仲等 舌脉：舌质淡胖，有齿痕，苔薄白，脉沉细或微 治法：温补阳气，振奋心阳 方药：参附汤合右归饮 附子（先煎1小时）10g 党参 15g 肉桂 10g 补骨脂10g 熟地15g 山萸肉 15g 仙灵脾10g 炙甘草5g3剂，水煎服，日一剂，分3次服，每次100ml 药物加减： 兼肾阳虚明显者，可用金匮肾气丸（二）口服中成药（1）参松养心胶囊 具有活血化瘀 益气养阴作用，适用于血瘀兼气阴两虚的胸痹；用法：3粒 tid ；（2）复方丹参滴丸 具有活血化瘀、理气止痛功效，适用于血瘀、气滞的胸痛者；用法：10丸 tid ；(3) 速效救心丸 具有行气活血，祛瘀止痛，适合用于气滞血瘀所致胸痹 用法： 4-6丸 tid ；急性发作时，一次10-15丸(4) 复方丹参片 具有行气活血，祛瘀止痛，适合用于气滞血瘀所致胸痹 用法：3片 tid ；(5)通心络胶囊 具有益气活血通络止痛，适用于气虚血瘀的胸痹心痛者用法：2-4粒 tid ；(6)脑心通胶囊 具有益气活血、化瘀通络功效，适用于气虚血瘀的胸痹心痛者用法：2-4粒 tid ；(7)生脉片：益气养阴，适用于气阴两虚的胸痹心痛患者。 用法：8片 tid ； (8)银杏叶分散片 活血化瘀、通脉舒络，用于治疗瘀血阻络引起的胸痹、心痛。 用法：2-4粒 tid ；（三）静脉中成药（1）灯盏花注射液、红花注射液、丹参注射液、银杏注射液、葛根素注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等适用于血瘀者；（2）生脉注射液、参麦注射液用于气阴两虚者（3）参附注射液适合用于阳虚胸痹心痛患者（三）本科室中医特色传统疗法(1) 穴位贴敷：冠通贴（本科制剂）：活血化瘀止痛。(2) 中药塌渍：心脑通（本科制剂）：益气活血通络。 (3) 针灸、穴位注射、穴位贴敷治疗，取穴：心腧、三阴交（双）、丰隆（双）、内关（双）、膻中、足三里（双）、大椎、复溜（双）、气海、通里（双）等。 (4) 耳穴-压豆、推拿。（四）西医治疗1.发作时的治疗休息：发作时立刻休息，停止活动后症状可以减轻。药物治疗：硝酸甘油：舌下含化，12分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。长期反复应用可产生耐药性而效力减低。停用10小时以上，可恢复效力；硝酸异山梨酯：舌下含化，25min见效，作用维持23h亚硝酸异戊酯：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml，用时以手巾包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入，作用快而短，约1015秒内开始，数分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同，起降低血压的作用更明显，宜慎用。2.缓解期治疗（1）一般治疗：解除患者思想负担；控制冠心病危险因素；避免各种诱发因素，生活要有规律；保证适当的体力活动，无需卧床休息。（2）药物治疗阿司匹林：小剂量阿司匹林可减少心绞痛患者发生心肌梗死的风险;氯吡格雷：主要用于阿司匹林有禁忌证的患者。降脂治疗：冠心病患者LDLC的目标值应 260mmol/L, 。高危或中度高危者接受降LDLC药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低3040.-受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降，活动耐量增加。剂量必须个体化、从小剂量开始、逐渐增量。老年人用药剂量较中年人小，心脏明显扩大、心功能差者获益更大，但主要观察心功能状况。ACEI/ARB：在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小.硝酸酯类：可使用作用时间较长的硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯或长效硝酸甘油制剂或贴剂，释放缓慢而作用持久，作用维持812小时。钙拮抗剂：降低心脏后负荷、扩张冠状动脉及侧支循环、解除痉挛、增加冠脉流量。地尔硫、维拉（真心痛）急性ST段抬高心肌梗死压病患者。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。)代谢性药物：曲美他嗪可与受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60 mgd，分3次口服。6.冠心病二级预防:ABCDE方案。7健康指导：调情志 保持良好的心态，避免过于激动或喜怒忧思无度；节饮食 饮食宜清淡、低盐，食勿过急过饱，不宜过食肥甘，饮食要多样化，粗细粮搭配，多吃水果及富含纤维食物。改变不良生活习惯 生活起居有规律，戒烟限酒，缓解期要坚持力所能及的活动，做到动中有静，保证充足的睡眠；肥胖者应注意控制食量，减肥。注意劳逸适度，坚持适当的体育锻炼，如太极拳、八段锦、散步、伸展运动、慢跑等有氧运动，以促进心肺功能，使气血调畅，有利康复。但忌过劳，体力活动的强度应根据患者身体情况、年龄、心脏功能状态来确定，以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。保持大便通畅，避免用力引起胸痛发作。生活起居要有规律，注意适寒温，特别是素体阳虚，心肺气虚者，外邪易乘虚而人，应随四时气候变化增减衣被。指导病人遵医嘱服药，定时复诊，随身携带急救药如硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等，以便发作时服用。四. 中西医结合治疗难点 胸痹心痛是临床上的常见病、多发病，亦是威胁人类生命的危证之一。若失治误治，或虽经治疗病情未能控制，随时有危及生命的可能。心为五脏六腑之大主，胸痹心痛在治疗过程中需要分析与其它脏腑的关系，胸痹心痛病位在心，涉及肝、脾、肾等脏腑。但是，我们治疗胸痹病人中医特色尚还不够，急性期的中医治疗是难点，担心中医治疗的疗效，信心不足，还有赖于现代医学的诊疗方案为主。中医特色还未充分发挥出来，有待进一步优化方案。我科目前的重点是从中医整体观及辨证论治出发，发挥中医在治疗该病的中医特色并结合中医传统疗法耳穴-压豆，针灸及推拿等。应用现代技术心电图、24小时动态心电图、运动平板实验、心肌酶学的检查等多项检查，尽快，尽早的做出正确的诊疗方案。 在基层医院，我科在诊疗胸痹心绞痛方面中西结合药物治疗仍然存在一定的困难，主要问题如下： 1、心脏介入手段目前未能准入于临床，急性心肌梗死（真心痛）冠脉再通的治疗有所欠缺。 2、临床诊疗方案中积极采用中西医结合方法，在积极抗血小板聚集、降脂同时，控制血压、血糖等危险因素，加用中医药通心络胶囊、脑心通胶囊积极预防治疗冠脉再梗塞。此外，在诊疗方案中应在患者出院后强化随访及宣传教育，如“健康大讲堂”让患者重视病情，积极预防。但再发住院率、死亡率仍未能达到最佳水平。目前对于冠心病心绞痛评价主要限于症状、症候积分等方面评价，对于中西医长期效果评价欠缺。引用冠心病中西医结合生存质量量表和西雅图心绞痛量表作为冠心病的中西医结合治疗的疗效评价体系，为胸痹心痛的中医疗效提供更为客观依据。5. 疗效评价1疾病疗效评价 重点评价用药后心绞痛缓解时间，并配合心绞痛发作持续时间、心绞痛疼痛程度、心电图改善情况等观察。速效药物的疗效评价可采用2002年中药新药临床研究指导原则的疗效评价标准 以冠心病稳定性劳力性心绞痛症状改善为目标适应症的临床试验一般应重点评价运动负荷试验的运动耐受量及抗心肌缺血效果、心绞痛分级的变化、硝酸酯类药物使用量等。2中医证候疗效评价：中医证候研究的复杂性以及量表学的基本要求，建议选择经过信度、效度验证的中医证候评价量表。（1）显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70。（2）有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30，0。（4）加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少0按照2002年国家中医药管理局中药新药临床研究指导原则制定冠心病疗效判定标准及症状分级量化标准。3生活质量评价它是一个全面反映药物作用的综合指标，西雅图心绞痛调查量表（Seattle Angina Questionnaire ,SAQ）是国内使用较多的冠心病心绞痛特异性功能状态及生活质量自测量表，其内容主要包括躯体活动受限程度、心绞痛稳定程度、心绞痛发作频率、治疗满意程度和疾病主观感受等5方面，能从一定程度反应受试者生活质量状况。胸痹心痛（冠心病-心绞痛）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为冠心病心绞痛，心功能分级NYHA 1级或2 级的患者。一、胸痹心痛（冠心病心绞痛）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为胸痹心痛（ICD编码：BNX020）。 西医诊断：第一诊断为冠心病心绞痛（ICD-10 编码：I20.902）。（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T63-2008）与中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002 年）。（2）西医诊断标准：参照 2007 年中华医学会心血管病学分会发布慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 进行诊断。2证候诊断参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T63-2008）。（胸痹心痛；冠心病心绞痛）临床常见证候：心血瘀阻型痰浊闭阻证阴寒凝滞证气阴两虚证心肾阳虚证。（三）治疗方案的选择 参照中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T63-2008）1诊断明确，第一诊断为胸痹心痛（冠心病-心绞痛）。2患者适合并同意中医治治疗。（四）标准住院日为14 天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合胸痹心痛（TCD 编码：BNX020 ）和冠心病心绞痛（ICD-10 编 码：I20.902）的患者。2病情分级:NYHA分级1、2级。3. 患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可进入本路径。4心脏超声提示心脏收缩功能不全（EF 值50%）的患者或不稳定心绞痛患者不进入本路径。5.中重度肝肾功能不全（Ccr60ml/min;ALT3倍上限或经有明确肝病，肝功持续异常者）；中重度COPD者不纳入路径（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规、血型；尿常规+尿液分析、大便便常规+OB（2）肌钙蛋白、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、尿酸、糖化血红蛋白、血脂、血糖（3）心电图（4）胸部 X 线片（5）腹部B超、心脏超声2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如BNP、感染三项、乙肝两对半、运动平板心电图、24 小时动态心电图、心肌核素扫描或 心脏核磁、冠状动脉 CTA、冠脉造影等。（八）治疗方法：具体见胸痹心痛中医诊疗方案1辨证选择口服中药汤剂、中成药2辨证选择静脉滴注中药注射液。3按压耳穴疗法4护理：起居、饮食、情志方面护理措施。（九）出院标准1病情稳定，胸闷痛等主要症状明显改善或消失。2心电图无动态缺血表现。（十）有无变异及原因分析1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有其它系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延 长、费用增加。3治疗过程中发生了病情变化，NYHA分级3 级者，退出本路径。4因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。胸痹心痛（冠心病-心绞痛）中医临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）；中医诊断胸痹心痛患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天时间住院第1天住院第2天（术前准备）主要诊疗工作采集中医四诊信息，进行中医证候诊断询问病史与体格检查 描记“18导联”心电图 进行“常规治疗”（ 参见中医诊疗方案） 完成首次病程记录和病历书写中医辨证：心血瘀阻痰浊痹阻阴寒凝滞气阴两虚心肾阳虚型再次采集中医四诊信息再次评价中医证候判断完善内科基础治疗完成病历书写和病程记录上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案中医辨证：心血瘀阻痰浊痹阻阴寒凝滞气阴两虚心肾阳虚型重点医嘱长期医嘱： 冠心病护理常规 一/二级护理 低盐低脂饮食 必要时持续心电监测 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） 硝酸酯类药物 阿司匹林/氯吡格雷联合应用 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂：可与受体阻滞剂联合应用 ACEI/ARB 调节心肌代谢辨证运用口服中成药（参考诊疗方案）辨证运用静脉中成药（参考诊疗方案）临时医嘱： 血常规+血型、尿常规、大便常规 血清心肌损伤标记物、凝血指标、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、尿酸、感染性疾病筛查；心电图、胸片 必要时检查：BNP、D-二聚体、血气分析中药医嘱： 辨证服中药汤剂长期医嘱： 冠心病护理常规 一或二级护理 低盐低脂饮食 必要时持续心电监测 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） 硝酸酯类药物 阿司匹林/氯吡格雷联